オピストホルキア症 - 概要

オピストルキス症（ラテン語：opisthorchosis、英語：opisthorchiasis、フランス語：opisthorchiase）は、病原体の糞口感染メカニズムを伴う自然発生的な局所性生物蠕虫症であり、長い経過と肝胆道系および膵臓への主な損傷を特徴とし、成熟した蠕虫であるネコ吸虫が人体に侵入して体内で成長することによって引き起こされる疾患である。

ICD-10コード

B66.0. オピストルキス症。

オピストルキス症の疫学

オピストルキス症はユーラシア大陸に広く蔓延しており、東ヨーロッパおよび中央ヨーロッパの多くの国で確認されています。ロシアおよびCIS諸国では、西シベリア、北カザフスタン（オビ川およびイルティシ川流域）、ペルミ地方およびキーロフ地方、そしてカマ川、ヴャトカ川、ドニエプル川、デスナ川、セイム川、北ドネツ川、南ブグ川の流域に最も広範な感染源が見られます。最も緊迫した状況は、オビ川とイルティシ川の最大の侵入源がある西シベリアで見られます。

感染源は、オピストルキス症に感染した人間、家畜（猫、豚、犬）および魚類を含む野生の肉食動物です。

ヒトへの感染は、加熱、冷凍、塩漬けされた、生存可能なメタセルカリアを含む生の魚や加工されていない魚を食べることで起こります。

オピストルキス症に対する人間の自然感受性は高い。発症率が最も高いのは15歳から50歳の年齢層で、男性の方がやや多く発症する。感染は通常夏から秋にかけて起こる。回復後に再感染する症例もしばしば見られる。免疫は不安定である。リスク群は、流行地域に移住し、加工されていない魚を食べるという地元の伝統を無意識に受け入れている新住民である。

中部オビ地方の農村部における感染率は90～95%に達し、生後1年目の乳幼児の感染率が高い。14歳までに、この回虫症の乳幼児の感染率は50～60%に達し、成人人口ではほぼ100%に達する。

低強度のオピストルキス症は、ヴォルガ川とカマ川、ウラル川、ドン川、ドニエプル川の流域で発見されています。

北ドビナ川など。O. viveriniによるオピストルキス症の発生地は、タイ（一部の州では人口の最大80%が罹患）に加え、ラオス、インド、台湾、その他東南アジア諸国にも確認されています。非流行地域でも、オピストルキス症の輸入例や集団感染例が報告されています。これらの症例の感染源は、輸入された感染魚です。

オピストルキス症は、多くの感染症をより重篤な形で発症します。腸チフスに罹患したオピストルキス症患者は、サルモネラ菌の慢性保有を発症する可能性が15倍高くなります。

O. felineusは、第一中間宿主（軟体動物）、第二中間宿主（魚類）、そして最終宿主（哺乳類）という三度の宿主変化を経て発育します。この寄生虫の最終宿主は、ヒト、ネコ、イヌ、ブタ、そして魚類を餌とする様々な野生哺乳類（キツネ、ホッキョクギツネ、クロテン、フェレット、カワウソ、ミンク、カワネズミなど）です。

終宿主の腸管から、完全に成熟したオピストルキスの卵が環境中に放出されます。水域に落ちた寄生虫の卵は5～6ヶ月間生存します。水中で卵はコディエラ属の軟体動物に飲み込まれ、ミラシジウムが出現し、スポロシストへと変化します。ミラシジウム内でレディアが発育し、軟体動物の肝臓に侵入してセルカリアを産みます。

幼虫期はすべて生殖細胞から単為生殖（受精なし）で発生します。ある段階から次の段階への移行期には、寄生虫の数が増加します。

軟体動物における寄生虫の発育期間は、水温によって異なりますが、2ヶ月から10～12ヶ月の範囲です。侵襲期に達すると、セルカリアは軟体動物から水中に排出され、特殊な腺からの分泌物を用いてコイ科の魚類（テンチ、イデ、ウグイ、コイ、タイ、バーベル、ローチなど）の皮膚に付着します。その後、セルカリアは皮下組織や筋肉に侵入し、尾を脱落させて1日後に嚢胞化し、0.23～0.37 x 0.18～0.28 mmのメタセルカリアへと変化します。6週間後、メタセルカリアは侵襲性を示し、メタセルカリアを保有する魚類は終宿主への感染源となります。

