壮観と昏睡
最後に見直したもの： 26.11.2021
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脳の半球または上行性の活性化する網状系の両方の機能不全のために、Soporおよび昏睡 - 意識障害。Soporは反応性の状態であり、そこから患者は激しい再刺激によって短時間しか離脱することができません。昏睡は、そこから刺激によって患者を取り除くことができない反応性の状態です。原因は局所的な有機性および機能性脳（しばしば代謝性）である可能性があります。診断は臨床データに基づいています。原因を究明するためには、臨床検査と神経画像検査が必要です。治療は状態の緊急安定化および原因に対する標的効果です。長期の昏睡または昏睡の場合、支持療法にはすべての関節の可動域での受動的な動き、経腸栄養、および褥瘡の予防が含まれます。予測は原因によって異なります。
覚醒状態には、大脳半球の本格的な働きと上行性活性化網状系（VARS）のメカニズム、つまり橋の上部、中脳、間質性脳の後方分裂の幅広いネットワークのネットワークが必要です。
何が原因で誰が貧弱になりますか。
中枢神経系の働きにおける様々な器質的および機能的な障害は、昏睡または昏睡を引き起こします。意識低下は、VARSまたは脳の両方の半球の機能不全によって起こります。1つの脳半球の敗北は重度の神経学的障害の発症をもたらしますが、昏睡を引き起こさない。病変の悪化に伴い、昏睡は昏睡に変わり、昏睡は脳死を引き起こします。他の形態の意識障害の中には、せん妄（しばしば抑制よりもむしろ興奮を特徴とする）、失神およびけいれん発作がある。最後の2つのケースでは、意識の喪失は短命です。
器質性病変は、VARSの直接的な機械的破壊によるか、または質量効果（圧迫、置換）および/または浮腫を介した間接的なものによって、蒼白または昏睡の発症を引き起こす。反対側の半球が危険にさらされていないか、または膨張していても、半球の一方的な大規模な病巣（例えば、左中大脳動脈の盆地における脳梗塞）は意識を妨げません。病変の体積に応じた体幹上部の心臓発作は、さまざまな程度の昏睡または昏睡をもたらします。
SoporとComaの一般的な原因
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理由 |
例 |
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構造違反 |
動脈瘤破裂とくも膜下出血 脳膿瘍脳腫瘍 外傷性脳損傷（あざ、涙、脳物質のつぶれ、硬膜外血腫または硬膜下血腫） 症水頭症（急性） 脳幹上部の梗塞または出血 |
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びまん性擾乱 |
中枢神経系病変を伴う血管炎 製剤および毒素（例、バルビツレート、一酸化炭素、エチルアルコール、メチルアルコール、オピオイド） 低体温 感染症（髄膜炎、脳炎、敗血症） 代謝障害（例、糖尿病性ケトアシドーシス、肝性昏睡、低血糖、低ナトリウム血症、低酸素、尿毒症） |
低酸素症および脳虚血は、しばしば昏睡および昏睡の病因に含まれる。精神障害（例えば、無言症）は意識障害を模倣することができますが、それらは通常、身体的および神経学的検査の間、真の昏迷または昏睡と区別されます。
シンドロームくさび 乳児期以降、頭蓋骨は硬くなり、頭蓋内腫瘤や脳浮腫は頭蓋内圧の上昇を招き、頭蓋骨や硬膜の骨の自然な開口部から脳組織が突出することがあります。
経テント挿入（傍海馬回旋フックを含む）では、側頭葉は小脳テント（側頭葉が通常置かれるテントのような構造）の端を越えて膨らむ。フック - 突出した葉の内側の端 - は、間脳と体幹の上部を圧迫し、虚血とVARSの一部である組織の梗塞を引き起こします。両方の側頭葉の挿入（中心挿入）は、通常、両側性の体積腫瘤またはびまん性浮腫に関連しており、中脳と体幹の対称的な圧迫を引き起こします。
