肝性昏睡。

肝性昏睡は、肝性脳症（HE）において診断される最も重篤な病態です。HEとは、肝細胞機能不全または門脈系シャントによって発症する神経精神疾患全般を指すと理解されています。

肝性昏睡はどのように発症するのでしょうか?

脳症および肝性昏睡の病因には、主に2つのメカニズムが存在します。一つは内因性神経毒の影響、もう一つはアミノ酸の不均衡であり、これらは浮腫の発生やアストログリアの機能障害につながります。神経毒の中でも特に重要なのがアンモニアで、肝臓における尿素とグルタミンの合成低下や門脈系シャントの際に生成されます。非イオン化アンモニアは血液脳関門（BBB）を通過して脳内に侵入し、ATP合成を阻害し、芳香族アミノ酸の輸送を促進します。これらの変化は、シナプス後5-HT1セロトニン受容体への親和性の増加につながります。

アミノ酸の不均衡は、血中芳香族アミノ酸（フェニルアラニン、チロシン）の増加と、分岐鎖アミノ酸（バリン、ロイシン、イソロイシン）の減少を特徴とします。芳香族アミノ酸が脳内に侵入すると、ノルエピネフリンやドーパミンと構造的に類似した偽伝達物質（β-フェニルエタノールアミンやオクトパミン）が形成されます。

肝性昏睡の症状

肝性昏睡の臨床症状は、意識の欠如、音信号や痛みの刺激に対する反応、光に対する瞳孔反応の欠如です。

肝性昏睡の治療

非薬物治療

肝不全患者には、アンモニア生成を抑え、十分なエネルギー（130～150 kcal/(kg x 日)）を確保するため、タンパク質摂取量を1日あたり0.6 g/kgに制限した食事療法が推奨されます。医学的推奨事項を遵守することで、異化プロセスの強度が低下し、結果として高アンモニア血症の重症度が軽減されます。

経腸栄養の禁忌がない場合（胃腸出血およびグレード IV の食道静脈瘤がない場合）、混合物のチューブ投与が使用されます（Hepatic Aid、Stresstein、Travasorb Hepatic など）。

経腸栄養には、分岐鎖アミノ酸（アミノステリル-H-ヘパ、アミノプラズマ-ヘパ、ヘパゾール A など）を含む溶液を含める必要があります。

肝性昏睡の薬物治療

肝性昏睡の治療の基本は、身体の重要な機能を維持し、アンモニアの形成を減らし、その中和と結合を改善する薬を服用することを目的とした一般的な一連の治療措置を実施することです。

ラクツロースは、結腸におけるアンモニアの生成を抑えるのに最もよく知られ、広く使用されている薬剤です（使用方法については、肝性脳症の治療を参照してください）。経口投与が不可能な場合は、ラクツロース浣腸を1日1～2回処方します（浣腸と経口投与の用量は同じです）。ラクツロースシロップ1に対して水3の割合で混ぜます。

結腸内でのアンモニアなどの毒素の形成を減らすために、標準治療用量の広域スペクトル抗菌薬が処方されます。

オルニチンアスパラギン酸（OA）（ヘパメルツ）とオルニチン-α-ケトグルタル酸（オルニチン-α-KG）は、肝臓におけるアンモニアの解毒を促進します。ヘパメルツは、筋肉内注射で1日2～6g、ジェット気流で静脈内注射で1日2～10g、点滴で静脈内注射で1日10～50gを投与します（薬剤は500mlの輸液に予め希釈され、最大注入速度は5g/時です）。

安息香酸ナトリウムは、血中のアンモニアと結合して馬尿酸を形成し、静脈周囲肝細胞におけるグルタミン酸から安息香酸への交換を活性化します。経口投与では1日250mg/kgを投与し、成人では1日2～5gを3～6回に分けて投与します。アンモニアと結合する作用を持つフェニル酢酸ナトリウムは、しばしば1日250mg/kgを3～6回に分けて投与されます。最大投与量は100mLです。

フルマゼニルは中枢神経系の抑制過程を抑制します。肝性昏睡の場合、本剤は0.2～0.3mgをジェット気流で静脈内投与し、その後5mg/時で点滴投与し、その後50mg/日の経口投与に移行します。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]