終宿主の腸管内では、十二指腸液の影響を受けて、幼虫は嚢胞膜から放出され、胆管を通って肝臓へ移行します。場合によっては膵臓にも侵入することがあります。終宿主への感染開始から3～4週間後、寄生虫は性成熟に達し、受精後に産卵を開始します。ネコ吸虫の寿命は20～25年に達することがあります。

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オピストルキス症の原因は何ですか?

オピストルキス症は、吸虫綱（吸虫類）に属するネコ吸虫（ Opistorchis felineus ）によって引き起こされます。体長は8～14mm、直径は1～3.5mmで、扁平な細長い体を持ち、口と腹部に2つの吸盤を備えています。オピストルキスは雌雄同体です。卵は淡黄色でほぼ無色で、滑らかな二重輪郭の殻を持ち、わずかに細くなった先端に蓋があり、反対側の先端はわずかに厚くなっています。卵の大きさは23～24×11～19µmです。

この病原体は複雑な発育サイクルを有し、終宿主に加えて、2つの中間宿主と1つの追加宿主を有する。終宿主（主宿主）においては、蠕虫は性成熟期に寄生する。寄生虫の卵は、ヒトおよび肉食哺乳類（ネコ、イヌ、キツネ、ホッキョクギツネ、クロテン、クズリ、家畜ブタなど）の胆管、胆嚢、膵管から胆汁とともに腸管に侵入し、環境中に排出される。

オピストルキス症の病因

メタセルカリアは感染した魚を摂取した後、胃と十二指腸に入り、3～5時間後に終宿主の体内の主な生息場所である肝内胆管に到達します。感染者の20～40%において、膵管と胆嚢にオピストルキス症が認められます。移動と成長の過程で、メタセルカリアは体内に感作作用と直接的な毒性作用を持つ酵素と代謝産物を分泌します。

オピストルキス症を引き起こす虫は、1891年にKNヴィノグラードフによってヒトで発見され、2つの吸盤を持つことからシベリア吸虫と名付けられました。性的に成熟した虫は体長4～13mm、幅1～3mmです。頭部には口吸盤があり、体には腹部に2つ目の吸盤があります。性的に成熟した虫は、1日に最大900個の卵を産みます。この寄生虫の成長サイクルには、2つの中間宿主と1つの終宿主の体内での滞在が含まれます。オピストルキス症の卵が水中に落ちると、軟体動物のビチニア・インフラタに飲み込まれます。この軟体動物の腸内で、卵からミラシジウムと呼ばれる幼虫が出てきます。ミラシジウムは軟体動物の体内で数段階の成長を経てレディアになり、そこから最終的にセルカリアが出てきます。セルカリアは軟体動物の体外に潜り込み、鱗を貫通してコイの筋肉に侵入します。そこでメタセルカリアに変化し、終宿主に捕食されるまでそこに留まります。オピストルキスの終宿主は、ヒト、ネコ、イヌ、オオカミ、キツネ、ブタです。終宿主への感染から6週間後、性成熟した虫体は環境中に卵を放出し始めます。

成熟したオピストルキス症は、肝臓と膵臓の管に寄生します。寄生虫の侵入規模は、数匹から数千匹に及ぶ場合まで様々です。オピストルキス症は、急性期と慢性期の2つの段階に分けられます。急性期は感染後4～6週間続きます。オピストルキス症は、オピストルキス症の生命活動の産物によって体が感作される急性アレルギー疾患として発症します。急性期の免疫反応は、寄生虫の生息場所の粘膜、血管壁、神経系に損傷をもたらします。慢性期は数年にわたって持続し、寄生虫の生息場所に深刻な変化をもたらす可能性があります。肝臓と膵臓の管に寄生するオピストルキス症は、胆管と膵管の壁に機械的、毒性、および感染性アレルギー性の作用を及ぼします。寄生虫の鉤や吸盤によって管粘膜が機械的に損傷を受けると、管壁の外傷と二次感染が起こり、管壁に炎症が起こります。

