慢性膵炎

慢性膵炎は、膵臓の持続的な炎症であり、線維化や膵管狭窄を伴う永続的な構造的損傷を引き起こし、外分泌機能と内分泌機能の低下を伴います。慢性膵炎は、慢性的なアルコール乱用によって引き起こされる場合もありますが、特発性の場合もあります。

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慢性膵炎の初期症状は、反復性疼痛発作です。その後、一部の患者では耐糖能障害や吸収不良を呈します。診断は通常、ERCP、超音波エコー検査、膵臓分泌機能検査などの機器検査によって確定されます。慢性膵炎の治療は対症療法であり、適切な食事療法、鎮痛剤、酵素療法などが行われます。場合によっては、外科的治療が必要となることもあります。

ICD-10コード

• K86.0 アルコール性慢性膵炎
• K86.1 その他の慢性膵炎

慢性膵炎の原因は何ですか?

米国では、症例の70～80%はアルコール依存症によるもので、15～25%は特発性です。慢性膵炎のまれな原因としては、遺伝性膵炎、副甲状腺機能亢進症、狭窄、結石、または癌による総膵管閉塞などがあります。インド、インドネシア、ナイジェリアでは、特発性石灰沈着性膵炎（熱帯性膵炎）が小児および若年成人に発生します。

急性膵炎と同様に、発症のメカニズムはタンパク質栓子による膵管閉塞に関連している可能性があります。タンパク質栓子は、糖タンパク質2の過剰分泌、またはカルシウムの沈殿を阻害する膵液タンパク質であるリソスタチンの欠乏によって引き起こされる可能性があります。閉塞が慢性化すると、持続的な炎症により線維化、拡張、そして断片的な膵管狭窄が生じ、その後石灰化が起こります。神経鞘肥大と神経周囲炎症が発生し、慢性疼痛の一因となる可能性があります。数年後には、進行性の線維化により外分泌機能と内分泌機能が喪失します。発症後10～15年以内に、患者の20～30%に糖尿病が発症します。

慢性膵炎の症状

ほとんどの患者は断続的な腹痛を経験します。約10～15%の患者では、左側腹部の痛みは見られず、吸収不良が起こります。痛みは激しく、上腹部に限局し、数時間から数日間続くことがあります。膵臓の消化酵素を分泌する腺房細胞の進行性破壊により、痛みのエピソードは通常6～10年後に自然に消失します。リパーゼとプロテアーゼの分泌が正常値の10%未満に低下すると、脂肪便、さらには脂肪滴と脂肪便を伴う脂肪便を呈する脂肪便が発生します。この時期には、耐糖能障害の兆候が現れることがあります。

慢性膵炎の診断

膵機能が著しく低下しているため、アミラーゼ値とリパーゼ値は正常であることが多いため、診断が困難な場合があります。典型的なアルコール乱用歴と急性膵炎の再発性エピソードを有する患者では、腹部単純X線検査で膵臓石灰化を検出すれば診断に十分な場合があります。しかし、このような石灰化は通常、病気の進行期に発生し、これらの特徴が認められるのは症例の約30%に過ぎません。典型的な病歴のない患者では、疼痛の原因として膵臓の悪性腫瘍を除外する必要があります。腹部CT検査が推奨されます。CT検査では石灰化やその他の腺性変化（例：仮性嚢胞または拡張した管）が認められる場合がありますが、これらの特徴は病気の初期段階では認められない場合があります。

CTスキャンで異常が認められた患者の初期精査には、ERCP、内視鏡的超音波検査、膵分泌機能検査が含まれます。これらの検査は非常に感度が高いものの、ERCPは約5%の患者に急性膵炎を引き起こす可能性があります。MRCPは代替検査として適切である可能性があります。

