肝臓と胆嚢の診断

肝臓および胆道疾患の中で、慢性びまん性肝病変（慢性肝炎、肝硬変、胆嚢炎（結石性および非結石性）、胆管炎）は、臨床的に最も重要な疾患です。さらに、鑑別診断を含め、局所性肝病変（膿瘍、エキノコックス症、特に原発性肝腫瘍や他の部位の腫瘍の転移）の可能性も念頭に置く必要があります。

現在、遺伝的に決定される疾患も数多く知られており、進行性の肝障害が進行して肝硬変を引き起こします。銅代謝障害によって引き起こされる肝脳ジストロフィー（ウィルソン・コノバロフ病）、遺伝性ヘモクロマトーシス（肝臓への鉄の蓄積は二次的なものであり、一部の貧血やアルコール性疾患を伴うこともあります）、α1-アンチトリプシンの欠乏による肝障害などです。

上記の疾患を適時に検出することは、現在、特に疾患の病因または発症における個々の関連性を解明できる場合、実用上非常に重要となります。たとえば、疾患の原因に対する実際の影響としては、慢性ウイルス性肝炎に対する抗ウイルス薬の使用、ウィルソン・コノバロフ病における体内の銅を除去する薬の使用、肝炎の発症を引き起こした薬の使用の中止、そしてもちろん、重度の肝障害につながるアルコールの使用の中止などが挙げられます。

尋問

肝臓や胆道の病気の患者を診察する際には、常に「病因に対する警戒」を怠らないことが必要であり、これは当然ながら、患者を問診する際にすでに示されている必要があります。

疫学的既往歴は非常に重要です。例えば、輸血およびその成分輸血、献血、同性愛者、薬物中毒者、医療従事者（例えば、慢性血液透析部門や輸血ステーションの職員）、外科的処置（歯科治療を含む）、輸血、各種輸液投与などにおいて、B型、C型、D型、E型、F型、G型、GV型肝炎ウイルスに感染する可能性があると考えられます。疫学的観点からは、患者がオピストルキス症、レプトスピラ症、黄熱病の流行地に滞在していた可能性も考慮する必要があります。薬物の影響を特定することは非常に重要です。フラドニン、テトラサイクリン、一部の降圧薬（ドペジット）、抗結核薬（イソニアジド、エタンブトール）の長期使用は慢性肝炎を引き起こす可能性があります。一部の向精神薬は胆汁うっ滞を引き起こし、エストロゲン（経口避妊薬に含まれるものを含む）はバッド・キアリ症候群や胆石形成を引き起こし、胆汁うっ滞に起因する妊娠後期の妊婦の黄疸も引き起こします。アルコールは、慢性進行性肝疾患の大きなグループの原因として、改めて特に言及する必要があります。

進行性肝疾患の多くは、進行した肝硬変の段階で既に発見され、一般的な肝症状を呈することが多く、特定の遺伝学的特徴を有するため、家族歴の調査から重要な情報が得られます。したがって、ウィルソン・コノバロフ病、ヘモクロマトーシス、および肝硬変につながるα1アンチトリプシン欠乏症の遺伝学的性質を特定することが重要であり、特に家族性良性高ビリルビン血症は鑑別診断の対象となります。

苦情

肝疾患の患者は、重篤な障害に至るまで症状を訴えないことがほとんどですが、徹底的な問診を行うことで、早期段階で症状の一部を発見することができます。一般的な症状としては、食欲不振、不快で通常は苦味のある口内炎に加え、げっぷ、吐き気、嘔吐などが挙げられます。これらは脂っこいものや揚げ物を食べるとよく起こります。また、便通の不安定さ（便秘と下痢が交互に起こる）、腹部膨満感なども挙げられます。嘔吐物に血が混じっている場合があり、これは通常、食道静脈瘤からの出血、または門脈系における血液の停滞を伴う肝疾患による門脈圧亢進症の兆候としてびらん性胃炎の存在を示しています。便中の血（上部痔核）やタール便も同様の原因で発症します。

びらん性食道炎やアルコール性胃炎によって出血が起こることがあります。

痛みは、肝臓を覆う腹膜の炎症、または胆嚢と胆管の平滑筋の痙攣性収縮に関係している可能性があり、患者は右季肋部の重さや圧迫感に悩まされることも少なくありません。

右季肋部の痛みは、肝周囲炎（例えば、腫瘍、肝膿瘍などによる）や胆嚢周囲炎に伴って生じます。これらの痛みは通常、激しいもので、上方（右肩付近）に放散し、右季肋部を触診すると増強します。肝腫大による肝被膜の伸張も同様の痛みを引き起こし、うっ血性肝疾患（うっ血性心不全）で最もよく見られます。

肝臓および胆道疾患の患者の痛みは、胆道ジスキネジアに伴う場合や、胆道（肝）疝痛において胆嚢および胆管の平滑筋の痙攣性収縮によって引き起こされる場合があります。胆道疝痛は通常、胆管に沿った結石の移動によって引き起こされます。これらの痛みは通常突然現れ、すぐに耐え難いものとなり、しばしば上方に放散し、吐き気や嘔吐を伴いますが、（嘔吐の他の原因とは異なり）痛みが和らぎません。患者は右季肋部にうずくような痛みや鈍痛を感じることもあり、この痛みは胆嚢点（右肋骨弓と右腹直筋の外縁との間の角度）と右の首の脚の間の点を触診すると増強します。胸鎖乳突筋 - いわゆる横隔膜神経のポイント（横隔膜症状）。

肝疾患では慢性膵炎を伴うことが多く、胃潰瘍や十二指腸潰瘍も腹痛の原因となることがあります。

皮膚のかゆみは、黄疸を伴う肝疾患の典型的な症状です。極度の皮膚のかゆみ（激しい痛み、夜間に悪化、睡眠不足、皮膚の掻痒、しばしば感染症）は、肝内外の胆管閉塞（胆汁うっ滞症候群）がある場合に観察されます。

多くの症状は中毒に関連している可能性があります。中毒は肝臓の基本的な機能の障害の結果として発生し、通常は中枢神経系の障害（疲労、頭痛、易刺激性）として現れます。中毒が進行するにつれてこれらの症状は悪化し、睡眠障害（睡眠逆転、夜間不眠と日中の眠気）が加わり、最終的には意識喪失（肝性昏睡）に至ります。肝疾患の患者は、勃起力や性欲の低下、月経不順を訴えることがあります。

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