胆管壁の炎症性および硬化性変化は、胆嚢管および十二指腸乳頭において最も顕著かつ臨床的に重篤であり、しばしばこれらの部位の急激な狭窄または閉塞を引き起こします。これらの変化は、胆汁性高血圧、肝内胆管の拡張、そして肝臓グリソン被膜下の胆管拡張症の出現につながります。

肝実質および膵臓においても硬化過程が進行し、最終的には肝硬変および慢性膵炎を発症します。オピストルキス症の侵襲によって発現する上述の形態学的所見はすべて、二次感染と相まって、外科的介入を必要とする多くの合併症を引き起こします。

オピストルキス症の症状は何ですか？

オピストルキス症は、感染した魚を摂取してから2～6週間の潜伏期間があります。オピストルキス症は、多様な臨床像を呈することを特徴としています。

オピストルキス症には明確な分類はありません。急性期の侵襲は区別されますが、流行地域の原住民では、再侵襲や重複感染の際に無症状または消失する場合もあります。流行地域に渡航した人では、急性期の臨床的に発現する病態が観察されます。急性期の症状がみられない慢性期は一次性慢性、急性期が先行している場合は二次性慢性と評価されます。臓器病変（胆道、膵臓、胃、十二指腸）は、オピストルキス症が体内から除去された後も持続することがあるため、一部の研究者は残存期と区別しています。

オピストルキス症の慢性期では、患者は通常、肝臓周辺の持続的な疼痛（空腹時に増強）、右季肋部の重苦しさ、消化不良症状を訴えます。合併症が進行するにつれて、症状の性質は変化します。

オピストルキス症の最も一般的な合併症は胆嚢管狭窄です。臨床的には、右季肋部痛、マーフィー・オルトナー症状陽性、胆嚢腫大を伴う閉塞性胆嚢炎として現れます。化膿性胆管炎と機械的黄疸は患者の10%で診断されます。急性閉塞性胆嚢炎では、右季肋部の激しい疼痛から右肩および肩甲骨への放散痛、嘔吐、および化膿性中毒症状が認められます。触診では、胆嚢領域の鋭い疼痛と腹膜刺激症状が認められ、胆嚢底部はしばしば触知可能です。これらの患者の約半数は外科的に治療されます。

十二指腸乳頭狭窄の主な症状は、疼痛に加えて、強膜および皮膚の黄疸性着色、無胆汁性便、および暗色尿であると考えられています。胆管炎が併発すると、高熱および悪寒、多量の発汗が認められます。胆管遠位部および十二指腸乳頭の狭窄では、疼痛発作を伴わずに黄疸が発生する可能性があることに注意する必要があります。この場合、胆嚢腫大は、膵頭腫瘍の特徴であるクルボアジエ症状を模倣します。オピストルキス症の長期侵襲を伴う重症例では、硬化性胆管炎が発生することがあります。これは、肝脾腫を伴う進行性黄疸と胆汁性肝硬変の発症を特徴とします。

オピストルキス症由来の肝囊胞は、まれにしか検出されません。通常は臓器の縁に位置し、左葉に多くみられ、停留性です。臨床的には、長期経過をたどる患者では右季肋部の痛みとして現れます。触診では、肝臓が腫大し、塊状で、軽度の痛みを伴っていることが確認されます。

オピストルキス症における肝膿瘍は、化膿性胆管炎の合併症です。臨床的には、患者の重篤な症状、右季肋部の激しい痛み、高熱といった症状が見られます。肝臓は腫大し、触診すると痛みを伴います。オピストルキス症の膿瘍は胆管性膿瘍に分類され、多発性となることがよくあります。

オピストルキス症性膵炎は急性と慢性の両方の症状を示すことがあります。症状は他の原因による膵炎と大きく変わりません。

オピストルキス症はどのように診断されますか?

