吐き気と嘔吐

吐き気は、嘔吐したいという不快な衝動であり、髄質嘔吐中枢の求心性栄養衝動（副交感神経緊張の亢進を含む）です。嘔吐は、胃底部の下降と食道括約筋の弛緩の際に腹壁筋が意図せず収縮し、胃内容物が強制的に排出される現象です。嘔吐は、逆流、吐き気を伴わない胃内容物のげっぷ、または腹筋の強制収縮とは区別する必要があります。

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吐き気と嘔吐の原因と病態生理

吐き気と嘔吐は、嘔吐中枢の刺激に反応して起こり、消化管（例、胃閉塞または腸閉塞、急性胃腸炎、消化性潰瘍、胃うっ滞、胆嚢炎、総胆管結石症、内臓穿孔または他の病因による急性腹症、毒性物質の摂取）に起因する；一部の原因は、体の他の部位（例、妊娠、全身感染、放射線被曝、薬物毒性、糖尿病性ケトアシドーシス、癌）または中枢神経系（例、頭蓋内圧亢進、前庭刺激、疼痛、髄膜炎、頭部損傷、脳腫瘍）に限局される。

心因性嘔吐は、自発的に起こる場合もあれば、ストレスや異常な状況下で意図せず発症する場合もあります。嘔吐を引き起こす心理的要因は、個別に特定される場合もあります（例：食べ物の嫌悪感）。嘔吐は、拒絶反応の表現である場合もあります。例えば、子供が強情への反応として嘔吐する場合、あるいは転換性障害の症状である場合もあります。

周期性嘔吐症候群は、未解明の疾患であり、激しい断続的な嘔吐、あるいは吐き気のみが出現する症状を特徴とします。嘔吐の間隔は不規則で、その間の健康状態は比較的良好です。小児期（5歳以上）に多く見られ、成人期まで持続する傾向があります。原因は片頭痛に関連している可能性があり、片頭痛の変異型である可能性があります。

急性で重度の嘔吐は、全身の脱水症状や電解質バランスの乱れにつながる可能性があります。慢性的な嘔吐は、栄養失調、体重減少、代謝障害につながる可能性があります。

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吐き気と嘔吐の評価

病歴と身体検査

下痢と発熱は感染性胃腸炎を示唆します。未消化の食物を嘔吐する場合は、アカラシアまたはツェンカー憩室を示唆します。摂取後数時間経過後に部分的に消化された食物を嘔吐する場合は、幽門十二指腸狭窄または胃うっ滞を示唆します。頭痛、精神状態の変化、または乳頭浮腫は中枢神経系の病変を示唆します。耳鳴りまたはめまいは迷路性疾患を示唆します。便の停滞と腹部膨満は腸閉塞を示唆します。

食べ物のことを考えた時に起こる嘔吐、または一時的に食べ物と関連がない嘔吐は心因性の原因があり、機能性悪心嘔吐の既往歴または家族歴があることを示唆します。患者は嘔吐とストレスの多い状況との関連性について考えていない場合や、嘔吐時に苦痛を感じていることを報告していない場合もあるため、嘔吐とストレスの多い状況との関連性について患者に尋ねる必要があります。

調査

妊娠の可能性のあるすべての女性は尿妊娠検査を受けるべきです。重度の嘔吐、1日以上続く嘔吐、または脱水徴候のある患者は、他の臨床検査（例：電解質、血中尿素窒素、クレアチニン、血糖、尿検査、およびときに肝機能検査）を受けるべきです。閉塞または穿孔の症状または徴候のある患者は、臥位および立位腹部X線検査を受けるべきです。慢性嘔吐の評価には、通常、上部消化管内視鏡検査、小腸X線撮影、胃の通過検査、および幽門十二指腸運動検査が含まれます。

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吐き気と嘔吐の治療

脱水を伴う特定の症状には治療が必要です。たとえ著しい脱水症状の証拠がない場合でも、静脈内輸液（0.9%生理食塩水1L、または小児では20mL/kg）で症状が緩和されることがよくあります。成人では、制吐薬（例：プロクロルペラジン5～10mgを静脈内投与、または25mgを直腸内投与）がほとんどの急性嘔吐に効果的です。その他の薬剤としては、メトクロプラミド（5～20mgを経口または静脈内投与、1日3～4回）や、ときにスコポラミン（1mgを72時間ごとに投与）などがあります。これらの薬剤は副作用があるため、一般的に小児には投与すべきではありません。抗ヒスタミン薬（例：ジメンヒドリナート50mgを4～6時間ごとに経口投与、メクリジン25mgを8時間ごとに経口投与）は、迷路病変による嘔吐に効果的です。化学療法剤による二次的な嘔吐には、5HT ₃拮抗薬（例：オンダンセトロン、グラニセトロン）の使用が必要になる場合があります。重度の嘔吐を引き起こす化学療法剤を使用する場合は、サブスタンス P ニューロキニン 1 阻害剤である新しい薬剤、プレピタントを治療に追加することがあります。

心因性嘔吐の場合、安心させるような言葉掛けをすることで、不快感の原因を理解し、原因に関わらず症状の軽減に協力する意欲が生まれます。「何も合わない」「問題は感情だ」といった発言は避けるべきです。制吐剤を用いた短期的な対症療法を試みることもできます。長期的な経過観察が必要な場合は、医師に定期的に、友好的な雰囲気で診察を受けることで、根本的な問題の解決につながる可能性があります。