肝硬変
最後に見直したもの： 23.04.2024
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原因 肝硬変
肝硬変は進行性線維症であり、高密度の線維組織に囲まれた再生結節の形成を特徴とする、肝臓の正常構造のびまん性無秩序化をもたらす。症状は何年もの間現れないことが多く、しばしば非特異的です（食欲不振、拒食症、疲労、および体重の減少）。末期の症状には、門脈圧亢進症、腹水症、および肝不全が含まれます。診断はしばしば肝生検を必要とします。治療は一般に対症的です。
肝硬変は、世界中で主な死因の1つです。この病気の原因は線維症と同じです。先進国では、大多数の症例は慢性アルコール乱用または慢性ウイルス性肝炎によるものです。アジアやアフリカの多くの部分では、肝臓の肝硬変は、病因不明のこの疾患の慢性感染症B型肝炎の診断の背景に開発し、その開発には多くの理由（例えば、見られるように、少なくを入れC型慢性肝炎、脂肪性肝炎を）。
線維症は肝硬変と同義ではありません。例えば、先天性肝線維症は肝硬変の発症を伴わない。後者はまた、心不全のゾーン３線維症、胆道閉塞に特徴的なゾーン１線維症、ならびに肝臓の肉芽腫性病変に観察される小葉間線維症においても起こらない。
肝臓の部分リンパ節転移の間に観察される線維症のない結節の形成もまた肝硬変ではない。
剖検基準によると、肝硬変は、顕著な線維化反応、肝臓の通常の建築構造の再構築、結節の変化および肝内血管吻合を特徴とする不可逆的なびまん性過程である。
ウイルス性肝炎
ウイルス性肝炎は、10〜23.5％の症例でウイルス性肝硬変の原因です。E. M. Tareevの比喩的表現によれば、ウイルス性肝炎は、肝硬変の発症において心臓の欠陥の発症において演じるのと同じ役割を果たす。
肝硬変における最終的な結果は、終了することができ、慢性B型肝炎、C型慢性肝炎、、慢性肝炎のD 50％ - （いくつかに応じて症例の30％において、そしておそらく慢性肝炎G.を）慢性活動性ウイルス性肝炎は肝硬変に進展する。ＨＢｓＡｇの慢性的なキャリアの中で、肝硬変は、症例の１０％で、そして生検標本の形態学的研究によれば、症例の２０〜６０％で形成される。慢性B型肝炎は、症例の2.3％で肝硬変に変わります。
肝硬変は、C型慢性肝炎患者の20〜25％に発生し、生検標本の組織学的制御では50％に発生します。
最も硬い肝硬変はHCV遺伝子型1bです。HCV肝硬変は何年もの間補償され続け、認識されていません。
慢性D型肝炎の主な特徴は、その高い肝硬変です。さらに、肝硬変は慢性D型肝炎患者の13〜14％で発症し、他のウイルス性肝炎よりも早い時期に、場合によっては数ヶ月間しか発症しません。
ウイルス病因の肝硬変はより早い速度の進行、そしてその結果としてより短い寿命によって特徴付けられるという見方がある。診断後5年という早い時期にウイルス性肝硬変では死亡率は70％であり、アルコール性肝硬変の場合（アルコール摂取の完全な中止を条件とする）30％である。
自己免疫性肝炎
自己免疫性肝炎は重症の経過を特徴とし、肝硬変におけるその移行頻度はより高く、そして予後はウイルス性肝炎におけるよりもはるかに深刻である。
慢性アルコール乱用
慢性アルコール中毒は、50％の症例で肝硬変の原因です。この病気は通常、アルコール乱用の発症後10〜15年で発症します。Thalerによると、肝硬変は男性で毎日60グラムのアルコールを摂取し、特定の期間中に女性で20グラムを発症することで発症します。
遺伝的に引き起こされた代謝異常
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α1-アンチトリプシンの欠乏
α1 - アンチトリプシンは肝臓で合成される糖タンパク質です。トリプシン、エラスターゼ、コラゲナーゼ、キモトリプシン、プラスミンを阻害します。共優性によって受け継がれた、α１−アンチトリプシン遺伝子の２４個の対立遺伝子が単離された。肝硬変は、より多くのホモ接合フォーム有する患者の半数以上で発見された欠乏A1アンチトリプシンを。患者の血液中では、α1 - アンチトリプシンおよびα2 - グロブリンの濃度が低下し、一方肝臓中ではα1 - 抗トリプシンの沈着物があり、それに対する抗体が形成される。α1 - アンチトリプシン沈着は以前の肝細胞壊死によるものと考えられる。血液中のα１−抗トリプシンの欠乏およびその肝細胞への沈着は、アルコールおよび他の肝向性毒素の損傷作用に対する肝臓の過敏症を引き起こし、タンパク質の合成および輸送を妨害する。ほとんどの場合、α1 - アンチトリプシン欠乏症は原発性胆汁性肝硬変。
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ガラクトース-1-リン酸ウリジルトランスフェラーゼ欠損症
ガラクトース-1-リン酸 - ウリジルトランスフェラーゼの先天的欠乏は、ガラクトース血症の発症につながります。同時に、幼児期の肝硬変が形成されます。この肝硬変の発症メカニズムは不明です。
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グリコーゲン蓄積症
酵素アミロ−１，６−グリコシダーゼの先天的欠乏は、グリコーゲン蓄積および肝硬変の疾患の発症をもたらす。
血色素症および肝脳ジストロフィー（ウィルソン - コノバロフ病）
これらの疾患は遺伝的に決定されており、肝臓の肝硬変の発症につながります。
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化学毒性物質および薬
肝硬変は、以下の有害物質の影響を受けて形成されることがあります。
- 工業用毒物（四塩化炭素、ジメチルニトロソアミン、クロロホルム、ベンゼン、ニトロ、アミノ化合物など）。
- 重金属の塩（慢性水銀中毒など）。
- 真菌毒（ファロイジン、ファロイン、ベータ - アマニチン）は、大量の肝壊死を引き起こし、その後に肝硬変が形成されます。
- アフラトキシン（越冬した穀物、トウモロコシ、米に含まれる）。
さらに、長期にわたる使用を伴ういくつかの医薬品は、肝硬変の発症を引き起こす可能性があります。
- metildofa;
- イソニアジド
- ｐ−アミノサリチル酸（ＰＡＳ）。
- イプラジド;
- ヒ素含有製剤
- 大量の場合はインデラル。
- 細胞増殖抑制薬（特にメトトレキサート）。
- ステロイド同化薬とアンドロゲン。
アンドロゲン、同化ステロイドホルモン、大型の精神安定剤は胆汁性肝硬変を引き起こす可能性があります。上述の薬物の残りのものは、亜大または小焦点壊死を伴う急性薬物誘発性肝炎の結果として、壊死後肝硬変の発症をもたらし得る。
肝外および肝内胆道の閉塞
自己免疫発生の肝内胆管閉塞は原発性胆汁性肝硬変の発症をもたらす。続発性胆汁性肝硬変は、大きな肝内および肝外の胆管（胆石症、消化器系の炎症性および瘢痕性疾患、胆管狭窄、先天性肝外胆管管路、肝外胆管）のレベルでの胆汁流出の長期中断の結果として生じる、嚢胞性拡張 カロリ病-肝内胆コードをよ）。肝硬変の発症の最も好ましい背景は、胆管の不完全閉塞です。肝硬変は3〜18ヶ月で発症する。特許侵害の後
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肝臓の長期静脈鬱血