オピストルキス症の診断は、臨床的、疫学的および実験室的なデータに基づいて行われます。流行地域では、熱処理されていない軽く塩漬けされた魚の摂取、発熱、中毒性アレルギー症候群、血液中の白血球増多および好酸球増多、慢性期には胆嚢膵炎、胃十二指腸炎の症状が見られます。

オピストルキス症は、EGDS、胆嚢造影、十二指腸挿管、腹部臓器の超音波検査、および胃液の酸性度の測定によって診断されます。

実験室および機器による研究

オピストルキス症の診断における臨床検査法としては、糞便学的検査、十二指腸超音波検査、免疫学的反応が優先されます。免疫学的検査ではゲル沈降反応が行われますが、この反応は他の蠕虫症でも陽性となることがあります。糞便学的検査では、糞便中にオピストルキスの卵が存在することが明らかになります。この場合、糞便学的検査は複数回行う必要があります。十二指腸超音波検査では、採取した胆汁中に寄生虫の卵が顕微鏡下で検出されます。特に「B」部分には卵が多数存在します。

超音波検査では、胆嚢の肥大と胆嚢管の狭窄が明らかになりました。これは通常、肝内胆管の拡張と胆管周囲の線維化を伴います。総胆管狭窄では、その拡張が認められ、胆管拡張症が認められます。また、オピストルキス症の嚢胞と肝膿瘍も超音波検査で明確に確認されます。この検査では、胆管周囲リンパ節炎の存在も確認されました。

線維性胃十二指腸鏡検査では、十二指腸炎と十二指腸粘膜への「セモリナ」状のフィブリン沈着が認められます。逆行性胆道膵管造影検査では、胆管狭窄、嚢胞、肝膿瘍、胆管拡張、そして胆管拡張症の存在が明らかになります。オピストルキス症における胆管狭窄の特徴は、その長さが比較的長いことです。

開腹手術では、特に肝臓下面、特に肝臓左葉における胆管の拡張、胆管拡張症、大きく膨張した胆嚢、肝外胆管の拡張、および炎症を起こした胆管周囲リンパ節の腫大が認められます。オピストルキス症の侵襲例における術中胆道造影検査では、特に胆管へのヨウ素含有薬剤の投与後に、胆管からの大量の寄生虫の排出が認められます。

鑑別診断

胆嚢の膨張を伴う機械的黄疸の場合は、膵頭腫瘍を伴うオピストルキス症の鑑別診断を行う必要があります。これは、偽腫瘍性オピストルキス症性膵炎がある場合に特に重要です。

流行地域に住んでいること、生魚や干し魚を食べていること、糞便検査、十二指腸挿管、免疫学的反応が、オピストルキス症を正しく診断するための指標となります。

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診断処方の例

急性（慢性）オピストルキス症。合併症：オピストルキス症による閉塞性胆嚢炎、遠位胆管狭窄

黄疸の有無にかかわらず、オピストルキス症肝嚢胞、オピストルキス症肝膿瘍、急性または慢性のオピストルキス症膵炎（痛みを伴う、偽腫瘍性、膵嚢胞）。

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スクリーニング

スクリーニング検査は流行地域で医療を求めるすべての患者を対象にする必要があり、糞便学的検査、免疫学的検査、超音波検査を含める必要があります。

オピストルキス症はどのように治療されますか？

治療の目標は、駆虫とオピストルキス症の合併症によって引き起こされる疾患の排除です。駆虫は外来で行われ、オピストルキス症の合併症がある場合は、外科病院への入院が必要となります。

オピストルキス症は、併存疾患を考慮しながら、包括的かつ個別に治療されます。患者は臨床適応に応じて入院し、6ヶ月間、食事療法5番という穏やかな治療法が処方されます。