病気の進行後期には、膵外分泌機能パラメータが異常を呈する。72時間便脂肪検査で脂肪便を診断できるが、特異的な検査ではない。セクレチン検査では十二指腸チューブから膵分泌物を採取して分析するが、実施施設は限られている。血清トリプシノーゲン、キモトリプシン、および便中エラスターゼの値は低下する可能性がある。ベンチロミド検査およびパンクレオラウリル検査では、薬剤を経口投与し、尿中に膵酵素による分解産物を検出する。しかし、これらの外分泌検査はいずれも、病気の早期診断においてERCPや超音波内視鏡検査よりも感度が低い。

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慢性膵炎の治療

再発時には、急性膵炎と同様の治療が必要であり、絶食、静脈内輸液、鎮痛剤などの投与が必要です。再栄養後、患者はアルコールを控え、低脂肪食品（1日25g未満）のみを摂取する必要があります（膵酵素分泌を抑制するため）。H2_{ブロッカー}またはプロトンポンプ阻害薬は、酸刺激によるセクレチン分泌を抑制し、膵液分泌を抑制します。しかし、これらの治療法では疼痛緩和が得られないことが多く、依存のリスクを伴うオピオイドの増量が必要になります。慢性膵痛の治療は、しばしば満足のいく結果が得られません。

膵酵素の経口投与は、コレシストキニンの放出を阻害し、膵酵素の分泌を減少させることで、慢性疼痛を軽減する可能性があります。このアプローチは、アルコール性膵炎よりも軽度の特発性膵炎で効果を発揮する可能性が高いです。酵素は脂肪便の治療にも用いられます。様々な製剤が有効であり、少なくとも30,000単位のリパーゼを含む用量を使用する必要があります。耐酸性錠剤を使用し、食事と一緒に服用してください。酵素の酸による破壊を防ぐため、H2ブロッカーまたはプロトンポンプ阻害薬を投与する必要があります。

有益な臨床効果としては、体重増加、排便回数の減少、脂肪便の消失または軽減、全身状態の改善などが挙げられます。酵素療法による治療効果は、便中の脂肪量の減少を示す研究によって実証されています。慢性膵炎の治療にもかかわらず重度の脂肪便が持続する場合は、中鎖脂肪酸トリグリセリド（膵酵素を介さずに吸収される）を脂肪源として利用することで、他の食事性脂肪の摂取量を比例的に減らすことができます。治療に加えて、炎症を抑えるのに役立つビタミンEを含む脂溶性ビタミン（A、D、K）を処方する必要があります。

慢性膵炎の外科的治療は、疼痛管理に有効な場合がある。慢性疼痛の原因となる膵仮性嚢胞は、隣接臓器（例、胃）または分離した空腸ループ（ルーワイ嚢胞空腸吻合術）にドレナージする場合がある。主膵管が5～8 mm以上拡張している場合は、側方膵空腸吻合術（Puestow手術）が約70～80%の患者に有効である。膵管が拡張していない場合は、部分切除が有効であり、遠位膵切除術（膵尾部の重大な浸潤の場合）またはホイップル手術（膵頭部の浸潤の場合）も用いられる。外科的介入は、禁酒しており、膵切除に伴う可能性のある二次性糖尿病をコントロールできる患者にのみ行うべきである。

一部の仮性嚢胞は内視鏡的にドレナージ可能です。内視鏡的超音波検査下では、アルコールとブピバカインを用いて太陽神経叢の神経支配を遮断し、鎮痛効果を得ることができます。乳頭または遠位膵管の重度の狭窄がある場合は、括約筋切開術、ステント留置術、または拡張術を伴うERCPが効果的です。

経口血糖降下薬は、慢性膵炎に起因する糖尿病の治療にはほとんど効果がありません。インスリンは、α細胞からのグルカゴン分泌の不足と、その分泌がインスリン誘発性低血糖に効果を及ぼさないことにより、低血糖が長期間持続する可能性があるため、慎重に使用する必要があります。

慢性膵炎の患者は膵臓がんのリスクが高くなります。慢性膵炎の症状、特に膵管狭窄を伴う症状が悪化した場合は、悪性腫瘍の評価が必要です。これには、狭窄部擦過検体の細胞診や血清マーカー（例：CA 19-9癌胎児性抗原）の測定などが含まれます。