肝臓における長期の静脈鬱血は肝臓の肝硬変の発症に寄与する。静脈鬱血は、最も頻繁には心不全（特に三尖弁閉鎖不全）によって引き起こされますが、収縮性心膜炎および肝静脈内静脈炎（Budd-Chiari病）によってはあまり一般的ではありません。
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病因の複合効果
肝臓の全肝硬変の約50％は、いくつかの病因の影響下で発症します。活発なウイルス性B型肝炎とアルコールの乱用、鬱血性心不全、そして慢性アルコール依存症が最もよく組み合わされます。病因の他の組み合わせも可能である。
ランデューオスラー病
ランユーオスラー病（遺伝性出血性毛細血管拡張症）は、肝硬変のまれな原因であり、これはこの疾患の特異的徴候と考えられており、肝臓の血管系の先天性劣性の結果としておよび動静脈瘤の発症と関連して発症する。
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潜在性肝硬変
原因不明の原因不明（肝性）の肝硬変は、症例の12〜40％で発症します。潜在性肝硬変は、肝臓の原発性胆汁性肝硬変、6ヶ月齢の小児における肝硬変を含む。インドなどで最大5年間。
肝硬変の原因は他の要因である場合もあります：
- 栄養失調
- 感染症 マラリア原虫は肝硬変を引き起こさない。マラリアの肝硬変は、栄養失調またはウイルス性肝炎によるものと思われます。
- 梅毒は新生児にのみ肝硬変を引き起こす可能性があります。
- 住血吸虫症では、寄生虫の卵子が門脈領域の線維性組織の増殖を引き起こします。一部の国では、住血吸虫症と組み合わせたときの肝硬変の真の原因は、ウイルス性C型肝炎などの別の疾患である可能性があります。
- 肉芽腫症 ブルセラ症、結核、サルコイドーシスなどの巣状肉芽腫は、線維症の発症とともに治癒しますが、再生結節はありません。
- 潜在性肝硬変は集合的な概念であり、原因不明の肝硬変を指す。その頻度は国によって異なります。英国では、潜在性肝硬変が肝臓の全肝硬変の5〜10％を占めています。たとえば、フランスや米国の工業地域など、アルコール依存症の有病率が高い国では、その頻度はさらに低くなります。潜在的な肝硬変の診断は、特定の診断検査が増えるにつれて行われる頻度が少なくなります。方法の開発HBs抗原同定および、C型肝炎ウイルスに対する抗体を確立することができ以前に潜在性と考えられていた肝硬変の多くの症例がウイルス性肝炎によるものであること。ミトコンドリアおよび平滑筋に対する抗体の検出、ならびに肝臓における組織学的変化のより徹底的な分析は、自己免疫性慢性肝炎およびＰＢＣに潜在的な肝硬変の一部を帰属させることを可能にする。一部の患者では、肝臓の潜在性肝硬変はアルコール依存症に起因する可能性があり、それは彼らが否定するか、または彼らが長年にわたって忘れているものです。しかしながら、一部の患者では、肝硬変は潜在的なものとして認識されなければならない。
病因
同じ損傷因子にもかかわらず、肝硬変への転換を伴う線維症の進行速度、肝硬変の形態学的画像には個人差がある。これらの違いの理由は不明です。
損傷に応答して、成長調節因子は肝細胞過形成（再生結節の発生）および動脈成長（血管形成）を誘発する。サイトカインおよび肝増殖因子（例えば、上皮増殖因子、肝細胞増殖因子、トランスフォーミング増殖因子α、腫瘍壊死因子）は増殖調節因子とは区別される。インスリン、グルカゴンおよび肝内血流もまた結節の形成に重要である。
血管新生は、リンパ節周囲の線維組織内に新しい血管を形成させる。これらの血管間「ブリッジ」は、肝動脈および門脈の血管を肝小静脈と接続し、肝内血流を回復させる。これらの血管接続部は、高圧で比較的少量の静脈流出を提供し、それはそのような大量の血液を受容することができず、それによって門脈内の圧力を増加させる。肝小静脈および再生結節の圧迫に伴う結節内の血流のそのような変化は、門脈圧亢進症の発症に寄与する。
肝硬変は、右から左への肺内短絡および換気/灌流障害、したがって低酸素症を引き起こす可能性があります。肝機能の進行性の喪失は肝不全および腹水症をもたらす。肝細胞癌はしばしば肝硬変、特に慢性ウイルスＢ型およびＣ型肝炎、ヘモクロマトーシス、アルコール性肝疾患、α１−アンチトリプシン欠乏症およびグリコーゲン症の結果である肝硬変の経過を複雑にする。
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病理組織学
この疾患では、結節の再生と線維化が同時に起こります。完全に形成されていない肝結節、線維化を伴わない結節（結節性再生性過形成）および先天性線維症（すなわち、再生結節を伴わない広範な線維化）は、真の肝硬変ではない。この疾患は、小結節性または大結節性であり得る。微小結節型は、一様に小さい結節（直径3 mm未満）と厚い規則的な形の結合組織の房を特徴としています。一般に、節点には小葉構造はありません。末梢（中央）肝小静脈と門脈の三つ組は混乱している。経時的に、結節が異なる大きさ（直径３ｍｍ〜５ｃｍ）を有し、そして門脈三角筋および中心細静脈のいくつかのかなり正常な小葉構造を含む、マクロノジュール変異体がしばしば発生する。さまざまな太さの広い繊維束が大きな節を囲んでいます。肝臓の通常の建築構造の破壊は、繊維紐内に門型の三つ組が集中していることを意味する。混合型（肝の不完全な中間肝硬変）は、小結節と大結節の変異型の要素を組み合わせたものです。
肝硬変の病因は、この疾患のすべての形態に共通の病因学的特徴、および自己進行性肝硬変の機序によって決定される。
ウイルス性肝硬変は、ウイルス感染の持続および結果として生じる免疫炎症プロセス、Ｄ型肝炎ウイルスおよびＣ型肝炎ウイルスの細胞変性（肝毒性）効果、自己免疫反応の発症のために発症する。
自己免疫性肝硬変の発症において、主な役割は自己免疫反応によって果たされ、それは肝臓組織の壊死を伴う顕著な免疫 - 炎症過程を引き起こす。
アルコール性肝硬変の病因において、アルコールによる肝細胞損傷およびアセトアルデヒドによるその代謝の産物、自己免疫炎症過程の発達（肝臓におけるアルコール性ヒアリンの沈着に応答して）、およびアルコールの影響下での肝臓における線維症の刺激が重要である。
心性（鬱血性）肝硬変の原因では、心拍出量の減少、静脈性逆行性鬱血、肝臓に入る血液の灌流圧の低下、肝細胞の萎縮および壊死をもたらす肝細胞低酸素症の発生が、特に肝小葉の中心部において重要である。
肝硬変の全ての場合において、病因における中心的なメカニズムは、肝硬変の自己進行および結合組織の形成の刺激のメカニズムである。
肝硬変の自己進行のメカニズムは以下の通りです。肝硬変形態形成における出発因子は、肝実質の死である。壊死後の肝硬変では、実質の大規模または準大規模な壊死が起こる。失われた肝細胞の場所では、レチクリンコアが鎮静し、有機瘢痕が形成される。中心静脈に接近している門脈の血管。肝動脈からの血液の遷移との条件門脈正弦波に隣接する無傷の肝臓切片を通過する中心静脈へ、。通常の状態では、門脈と肝動脈は終板を通って小葉の肝細胞の梁の間に位置する正弦波に血液を供給し、その後、血液は正弦波から中心（肝）静脈に流れます。
肝臓の無傷の領域で正弦波を迂回する血流は、それらの虚血化、そして次に壊死をもたらす。壊死を伴うと、肝臓の再生を刺激する物質が分泌され、再生ノードが発達し、それが血管を圧迫し、そして肝臓内の血流のさらなる混乱に寄与する。