小脳扁桃腺の関与は、地下または上部の（あまり一般的ではない）容積形成に関連しています。小脳の扁桃腺は、大きな後頭孔に挿入されると、脳幹を圧迫して脳脊髄液の流れを遮断し、急性水頭症を引き起こします。Vklineniyaとパレードの下で、そして大きな後頭孔で患者の命を脅かします。
側方脱臼では、帯状回が脳の大きな鎌状血管の下に入ります。
昏睡および昏迷の診断
診断と安定化は同時に行われるべきです。まず第一に、気道の開通性を確保し、呼吸と血液循環の機能を正常化することが必要です。まれな呼吸運動または低炭酸Oで2（基準パルスオキシメトリーまたは動脈血ガス分析に従って）挿管を示しています。低血圧の矯正が必要です。末梢血中のグルコース含有量を測定する。低グルコースレベルでは、１００ｍｇのチアミンを筋肉内注射し（ウェルニッケ脳症の発症を防ぐため）、５０ｍｌの５０％グルコースを注射する。アヘン剤の過剰摂取が疑われる場合は、2 mgのナロキソンを静脈内投与します。X線撮影による骨折の除外に対する傷害の徴候により、首は硬い整形外科のつばで安定しています。
側頭葉の内側部分は小脳唇を通して挿入されます。通常の理由は同側サラウンド教育です。第３の対の同側神経（瞳孔の片側拡大および固定、眼筋の麻痺）、後大脳動脈（同名半盲）および脳の反対側の茎（同側片側不全麻痺）は主に圧迫されている。それから、中脳と体幹の圧迫の写真が現れ、それは意識障害、病理学的呼吸、中心位置での瞳孔固定、眼球反射および眼球 - 前庭反射の喪失（頭が回転してもカロリーテスト）では左右されません。クッシングの反射が現れる（動脈性高血圧、特に収縮期および徐脈）。両方の側頭葉の変位（中央切開）は、通常、両側性の体積形成に関連しており、すでに説明した症状を伴う中脳および体幹の対称的な圧迫をもたらす。
小脳の扁桃腺の関与は、超または上部の（あまり一般的ではない）かさばった構造の結果です。大後頭孔に入ると、小脳の扁桃腺が脳幹を圧迫し、急性水頭症の発症と共にCSF流を遮断する。症状は次のとおりです。嗜眠、眠気、頭痛、嘔吐、髄膜症、不快な眼球運動、突然の呼吸停止および心機能。
既往歴 医療用識別ブレスレット、ハンドバッグまたは財布の中身には、有用な情報（文書、薬など）が含まれている場合があります。親戚、SMP職員、警察は、事件の状況（例えば、痙攣、頭痛、嘔吐、頭の外傷、薬や薬物）についてインタビューを受け、患者が見つかった状況を見つけ出すべきです。食品包装、アルコール、麻薬、麻薬、有毒物質は化学分析のために、そして可能な限り物質的証拠として検査され、保管されるべきです。近親者は、最近の患者の感染症、精神障害、および病歴について面接を受ける必要があります。医療記録を見ることをお勧めします。
客観的な検討 健康診断は集中的かつ効果的であるべきです。外傷性脳損傷の兆候の中には、眼窩周囲血腫（「アライグマの目」、「メガネの症状」と同義）、耳の後ろのあざ（Battlel sign）、血鼓室、上顎可動性、鼻および/または耳鼻咽喉科があります。頭の柔らかい組織の傷や小さな入り口の弾丸の穴はしばしば微妙です。視神経乳頭、出血および滲出液の浮腫について眼底を検査する必要がある。首が受動的に屈曲している場合（怪我がないことが証明されている場合）、硬さが判断されることがあり、くも膜下出血または髄膜炎を示しています。骨折が除外されるまでは（既往歴、身体検査、およびX線検査によると）、頸椎を固定する必要があります。
体温上昇または点状発疹がCNS感染の存在を示唆している。微量の注射は薬物（例えばオピオイドまたはインスリン）の過剰摂取の問題を提起します。噛み付いた舌はけいれん的なフィット感を示します。特有の臭いがアルコール中毒を示している可能性があります。