薬物治療

オピストルキス症の駆虫には、ビルトリシド（プラジカンテル）を用いた1日治療コースが用いられます。この治療コースでは、患者の体重1kgあたり60mgの薬剤を投与します。予備的な肝向性療法の後、患者は1日に必要な量の薬剤を6回に分けて服用します。この駆虫効果は80～90%に達します。翌日には、コントロールとして十二指腸挿管が行われます。

選択すべき薬剤はプラジカンテルまたはその国内類似体であるアジノクスです。オピストルキス症は通常、外来で治療されます（急性期の顕著な症状、重度の臓器障害、中毒性アレルギー症状のある患者を除く）。急性期では、発熱が治まり、中毒症状とアレルギー症状が消失した後に治療を開始します。

外科的治療

外科的治療は、オピストルキス症の侵襲による合併症が発生した場合にのみ行われます。これには、胆嚢摘出術、肝外胆管への介入、肝臓および膵臓の合併症に対する手術が含まれます。

オピストルキス症による胆嚢炎の場合、胆嚢瘻造設術による胆嚢の衛生管理に限定する必要があるとする一部の外科医の意見には、十分な根拠がありません。この見解の根拠のなさは、オピストルキス症の胆嚢侵襲時に胆嚢収縮機能が著しく低下するという事実によって証明されています。オピストルキス症による胆嚢炎の場合、胆嚢は実質的に機能せず、慢性感染源となります。さらに、オピストルキス症による胆嚢炎の90%の症例では胆嚢結石を伴います。また、胆嚢結石がある場合、80%の症例で認められる胆管炎を効果的に治療することは不可能です。胆嚢管狭窄のため、胆嚢瘻造設術による胆管の衛生管理は不可能です。したがって、オピストルキス症による胆嚢炎、胆管炎、および肝外胆管狭窄の場合には、胆嚢摘出術が最適な手術と考えられています。

肝外胆管の状態は、術中胆道造影検査および総胆管鏡検査によって必ず評価する必要があります。遠位胆管または大十二指腸乳頭に狭窄がある場合は、腸管のルーワイループに総胆管十二指腸吻合術または総胆管空腸吻合術を施すことで、腸管への胆汁の流れを回復させる必要があります。オピストルキス症による狭窄に対する内視鏡的乳頭括約筋切開術は、この疾患における胆管狭窄が通常長期間にわたり、胆管末端部への介入では狭窄を解消できないため、ほとんど行われません。

オピストルキス症狭窄部における胆管吻合術は、吻合部上部のドレナージと併用し、肝外胆管の衛生管理を行う必要があります。術後、ヨウ素含有溶液と抗生物質を用いて胆管を毎日洗浄することで、胆管炎を予防し、90%の症例で追加治療なしでオピストルキス症の侵襲を根絶することができます。

オピストルキス症による肝嚢胞の場合は肝切除術が行われ、オピストルキス症による肝膿瘍の場合はドレナージが行われます。単独の膿瘍は、肝臓の感染部位を切除することで除去できます。

膵尾部および膵体部のオピストルキス嚢胞の場合、嚢胞を含む患部切除を行います。頭部嚢胞の場合、嚢胞の前壁を切除し、残りの壁を凍結破壊します。

術後合併症の可能性：胆汁の腸管への通過を回復させる根治手術では、合併症の発生率は低いです。嚢胞手術後には、胆汁性腹膜炎や術後膵炎が発生する可能性があります。凍結療法を用いることで、膵炎のリスクを軽減できます。胆嚢摘出術および胆管手術後の死亡率は2～3%です。

さらなる管理

胆嚢と胆管の手術後、患者は3～4週間は就労できません。肝臓と膵臓への介入後、就労不能期間は2ヶ月で、その後6～12ヶ月はより楽な就労環境が必要となります。

オピストルキス症を予防するには？

オピストルキス症を予防するためには、生の鯉を食べてはいけません。

オピストルキス症の予後はどのようなものですか?

細菌性合併症がない場合、オピストルキス症の予後は通常は良好です。胆管の化膿性疾患、胆汁性腹膜炎、急性膵炎を発症した場合は重篤な予後となり、胆管癌や肝癌を発症した場合は予後不良となります。