肝細胞の分解生成物は炎症反応を刺激し、炎症性浸潤物が形成され、それが門脈領域から小葉の中心部分に広がり、そして正弦波状ブロックの発達に寄与する。
肝硬変の炎症過程は、激しい線維症を特徴としています。結合組織中隔が形成される。それらは血管吻合を含み、中心静脈と門脈路を接続し、小葉は疑似セグメントに断片化されている。門脈と中心静脈との間の関係は疑似分節において変化し、中心静脈は疑似分節の中心には見られず、そして周囲に門脈の三つ組は存在しない。偽分節は、中心静脈と肝静脈の分枝とを結ぶ血管を含む結合組織中隔によって囲まれている（肝内門脈シャント）。血液は実質を実質的に迂回して肝静脈の系に入り、虚血および壊死を引き起こす。これはまた、結合組織による肝臓の静脈血管の機械的圧縮によっても促進される。
再生結節はそれら自身の新しく形成された門脈管を有し、吻合部は門脈と肝動脈との間および肝静脈の間に発生する。
肝臓のすべての種類の肝硬変の病因において、脂質過酸化の活性化、肝細胞を損傷しそしてそれらの壊死に寄与するフリーラジカルおよび過酸化物の形成もまた非常に重要である。
近年、肝硬変の病因におけるケソンの役割の報告がある。キーロンは、細胞分裂を抑制することによって組織増殖を制御する、組織特異的であるが非特異的な有糸分裂阻害剤である。それらはすべての組織の細胞に見られます。キーロンはペプチドまたは糖ペプチドであり、それらの作用は負のフィードバックの原理に従って行われる。2種類のチャロンがあります。
- 第一のタイプのカロンは、細胞周期のG期からS期への分裂に備える細胞の移行を妨げる。
- 第二のタイプのクローンは、細胞がG 2期から有糸分裂へ移行するのを阻止する。
科学的研究は、肝臓の活発な肝硬変を有する患者の肝臓の抽出物が抑制効果を有さないだけでなく、再生中の肝臓における肝細胞の有糸分裂活性の著しい刺激さえも引き起こすことを確立した。これは、Keilonsが肝硬変の再生結節の発生に寄与していることを示唆しています。
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肝硬変の発症
壊死は肝臓にある種の変化を引き起こします。それらの中で最も重要なものは、肝小葉の崩壊、線維性隔壁のびまん性形成および再生結節の出現である。壊死の病因にかかわらず、肝臓の研究における組織像は常に同じです。剖検時の壊死自体はもはや検出できない。
肝細胞の壊死後、線維症が発症する。そのため、ポート1の門脈肝炎の後には門脈線維性中隔が出現します。ゾーン3のドレーン壊死は、左心中心線維症の発症につながります。限局性壊死に続いて、限局性（限局性）線維症が発症する。細胞死の分野では、再生ノードが形成され、これが肝臓の通常の建築を破壊し、そして肝硬変の発症をもたらす。
中央敗血症性中隔の領域の再生結節の周辺には、正弦波が保存されています。機能している肝組織の門脈、特に結節の中央部（ゾーン３）からの血液供給は中断され、それは原因が取り除かれた後でさえも肝硬変の進行に寄与し得る。病的なコラーゲンマトリックスがDisseスペースに形成され、シヌソイドの血液と肝細胞との間の正常な代謝が妨げられます。
線維芽細胞は、死んだ肝細胞と増殖する管の周囲に現れます。線維症（コラーゲン化）は、最初はまだ可逆的ですが、ゾーン1および細胞を含まない細胞のセグメントに形成された後、それは不可逆的になります。線維性中隔の局在は肝硬変の原因に左右される。例えば、ヘモクロマトーシスでは鉄の沈着が門脈ゾーンの線維化を引き起こし、アルコール依存症ではゾーン3の線維化が優勢である。
通常、肝臓の結合組織マトリックスはIV型コラーゲン、ラミニン、硫酸ヘパラン、プロテオグリカンおよびフィブロネクチンを含んでいます。それらはすべて基底膜にあります。肝臓への損傷は、コラーゲンI型およびIII型を含み、プロテオグリカン、フィブロネクチン、ヒアルロン酸、および他のマトリックス複合糖質を形成する、コラーゲンI型およびIII型を含む細胞外マトリックスの増加を伴う。
線維性瘢痕の形成は、その破壊に対する細胞外マトリックスの形成過程の蔓延の結果である。これらは複雑で多成分のプロセスです。
おそらく、将来的には、それらをよりよく理解することによって、新しい治療法を開発することが可能になるでしょう。発生の初期段階における線維症は可逆的な過程です。コラーゲン線維と再生節との間の架橋を特徴とする肝臓の肝硬変は、不可逆的である。
肝星細胞（脂肪細胞、脂肪貯蔵細胞、伊藤細胞、周皮細胞とも呼ばれる）は、線維形成の主要な参加者である。それは、内皮細胞と正弦波に面している肝細胞の表面との間のDisse空間に位置している。同様の血管周囲細胞が腎臓および他の組織に見られる。安静時の肝星状細胞で含む脂肪滴ある、ビタミンAを、それらは体のレチノイドの主な埋蔵量を含んでいます。細胞はデスミン（筋肉組織に見られるフィラメント形成タンパク質）を発現します。
肝臓の損傷は星状細胞を活性化します。それらは増殖して増加し、レチノイドを含む脂肪滴はそれらから消失し、粗面小胞体が増加し、特定の平滑筋タンパク質α-アクチンが出現する。増殖および線維形成を刺激するサイトカインに対する受容体の数が増加する。現在のところ、星細胞の活性化因子はよくわかっていません。おそらく、いくつかの重要性は、クッパー細胞によって分泌されるトランスフォーミング増殖因子 - ベータ（TGF-ベータ）です。さらに、星細胞の活性化因子は、肝細胞、血小板およびリンパ球によっても分泌され得る。
活性化細胞に作用するサイトカインは、増殖を引き起こし（例えば血小板増殖因子）、線維形成を刺激します（例えばTGF-β）。線維芽細胞増殖因子、インターロイキン−１（ＩＬ − １）、上皮増殖因子（ＥＧＦ）、および腫瘍壊死因子α（ＴＮＦ−アルファ）を含む、多数の他の増殖因子およびサイトカインも星状細胞に作用する。それらのいくつかは、自己分泌調節を提供する、星細胞自体と同様に、クッパー細胞によって分泌される。さらに、星状細胞は、アルコールの代謝中に形成されるアセトアルデヒド、およびアルコールまたは過剰な鉄の損傷作用の結果として形成される脂質過酸化生成物の影響を受ける。星細胞の増殖はトロンビンを刺激する。星状細胞による細胞外マトリックスの損傷はそれらの活性化に寄与する。
活性化星状細胞（筋線維芽細胞）は、平滑筋細胞に特徴的な特徴を獲得し、そして収縮することができる。それらはエンドセリン-1を合成し、それがそれらの減少を引き起こす可能性があります。したがって、これらの細胞は血流の調節にも関与し得る。
線維組織の形成における他の主な要因はマトリックスタンパク質の分解である。それはメタロプロテイナーゼと呼ばれる多数の酵素によって提供される。これらの酵素には、コラゲナーゼ、ゼラチナーゼおよびストロメリシンの3つの主要なグループがあります。コラゲナーゼは間質性コラーゲン（タイプＩ、ＩＩおよびＩＩＩ）、ゼラチナーゼ - 基底膜のコラーゲン（タイプＩＶ）およびゼラチンを破壊する。ストロメリシンは、プロテオグリカン、ラミニン、ゼラチンおよびフィブロネクチンを含む他の多くのタンパク質を破壊する可能性があります。これらの酵素の合成は主にクッパー細胞と活性化星細胞で起こります。メタロプロテイナーゼの活性は、メタロプロテイナーゼの組織阻害剤（ＴＩＭＰ）によって抑制される。活性化星状細胞はＴＩＭＰ － １を分泌し、それ故に線維性組織の合成においてだけでなくマトリックスの破壊においても主要な役割を果たす。アルコール性肝疾患では、硬変および硬変の段階で、TIMPの含有量が血中で増加することが確立されています。