神経学的検査 神経学的検査は、脳幹が損傷しているかどうか、そして病変がCNSのどこにあるのかを決定します。意識状態、瞳孔、眼球運動、呼吸および運動活動は、CNS機能障害のレベルを判断するのに役立ちます。
最初に口頭での命令で、次にわずかな刺激で、そして最後に痛みを伴う刺激（例えば、眉、爪床または胸骨を押す）で患者を起こす試みがなされている。グラスゴー昏睡尺度では、刺激に対する反応は点数で評価されます。痛みを伴う刺激に反応して目を開いたり、顔をしかめたり、意図的に四肢を引き抜いたりすると、比較的軽度の意識障害を示します。疼痛刺激に反応した非対称の自発運動活性は、大脳半球の病巣病変を示す。
不快感が昏睡状態に陥ったとき、痛みの刺激はステレオタイプの反射姿勢の形成のみを引き起こします。角質除去姿勢（腕の屈曲と内転、脚の伸縮）は、脳幹を維持しながら、皮質脊髄路を含む脳半球への損傷を示します。大腿骨の硬直（首、背中、曲がっていない四肢、顎を握り締めた）は、脳幹の上部の敗北を意味します。何の動きもない緩慢な麻痺は、神経軸全体に沿った重度の病変の出現であり、これは運動性障害の最悪の変種です。アステリシス（ひらひら振戦）および多病巣性ミオクローヌスは、尿毒症、肝不全、低酸素症および薬物中毒などの代謝障害を伴う。無言症の場合、運動反応はありませんが、筋緊張と反射は維持されます。
側頭葉変位の最初の場所への一時的な挿入時に、第三の組の同側神経を圧迫する（瞳孔の一方的な拡張および固定、眼筋の麻痺）。後大脳動脈（同名半盲）と脳の反対側の脚（同側片側不全麻痺）。次に、意識障害、呼吸異常、中心位置での瞳孔固定、眼球反射および眼球前庭反射の喪失（頭を回転させてもカロリーテストを行っても眼球は動かない）、両側麻痺の発症を示す中脳および体幹の圧迫の写真を描きます。クッシング反射（動脈性高血圧、特に収縮期、徐脈）。中脳の圧迫の症状も中枢移植で現れます。
小脳扁桃が挿入されると、症状には、嗜眠、頭痛、嘔吐、髄膜炎、目の動きが共役な動き、突然の呼吸停止、および心臓活動が含まれます。
眼科検査は脳幹の働きに関する情報を提供します。この研究には、瞳孔反射、眼球運動の分析、検眼鏡検査（視神経および出血の椎間板の浮腫に対する）、他の神経眼科的徴候の評価が含まれます。瞳孔の不動は、器質性病変の初期の徴候であり、そして代謝性昏睡では、瞳孔反射は長期間無傷のままである。
目の動きがない場合は、「人形の目」の手法で眼球反射を確認します。患者の頭を左右に受動的に回転させている間の目の動きを観察します。通常、目の動きを意識している人は頭の動きに従います。怪我の場合、このテクニックは頸椎の骨折が排除されるまで実行することができません。意識が落ち込んで脳幹が損傷していなければ、頭を向けると視線は天井に固定されているように見えます。脳幹の敗北に伴い、目は頭の中で固定されているかのように頭と共に移動します。
眼球反射がない場合、眼球前庭反射が調査される（冷熱カロリー試験）。鼓膜の完全性を確認した後、注射器および柔らかいカテーテルを使用して、１０〜４０ｍｌの量の氷水で外耳道を通して３０秒間洗浄する。意識的な患者（例えば心因性昏睡）に反応して、眼球は水が注入される側に偏向され、眼振は反対方向に拍動します。昏睡状態では、体幹の機能を維持しながら、両眼も刺激の側に向かって曲がりますが、眼振はありません。体幹の有機性病変または深部代謝性昏睡では、反応がないか、またはそれは不親切です。
呼吸の性質 半球または間脳の両方の機能不全は、周期的な周期的呼吸（Cheyne-StokesまたはBio）によって現れる。中脳または橋の上部の機能不全は、1分に40を超える呼吸数を伴う中枢神経性過換気を伴う。橋や延髄の損傷は、通常、長い深呼吸（無呼吸）を引き起こし、しばしば無呼吸に変わります。