肝障害の後、Disseスペースのマトリックスの初期の変化、原線維を構成するコラーゲンタイプI、III、V、そしてフィブロネクチンの沈着は非常に重要です。シヌソイドは毛細血管（「毛細血管」）に変換され、内皮細胞の窓が消失し、それが肝細胞と血液との間の代謝を破壊する。実験は、類洞の狭窄が肝臓の血管抵抗を増加させ、門脈圧亢進症を引き起こすことを示した。線維症の進行は肝臓の構造を破壊し、そして肝硬変および門脈圧亢進症の発症を引き起こす。
肝臓のサイトカインと成長因子
線維形成に関与することに加えて、サイトカインは他の多くの機能を果たす。これらのタンパク質はホルモンのように作用し、細胞分化を調整しそして正常な恒常性を維持または回復する。それらは、肝臓内の細胞間相互作用だけでなく、肝臓と他の器官との結合も提供する。サイトカインはアミノ酸、タンパク質、炭水化物、脂質およびミネラルの代謝の調節に関与しています。それらはグルココルチコイドのような古典的なホルモンと相互作用します。多くのサイトカインは、特異的な炎症促進効果に加えて、成長因子のように作用するので、サイトカインと成長因子を分離する試みはやや人工的であるように思われる。
TNF-α、IL-1およびIL-6などの炎症誘発性サイトカインは、肝臓、主にクッパー細胞で形成されます。さらに、血中サイトカインは肝臓では不活性化されているため、全身作用が弱まります。おそらく、肝硬変におけるこの不活性化の違反は、観察された免疫疾患のいくつかの原因である。
サイトカインは、腸で分泌される内毒素によって活性化される単球とマクロファージの関与によって形成されます。肝硬変における内毒素血症は、腸壁の透過性の増加およびクッパー細胞の活性の抑制によって引き起こされ、これは内毒素を吸収することによってそれを中和し、除去する。これは過剰なモノカインの生産につながる。
サイトカインは、発熱や食欲不振などの肝硬変の全身症状を引き起こします。ＴＮＦ －α、ＩＬ － １およびインターフェロンは脂肪酸の合成を促進し、その結果として肝臓の脂肪浸潤を発症する。
サイトカインは肝臓の再生を阻害します。ＩＬ － ６、ＩＬ － １およびＴＮＦ －αの影響下で、Ｃ反応性タンパク質、Ａ－アミロイド、ハプトグロビン、Ｂ因子補体およびα１－アンチトリプシンを含む急性期のタンパク質の合成が肝臓で始まる。
肝臓の再生能力が異常に高いことは、例えばウイルス性肝炎における重大な損傷の後であっても、またはその切除の結果としても知られている。再生は成長因子と特定の細胞膜受容体との相互作用から始まります。
肝細胞増殖因子は、成熟肝細胞によるDNA合成の最も強力な刺激物質であり、それは損傷後に肝臓の再生を開始します。しかしながら、それは肝臓の細胞（星状細胞を含む）だけでなく、他の組織の細胞、さらには腫瘍細胞によっても合成され得る。その合成は、ＩＬ － １ａ、ＩＬ － １ベータ、ＴＧＦ－ベータ、グルココルチコイドを含む多くの要因によって調節されている。ＴＧＦの影響下で、メラニン形成細胞および造血細胞などの他の種類の細胞の増殖もまた増強される。
上皮成長因子（EGF）は、再生中に肝細胞で形成されます。肝細胞の膜には多数のEGF受容体があります。さらに、受容体は肝細胞核に存在する。最も活性の高いEGFは、再生が特に激しいゾーン1に吸収されます。
トランスフォーミング成長因子 （ＴＧＦ −α）はその分子の長さの３０〜４０％である鎖部分を有し、これはＥＧＦと相同でありそしてＥＧＦ受容体に結合して肝細胞の再生を刺激することができる。
トランスフォーミング増殖因子beta1（TGF-beta1）は、おそらく肝細胞増殖の主な阻害剤です。肝臓再生中に、それは非実質細胞によって大量に放出される。細胞培養実験では、TGF-beta1は刺激作用と抑制作用の両方を発揮したが、それは細胞の性質とその培養条件に依存していた。
EGFの影響下での肝細胞の培養によるアミノ酸の取り込みは増強され、そしてTGF-βの影響下では減少する。
すべての成長因子とサイトカインの影響は相互作用によってのみ実現されます。この相互作用のメカニズムは複雑で、それに関する情報量は急速に増えています。
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線維形成モニタリング
結合組織の代謝は特定のタンパク質および代謝産物を含み、それらの含有量は、それらが血漿に入ったときに決定することができる。残念なことに、ここで得られたデータは、肝臓ではなく体全体における線維形成の活性を反映しています。
プロコラーゲン分子からのIII型コラーゲン原線維の合成中に、III型プロコラーゲンのアミノ末端ペプチド（P-III-P）が放出される。血清中のその含有量には診断的価値はありませんが、特にアルコール依存症の患者における肝臓線維形成のモニタリングを可能にします。慢性肝疾患、原発性胆汁性肝硬変（PBC）およびヘモクロマトーシスでは、P-III-Pレベルの上昇は線維症よりもむしろ炎症および壊死を反映している可能性があります。このペプチドのレベルは、子供、妊娠中の女性、および腎不全患者で上昇しています。
他の物質も研究されています：IV型プロコラーゲンプロペプチド、ラミニン、ウンデュリン、ヒアルロン酸、TIMP-1およびインテグリン-β1。一般的に、これらの要因はより科学的に関心があり臨床的には意味がありません。肝線維症および肝硬変の診断において、血清学的検査は肝生検に代わるものではありません。
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門脈圧亢進症の病因
進症は、肝硬変の最も重要な症候群であり、複雑な起源を持っています。
以下の主なメカニズムは、門脈圧亢進症の発症に重要です。
- 肝臓内の血流のシヌソイド後の遮断（再生中の肝細胞の節または線維性組織の成長による門脈枝の圧迫）。
- พังผืด perisinusoidal;
- 小葉内結合組織中隔における動静脈吻合の存在（門脈への肝動脈圧の伝達）。
- 門脈浸潤および線維症。
- 肝臓への血流を増加させます。
これらの要因のうちの最初の3つは、正弦波内圧の上昇をもたらし、腹水症および肝不全の発症に寄与する。
門脈圧亢進症の最後の2つの機序は、洞様前圧の増加および門脈圧亢進症の肝外症状の発現の原因である。
門脈圧亢進症の結果として、肝硬変の最も重要な臨床症状 - 門脈 - 大静脈吻合、腹水症、および脾腫が発症する。
大静脈吻合部の発達および肝実質を迂回するバイパス手術の重要な結果は、その部分的な機能的な障害である。言い換えると、これは菌血症（肝臓の細網状組織系の閉鎖、腸内細菌叢症および機能障害の結果）、内毒素血症の発症に寄与する。アルドステロン、エストロゲン、ヒスタミンの血中のアルドステロン。肝臓に入る肝向性物質の減少（インスリン, グルカゴン）および肝細胞の機能障害。
ポルトキャバルシャントの最も深刻で予後的に好ましくない結果は、外因性（ポルトキャバル）昏睡です。
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肝細胞障害の病因
門脈圧亢進症とともに、肝細胞不全症候群は肝硬変の最も重要な徴候であり、以下の理由により引き起こされる：
- 一次病原性（病因）因子および自己免疫過程の継続的な作用。
- 肝臓の血行動態障害（大静脈吻合部を通る肝臓からの血液の除去、血液の肝内シャントおよび肝臓実質への血液供給の減少、脳内微小循環の障害）。
上記因子の作用により、機能している肝細胞の質量が減少し、それらの機能的活性が肝細胞不全の発症をもたらし、その最も深刻な症状は肝性昏睡である。
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症状 肝硬変
肝硬変は何年もの間無症候性であるかもしれません。多くの場合、肝硬変の最初の症状は特徴的ではありません（全般的な脱力感、食欲不振、倦怠感、および体重減少）。肝臓は通常触知可能でぎっしりと詰まっていますが、時には小さくて触診が困難です。ノードは通常触診されません。
一般に、栄養失調、食欲不振および枯渇した食事、不十分な胆汁分泌は脂肪および脂溶性ビタミンの吸収不良を引き起こします。通常、アルコール性肝疾患による肝硬変の患者では、酵素的膵機能不全が観察され、これが吸収不良の一因となる。
胆汁うっ滞がある場合（例えば、原発性胆汁性肝硬変の場合）、黄疸、かゆみを伴う皮膚、および黄色腫が発生することがあります。門脈圧亢進症は、食道や胃の静脈瘤、胃症、または痔の静脈瘤からの消化管出血によって悪化します。脾腫および脾機能亢進症。全身性脳症および腹水症。この疾患の末期段階では、肝不全が発症し、凝固障害、おそらく肝腎症候群、ならびに黄疸および肝性脳症の発症を引き起こす可能性がある。
他の臨床症状は慢性肝疾患または慢性アルコール乱用を示している可能性がありますが、それらは肝臓の肝硬変の特徴ではありません：筋肉肥大、手掌紅斑、耳下腺肥大、白い爪、デュピュイトラン拘縮、クモ状静脈（通常<10）女性化乳房、腋窩脱毛、精巣萎縮および末梢神経障害。
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慢性びまん性肝疾患の国際分類（の研究のための世界協会肝疾患の微小団塊、makronodulyarny混合（マクロ微小団塊）と不完全中隔：;、アカプルコ、1974年WHO、1978）は、肝硬変の以下の形態学的な形態を区別します。
肝硬変の分離の主な基準は結節の大きさです。
小結節性肝硬変では、肝臓表面は、直径約1〜3 mmの、規則的に間隔をあけてほぼ同じサイズの小さな節で表され、細い（幅約2 mm）規則的な瘢痕組織のネットワークによって分離されている。顕微鏡的には、ほぼ同じ幅の結合組織中隔が存在することを特徴とし、肝葉を疑似セグメントとほぼ同じサイズの別々の疑似セグメントに解剖し、概して、門脈路および肝静脈を含まない。
小結節性肝硬変の肝は劇的に増加しないか、または正常な大きさを有する。この形態の肝硬変は、慢性アルコール依存症、胆管閉塞、ヘモクロマトーシス、および肝臓の長期静脈鬱滞に最も特徴的です。
大結節性肝硬変では、肝臓は通常急激に変形する。その表面は、不規則に異なる幅の結合組織のストランドによって分離されている、不規則に配置された大きさの異なる（有意に３ｍｍを超える、時には直径５ｃｍまで）節によって表される。微視的には、肝臓の大結節性肝硬変は、さまざまなサイズの偽セグメントによって特徴付けられます。様々な幅の紐の形をした結合組織の不規則な網状構造。
肝臓の混合マクロ - 小結節性肝硬変は、小結節性および大結節性肝硬変の特徴を組み合わせており、ほとんどの場合、小結節性肝硬変から大結節への移行の中間段階である。
通常、混在している場合、大小のノード数はほぼ同じです。
不完全な中隔肝硬変は、結合組織中隔の存在を特徴とし、実質を解剖し、そして門脈領域を中心静脈に接続することなく、しばしば盲目的に終わる。再生がありますが、それは結節ではなく、びまん性になります。組織学的には、これは複列の肝プレートおよび肝細胞の偽結節増殖（「ロゼットの形成」）の形で現れる。
さらに、単球、多球および単球形態の肝硬変が顕微鏡的に単離される。
典型的には、微小結節性肝硬変は単葉性である（微小結節性小結節は１つの小葉の一部からなる）。大結節性多小葉性（偽小葉は多くの小葉の残りを含む）。巨視的結節性単球性（単球性および多球性の葉の数はほぼ同じ）。
肝硬変の分類
肝硬変の統一分類は存在しない。ほとんどの専門家は、病因、形態学的特徴、門脈低酸素症および肝細胞不全の段階、炎症過程の活動、コースの選択肢に応じて肝硬変を分類することが適切であると考えている。
診断 肝硬変
肝硬変は、線維症と組み合わせてその中に複数の部位が検出されたときに診断される。これは、開腹術または腹腔鏡検査などの直接画像化を用いて行うことができる。しかしながら、代償性肝機能を用いても肝不全の発症の原因となる可能性があるため、特に肝硬変の診断のために開腹術を行うことは実際的ではない。
腹腔鏡肝臓標的生検に供され得る可視ノードを表面。
シンチ明らかに、脾臓および骨髄のその偏在および吸収を放射性医薬品の吸収を減少させました。ノードはレンダリングされません。
超音波肝硬変の（超音波肝臓）の症状が増加エコー輝度の不均一密度及び肝臓組織領域です。尾部が増えています。しかしながら、腹水症が出現する前は、超音波データでは肝硬変の診断ができません。再生部位は限局性肝障害の領域に似ているかもしれません。悪性腫瘍を除外するために、動的モニタリング又はレベルの決定でなければならないA-フェトプロテイン。
コンピューター断層撮影（CT）を用いた肝硬変の診断とその合併症は経済的に実行可能です。腹腔のCTスキャンにより、肝臓の大きさを推定し、リンパ節に起因するその表面の凹凸を明らかにすることができます。コンピュータ断層撮影では、再生の結節を肝組織の他の部分と区別することは不可能です。CTスキャンでは、脂肪浸潤、鉄の沈着によって引き起こされる肝臓組織の密度の増加、および病変が明らかになります。造影剤の静脈内投与後、門脈および肝静脈、ならびに側副血管および拡大した脾臓が可視化される - 門脈圧亢進症の信頼できる徴候。通常、脾臓または食道の周囲に位置する大きな側副血管の識別は、慢性門脈全身脳症の臨床徴候に対する追加情報として役立ちます。腹水の検出は可能です。胆嚢の存在下またはコンピュータ断層撮影の総胆管結石内には、それらの影が見えます。CTスキャンは肝硬変を監視するための効果的な方法です。CT管理下では、最小限のリスクで標的肝生検を実施できます。
生検から肝硬変を診断するのは難しいかもしれません。レチクリンおよびコラーゲンを着色すると、結節の周囲に線維性組織の縁を現すことが可能になる。
門脈路の欠如、血管パターンの障害、門脈の分枝を伴わない肝動脈の分枝の同定、線維性中隔を有する結節の存在、サイズの不均一性および異なる領域における肝細胞の出現、肝梁の肥厚は診断的に重要である。
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肝機能評価
肝不全現れる黄疸、腹水、脳症、低レベルの血清アルブミンアポイントメント固定することができない、プロトロンビンの欠乏、ビタミンKの。
門脈圧亢進症は、食道の脾腫大静脈および静脈瘤、ならびに門脈内の圧力の増加に基づいて診断され、これは現代の研究方法によって検出することができる。
臨床像および組織像の動的観察、ならびに肝機能の生化学的指標は、進行性、退行性または安定性であり得る肝硬変の経過を評価することを可能にする。
肝硬変の診断の定式化の例