リサーチ。パルスオキシメトリ、ブドウ糖のための末梢血の分析および心臓活動のモニタリングから始めます。彼らは白血球製剤と血小板、生化学用サンプル、電解質、凝固、尿素窒素の定義を用いて臨床血液検査を受けます。動脈血のガス組成を調べ、診断が不明な場合は、カルボキシヘモグロビン、スルフヘモグロビン、メトヘモグロビンのレベルを調べます。
血液や尿の塗抹標本はグラムで染色し、作物を摂取し、標準的な毒物学的スクリーニングを実施し、アルコール濃度を測定します。多くの場合、同時に複数の薬物が服用されるため、薬物中毒が疑われる場合は、通常複数の薬物が一度に決定されます（サリチル酸塩、パラセタモール、三環系抗うつ薬など）。12誘導で心電図を削除する必要があります。
原因が明らかでない場合は、対比なしの脳の緊急CTスキャンは、体積形成、出血、浮腫、および水頭症を除外することが示されます。疑問が残る場合は、対照的に追加してください。その後、CTスキャンまたはMRIで、等感覚相の硬膜下血腫、多発性転移、矢状静脈洞の血栓症、および従来のCTスキャンでは検出できないその他の原因が明らかになります。胸部のX線写真も表示されます。
感染症が疑われる場合は、腰椎穿刺を行ってCSFの圧力を評価します。CSFでは、細胞型とその量、タンパク質、グルコースが播種され、グラム染色され、特別な適応症が行われます（例えば、クリプトコッカス抗原、梅毒のVDRL、単純ヘルペスウイルスを検出するためのPCR）。腰椎穿刺を行う前の無意識の患者では、CTは広範囲の頭蓋内形成または閉塞性水頭症を除外することを要求される。そのような場合、腰椎穿刺中の脳脊髄液圧の急激な低下は致命的事故の危険を伴う。
診断が不明確な場合、EEGが役立ちます。まれに、鋭い波またはピーク複合体 - ゆっくりした波が、患者が鼻づまりにあることを示していますが、外的けいれんがない。しかし、ほとんどの場合、代謝性脳症で一般的な非特異的な遅い低振幅の波がEEGの昏睡状態で見られます。
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何を調べる必要がありますか？
どのように調べる？
昏睡および昏迷の予後と治療
昏睡または昏睡の予後は、意識低下の原因、期間および程度によって異なります。損傷後のグラスゴー昏睡尺度で3〜5のスコアは、特に瞳孔が固定されているか、または前庭反射がない場合に、致命的な脳損傷を示します。心停止の3日後に、生徒の反応、痛みを伴う刺激に対する運動反応が現れなかった場合、患者は事実上神経学的に好ましい予後の見込みがない。昏睡状態がバルビツレートの過剰摂取または可逆的代謝障害と関連している場合、すべての茎反射が消失し、運動反応がない場合でも、完全な回復の可能性は維持されます。
診断プロセスと並行して、緊急モードでは、状態を安定させて生命機能を維持することが必要です。昏迷や昏睡のほとんどの場合、集中治療室での入院は、機械的換気を確実にし、神経学的状態を監視するために必要です。具体的な治療法は症状の原因によって異なります。
貫通部は、RS0提供静脈25〜100グラムのマンニトール、気管内挿管および機械的換気示す場合に2 25〜30 mmHgの動脈血液を 腫瘍が脳腫瘍に関連している場合は、グルココルチコイド注射が必要です（例えば、16 mgのデキサメタゾンを静脈内に、その後4 mgを6時間ごとに経口または静脈内に投与します）。集団での外科的減圧術はできるだけ早く行われるべきです。
昏睡状態や昏睡状態の患者には、慎重で長期的な治療が必要です。覚せい剤やアヘン剤の使用は避けるべきです。栄養補給は、可能性のある誤嚥に対して行動を起こすことから始まります（例えば、ヘッドボードを上げる）。必要ならば、肛門吻合部を課す。褥瘡の予防のためには、病気の最初から皮膚に高い圧力がかかる場所では、皮膚の完全性に注意を払うべきです。結膜の乾燥防止のために局所製剤を使用した。手足の拘縮を防ぐために、関節の能力の範囲内で受動的な動きをしてください。