各患者の診断は、病因、形態学的変化および肝機能の指標を用いて定式化されるべきである。以下は詳細な臨床診断の例です。
- 肝細胞機能不全および門脈圧亢進症を伴うB型肝炎の転帰におけるKrupnouzlovoy進行性肝硬変
- 肝細胞不全と門脈圧亢進症の徴候が最小限である小結節退行性アルコール性肝硬変
- 軽度の肝細胞不全および門脈圧亢進症を伴う胆道狭窄による小および大結節性進行性肝硬変の混合。
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肝硬変のための実験室および機器のデータ
- 全血球数：貧血（通常非代償性肝硬変を伴う）、脾機能亢進症候群 - 汎血球減少症の発症。肝硬変の悪化期 - 白血球増加症（白血球処方の左への移動が可能である）では、ESR 。
- 一般尿検査：疾患の活動期、ならびに肝腎症候群、タンパク尿、円柱尿、微量尿の発症。
- 血液の生化学的分析：変化は、肝硬変の活動期および代償不全期、ならびに肝細胞不全の発症においてより顕著である。共役及び非共役の両方の画分の増加と共に観察された高ビリルビンビリルビン。低アルブミン血症、高アルファ2血症およびγグロブリン血症。高チモールおよび低昇華サンプル。低プロトロンビン血症。減少尿素, コレステロール; 高活性の、アラニンアミノトランスフェラーゼ、γ-グルタミルトランスフェラーゼおよび器官、肝臓酵素、フルクトース-1-リン酸アルドラーゼ、アルギナーゼ、ヌクレオチダーゼ、ornitinkarbamoiltransferazy。活発な肝硬変では、炎症過程の生化学的症状が発現します - ハプトグロビン、フィブリン、シアル酸の含有量、血中のセロムコイドの増加。コラーゲン前駆体であるプロコラーゲン－ＩＩＩ－ペプチドの含有量が増加し、これは肝臓における結合組織の形成を示す（通常、アミノ末端プロコラーゲン－ＩＩＩ－ペプチドの含有量は５〜１２ｎｇ ／ ｍｌの範囲である）。
- 血液の免疫学的研究：Tリンパ球サプレッサーの数と活性の減少、免疫グロブリンのレベルの増加、特定の肝リポタンパク質に対するTリンパ球の過敏症。これらの変化は、肝硬変の活動期においてより顕著です。
- 肝臓の超音波：肝硬変の初期段階では、肝腫大が発見され、肝実質は均質であり、時には高エコー性である。この疾患が肝臓の小結節性肝硬変を伴って進行するにつれて、実質のエコー源性の均一な増加が現れる。大結節性肝硬変の場合、肝実質は不均一であり、密度が増加した、通常直径2 cm未満の再生結節が検出され、再生結節のために肝臓の輪郭が異常になることがある。A.I. ShatikhinとI.V. Makolkin（1983）は、直径1 cmまでのエコースイッチングを小焦点、1 cm以上 - 大焦点音響不均一性と呼ぶことを提案している。同時に、小焦点性異質性は、ほとんどの場合、肝臓の小結節性肝硬変、大焦点性 - 大結節性肝硬変、および両方のサイズの異質性の存在 - に対応し、混合性小結節性小結節性肝硬変に対応する。線維症が進行するにつれて、右側の線維の大きさが減少し、そして肝臓の左側葉および尾状葉が増大する。末期肝硬変肝臓を大幅に小型化することができます。拡大した脾臓および門脈圧亢進症の徴候もまた検出される。
- 腹腔鏡検査 大結節性肝硬変は、以下の特徴的なパターンを有する - 円形または不規則な形状の大きな（直径３ｍｍを超える）結節が決定される。結節間の深部瘢痕結合組織灰白色収縮。新しく形成された節は鮮やかな赤で、以前に形成された節は茶色がかった色です。小結節性肝硬変は、肝臓のわずかな変形を特徴とする。肝臓は鮮やかな赤または灰色がかったピンク色をしており、結節は直径0.3 cm以下であると決定されます。いくつかのケースでは、再生結節が表示されていない、肝被膜の肥厚のみがあります。
- 肝臓の針生検 小結節性肝硬変では、薄く、等しく広い結合組織中隔が一般的であり、肝葉をほぼ同サイズの個々の偽セグメントに解剖する。擬似解は時々門脈路と肝静脈のみを含む。各小葉またはそれらのほとんどがプロセスに関与しています。再生ノジュールは3 mmを超えません。大結節性肝硬変は、様々なサイズの疑似セグメント、様々な幅の紐状の結合組織の不規則な網目構造を特徴とし、これらはしばしば密接な門脈の三つ組と中心静脈を含む。混合大結節性肝硬変は、小結節性および大結節性肝硬変の特徴を組み合わせている。
不完全な中隔肝硬変では、以下の症状が特徴的です。
- 結合組織中隔、実質を解剖する（門脈領域を中心静脈に接続することなく、しばしば盲目的に終わる）。
- 再生結節は見えない。
- 再生はびまん性を獲得し、そして複列の肝プレートおよび肝細胞の偽結節増殖の形で現れる。
- 放射性同位元素スキャニングは、肝肥大、肝臓の変化のびまん性、脾腫を明らかにする。ラジオアイソトープ肝造影法が肝臓の分泌 - 排泄機能の低下を明らかにしたとき。
- Ｂ型肝炎の血清マーカー中のウイルス性肝硬変では、Ｃ、Ｄが検出される。
- 食道と胃の陰影とX線透視検査は、食道と胃の静脈瘤、慢性胃炎、および多くの患者に - 胃潰瘍または十二指腸潰瘍を明らかにする。
臨床的および形態学的関係
- 権力の性質 肝硬変では、特にアルコール依存症に罹患している人々および小児によるとグループCに属する患者において、脂肪蓄積量および筋肉量がしばしば減少する。筋萎縮症は、全体として体内のタンパク質代謝障害に関連する筋肉内のタンパク質合成の減少によって引き起こされます。病気が進行するにつれて、安静時の身体のエネルギー消費量が増加します。このパターンは、患者の栄養が不十分な場合、肝移植後も持続します。
肝硬変患者では、味と匂いが損なわれることがあります。患者（特にアルコール依存症を患っている人々）が口腔の状態およびその衛生状態に注意を払わないことは、それ自体は肝硬変がそのような疾患の素因とはならないが、歯および歯周の頻繁な損傷につながる。
- 目の症状 肝臓の肝硬変の患者では、全体としての集団と比較して、眼球からのまぶたの後退および上まぶたの遅れがより一般的である。
甲状腺疾患の兆候はありません。血清中の遊離チロキシン濃度は正常です。
- 耳下腺唾液腺とデュピュイトラン拘縮の増加もアルコール性肝硬変で発生する可能性があります。
- 「ドラムスティック」および肥大性骨関節症の症状は、肝硬変、特に胆道を複雑にする可能性があります。それらは、肺動静脈シャントを容易に通過して末梢床に入り、毛細血管を詰まらせ、血小板増殖因子を放出する血小板によって引き起こされ得る。
- 肝硬変の筋肉のけいれんは、健康な肝臓を持つ人々よりもかなり頻繁に発症します。それらの頻度は腹水の存在、低い平均動脈圧および血漿レニン活性と相関する。筋肉のけいれんはしばしば硫酸キニーネの投与によってうまく治療されます。有効な循環血液量の増加は、ヒトアルブミンの毎週の輸血によって達成することができます。
- 脂肪便症は、膵炎やアルコール依存症がない場合でもしばしば見られます。その原因は肝臓による胆汁酸の分泌の減少かもしれません。
- 前腹部壁の脾腫および静脈側副血行路の拡張は通常、門脈圧亢進症の存在を示す。
- 腹水を伴う腹壁のヘルニアが頻繁に発症する。生命を脅かすものではない場合、または腹水症が十分に補償されていない場合は、根治的治療を受けてはいけません。
- 消化器症状 内視鏡検査は静脈瘤を明らかにする。肝硬変患者324人を対象とした研究では、11％に消化性潰瘍がありました。ＨＢｓＡｇキャリアはより頻繁に潰瘍を発症する。症例の70％で、それらは無症候性でした。潰瘍は、胃よりも十二指腸でより頻繁に発症し、よりゆっくり治癒し、そして肝硬変に罹患していない患者よりも頻繁に再発した。
アルコール性肝硬変を伴う小腸の消化不良症は、腹水症がない場合よりも存在する場合のほうが、症例の30％で発症します（37％対5％）。
- 原発性肝癌は、胆汁性および心原性を除く、すべての形態の肝硬変の一般的な合併症です。肝硬変では肝外局在性腫瘍が発生することはめったにないので、腫瘍の肝臓への転移はめったに観察されないと考えられている。しかしながら、肝硬変の有無にかかわらず転移性肝腫瘍の頻度を比較すると、肝硬変の存在はそれに影響しないことがわかった。
- 胆石 慢性肝疾患の患者に超音波検査を実施したところ、胆石（通常は色素沈着）が男性の18.59％、女性の31.2％に見られ、人口の4〜5倍の頻度で見られました。石の存在は生存に影響しません。胆汁酸と非抱合型ビリルビンの比率が非常に低く、胆汁中のモノ抱合型ビリルビンが非常に高レベルであると、色素結石が発生しやすくなります。合併症のない胆石症の場合、手術の危険性が非常に高いので、外科的治療は控えるべきです。
- 慢性の再発性膵炎および膵臓の石灰化は、アルコール性肝疾患にしばしば見られます。
- 心血管系の敗北。肝硬変の患者では、冠状動脈および大動脈のアテローム性動脈硬化症は一般集団よりも発症頻度が少ない。肝硬変患者の剖検では、心筋梗塞は肝硬変のない個人よりもほぼ4倍少ない頻度で発生します。肝硬変に伴い、心拍出量、心拍数、総末梢血管抵抗および血圧が上昇します。運動によるテストでは、心拍数と心拍出量の最大値が期待値に達しないため、自律神経系機能不全の兆候が見られます。低下した血管緊張のために、循環血液量の増加に対する循環器系および腎臓の反応は十分には顕著ではない。これは部分的にはカテコールアミンに対する感受性の減少および一酸化窒素の血管壁における合成の増加によるものである。子供によると、グループCに属する、肝硬変の患者では、吐き出された空気中の一酸化窒素の含有量は、健康な人より2倍高いです。
- 腎臓の損傷 すべての型の肝硬変では、腎臓の血液循環が損なわれます。特に、皮質層への血液供給が悪化しており、これが肝腎症候群の発症に寄与している。肝硬変末期にみられた低血圧とショック 急性腎不全を引き起こします。
糸球体のメサンギウム肥厚およびより少ない程度毛細血管壁発生（肝硬変糸球体硬化症を}。メサンギウムではしばしば、特にアルコール中毒で、IgAの沈着を検出する。これらの変化は、典型的には、潜在生じ、時には増殖反応および糸球体障害の臨床症状を伴うことができる。慢性肝炎に反しクリオグロブリン血症および膜増殖性糸球体腎炎の発症とともに。
- 感染性合併症 肝硬変では、細網内皮系の細胞の食作用活性が低下しますが、これは部分的には門脈体循環による血液の短絡によるものです。その結果、細菌感染症（通常は腸内細菌叢によるもの）がしばしば発症します。これらの合併症は、毎年肝硬変患者の4.5％に見られます。
肝硬変の最終段階では、敗血症がしばしば観察されます。それは発熱と患者の悪化のすべての場合において除外されるべきです。敗血症はしばしば適時に診断できない。自発性細菌性腹膜炎の可能性を忘れてはいけません。血漿中のIL-6のレベル（200 pg / ml以上）は、代償不全性肝硬変患者の入院における感染の高感度の指標として役立ちます。
肝硬変患者の結核の発生率は減少していますが、結核性腹膜炎が依然として発生し、しばしば認識されないままになります。また、肝硬変患者の気道感染症がより容易に流れ始めたことも注目されました。
- 薬物の代謝 肝生検は、機能している肝細胞の数の減少による薬物代謝の減少を明らかにする。残りの肝細胞の代謝活性は低下しない。
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組織適合抗原（HLA）
HLA-B8抗原は、HBsAgを持たない慢性肝炎患者の60％に検出されています。通常、これらは40歳未満の女性で、コルチコステロイド療法で寛解を達成できます。血清学的研究により非特異的抗体および高レベルのγグロブリンが明らかになったとき。ＨＢｓＡｇ陽性慢性肝炎では、ＨＬＡ − Ｂ８抗原は一般集団に特徴的な頻度で検出される。より頻繁にHBsAg陰性の慢性肝炎患者では、HLAシステムのDL3 IIクラス抗原が見つかりました。
アルコール性肝疾患の場合、地域によってHLA抗原の検出頻度に違いがあります。
特発性ヘモクロマトーシスとHLA系の抗原A3、B7およびB 14との関連性が確立されている。抗原Aおよび抗原B HLAとの遺伝的関連の存在により、患者の兄弟姉妹における疾患の高いリスクを特定することができます。
原発性胆汁性肝硬変とHLA系の抗原クラスIIとの関係に関するデータは矛盾している。
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高グロブリン血症
慢性肝疾患は、グロブリン、特にγ－グロブリンの血清レベルの上昇を伴う。電気泳動は通常、高γグロブリン血症のポリクローナル性質を明らかにするが、まれにそれはモノクローナルであり得る。γ－グロブリンのレベルの増加は、部分的には、例えば平滑筋に対する組織自己抗体のレベルの増加によるものである。主な理由は、肝臓の影響を受けた腸内抗原の精製違反です。血清性肝硬変は、消化管で産生される抗原、特に大腸菌抗原に対する抗体のレベルを増加させる。これらの抗原は肝臓を迂回して、門脈全身吻合部または肝臓内の節の周囲に形成される肝内シャントを通過する。体循環に入ると、それらは特に脾臓において抗体の産生を刺激する。同様に、全身性内毒素血症が発症する可能性があります。さらに、ＩｇＡおよびそれらの抗原との複合体は循環系に入り得る。慢性肝疾患では、Bリンパ球を抑制するTサプレッサーの活性が低下するため、抗体産生が増加します。
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肝臓の穿刺生検の診断的価値
穿刺生検は、肝硬変の病因を確定し、その活動を決定するのに重要な役割を果たすことができます。生検に禁忌（腹水症や凝固障害など）がある場合は、頸静脈から行わなければなりません。疾患の進行を評価するために、経時的に生検を実施することが望ましい。
十分に大きな肝臓組織サンプルを得るため、および肝硬変の場合に他の器官（特に胆嚢）への損傷を避けるために、超音波またはＣＴスキャンの間、急性針を用いた標的生検が視覚的制御下で示される。
処理 肝硬変
一般に、肝硬変の治療は対症的であり、損傷剤の排除、治療的栄養（追加のビタミンを含む）、ならびに主な症状および合併症の治療からなる。アルコールや肝毒性の薬は避けるべきです。肝臓で代謝される薬の量は減らすべきです。
食道や胃の静脈瘤のある患者は出血を防ぐために適切な治療が必要です。治療の肯定的な結果は、その後肝線維症の発症を遅らせるかもしれません。肝移植は、それぞれの候補者の肝不全の末期に行われるべきです。
一部の病気の人々はアルコールを乱用し続けています。医師は入院中の離脱症候群の発症に備える必要があります。
代償性肝硬変は、肝細胞の機能不全をタイムリーに検出するための動的モニタリングを必要とします。肝硬変の治療は、バランスの取れた食事を維持し、アルコールをやめた場合にのみ有効です。
患者が疲れきっていない場合は、体重1 kgあたり1 gのタンパク質を摂取すれば十分です。メチオニンまたは様々な肝保護剤を処方する必要はない。バターや他の脂肪、卵、コーヒー、チョコレートの拒絶は治療的価値はありません。
肝硬変が安定している場合は、分岐鎖アミノ酸の補給を推奨する必要はありません。重度のジストロフィーでは、定期的な食事は少量の食物の頻繁な異常摂取を補うのに有用です。3週間の完全経腸栄養は、アルブミンレベルの上昇と、子供の基準システムに従って決定される予後指標の改善を伴います。
浮腫および腹水症を伴う肝細胞不全の発症と共に、食物によるナトリウム摂取の制限および利尿薬の予約が示されている。脳症が併発した場合は、タンパク質摂取量を制限し、ラクツロースまたはラクチトールを投与する必要があります。
門脈圧亢進症の場合は、特別な治療が必要になることがあります。
肝線維症予防のための製剤
肝硬変の治療の目的の一つはコラーゲンの合成をブロックすることです。
プロコラーゲン分泌は微小管重合を必要とする。コルヒチンなどの微小管複合体を切断する薬は、このプロセスを妨げる可能性があります。週5日、1 mg /日の用量でコルヒチンを服用すると、生存期間が延びることが示されています。しかしながら、この試験では、コルヒチンで治療された患者は、最初は対照群よりも高い血清アルブミンレベルを示しました。その上、患者は治療に十分に専念しておらず、それらの多くに対する制御は長期的に失われた。この研究は、肝硬変に対するコルヒチンの長期使用を推奨するのに十分に決定的なものではありません。薬は、しかし、比較的安全であり、その唯一の副作用は下痢です。
コルチコステロイドは、抗炎症作用と共にプロピルヒドロキシラーゼを阻害する。それらはコラーゲンの合成を阻害するが、プロコラゲナーゼも阻害する。それらは自己免疫性慢性肝炎に使用されています。
γ－インターフェロンおよび他のプロピルヒドロキシラーゼ阻害剤、例えばＨＯＥ ０７７のような多くの薬物が肝線維症の治療のために提案されている。それらの有効性の臨床研究は行われていない。
細胞外プロテアーゼを活性化しそしてコラーゲン分解をもたらす薬物の出現が予想される。将来的には、肝硬変の新たな治療法が開発される可能性があります。それは、結合組織タンパク質の合成を直接阻止することを可能にする遺伝子治療です。
肝硬変の外科治療
肝硬変では、どんな手術でも合併症や死亡の危険性が高くなります。出血を伴わない肝硬変の場合の手術死亡率は30％であり、生存している患者の30％において合併症が発症する。Childによると、患者A、B、Cのグループでは、手術死亡率はそれぞれ10、31、76％です。消化性潰瘍に対する胆道手術後および結腸切除後の予後は特に好ましくない。低レベルの考え予後不良因子、血清アルブミン、日和見感染及び増加プロトロンビン時間。
患者が肝臓移植を予定されている場合、それらの後に移植を行うことはより困難であるので、彼は上部消化管で手術を行うべきではない。
小さな癌。
予測
肝硬変はしばしば予測不可能な予後を持っています。病因、病変の重症度、合併症の有無、併存症、体の状態、治療の有効性など、さまざまな要因によって異なります。
少量でもアルコールを摂取し続ける患者さんは予後が非常に悪いです。臨床的および実験室のデータに基づいて疾患の重症度、外科的リスクおよび一般的な予後を評価するために、Childe-Turkotta-Pugh分類が使用される。
一般の患者の観察によって示されるように、肝硬変は不可逆的であると考えられているが、ヘモクロマトーシスとウィルソン病肝臓の不可逆性肝硬変の概念が証明されていないように、線維症の治療では、退行があります。
肝硬変が進行するとは限らず、治療が進行しなくなる可能性があります。
肝移植法の開発は、肝硬変の経過を予測するための要件を増加させました：手術のために患者を適時に紹介するために、あなたは可能な限り正確な予後を知る必要があります。
小児の予測基準システム（グループA、BおよびC）は黄疸、腹水症、脳症、血清アルブミン濃度および栄養の質の存在を考慮に入れています。それはあなたがかなり正確な短期予測をすることを可能にします。修正Child-Pugh予後システムでは、栄養の質の代わりに、プロトロンビンのレベルと記載されている徴候の徴候の程度をポイントで考慮します。ポイントの総数に基づいて、患者はA、B、Cのいずれかのグループに割り当てられますが、ポイント内の符号の評価は任意であるため、文献データはあいまいです。
予後指標は、Cox比例リスク回帰モデルに基づいて計算されます。予後不良は、プロトロンビン時間の増加、有意な腹水症、消化管出血、高齢、大量のアルコールの毎日の摂取、高レベルのビリルビンおよび高アルカリホスファターゼ活性、低レベルのアルブミンおよび栄養不良によって示される。
イタリア南部で実施された大規模研究では、肝硬変患者の代償不全の頻度は1年あたり10％でした。代償不全の最初の症状は通常腹水症でした。肝硬変の代償不全により、患者の6年生存率は21％であった。死亡のリスク増加の著しい兆候は高齢、男性であったが、脳症、食道静脈瘤、プロトロンビン時間延長、キャリア出血HBs抗原のをともちろん、肝細胞癌。
自然発症性細菌性腹膜炎の最初のエピソードの後、年間の肝硬変患者の生存率は30〜45％です。アミノピリンによる呼吸テストは、小児AおよびB予後グループに属する肝臓のアルコール性肝硬変患者にとって重要であることが示されていますが、肝機能指標の研究は通常小児の基準システムと比較して追加の予後情報を提供しません。
個々の要因の予測値
- 肝硬変の病因 アルコール性肝硬変では、アルコール摂取を完全に中止することで、潜在性肝硬変よりも予後が良くなります。
- 代償不全の原因が出血、感染またはアルコールの使用である場合、予後因子は自発的代償不全よりも優れています。誘発因子の作用を排除できるからです。
- 治療の有効性 入院状態で治療開始から1か月後に改善が見られない場合、予後は不良です。
- 黄疸、特に耐性、 -好ましくない予後サイン。
- 神経学的合併症 これらの合併症の重要性はそれらの外観の性質に依存します。したがって、進行性肝細胞不全を背景にして発症した神経疾患は予後不良を示し、一方、ゆっくり発症して門脈体循環シャントに関連する疾患は食品中のタンパク質の制限によって容易に矯正される。
- 腹水症が予後を悪化させるのは、特にその治療に大量の利尿薬が必要な場合です。
- 肝臓の大きさ。肝臓のサイズが大きいほど、予後が良くなります。なぜなら、これはより多くの機能細胞を保存するからです。
- 食道静脈瘤からの出血 肝細胞の機能の評価と共に、門脈圧亢進症の重症度を決定することが必要である。肝細胞の機能が維持されれば、患者は十分な出血に耐えることができます。機能が損なわれている場合、致命的な肝性昏睡の発症が考えられます。
- 生化学的指標 アルブミン、血清中アルブミンが2.5 g％未満の場合、予後は不良です。120 mmol / l未満の低ナトリウム血症は、それが利尿薬摂取と関連していない場合、予後不良も示します。トランスアミナーゼ活性および血清グロブリンレベルは予後的価値を有さない。
- 血腫およびあざの自然発生を伴う持続性低プロトロンビン血症は予後不良の徴候である。
- 持続的な低血圧（収縮期血圧が100 mm Hg未満）は予後不良の徴候です。
- 肝臓の組織学的変化 生検では、壊死および炎症性浸潤の重症度を評価できます。肝臓の脂肪浸潤の場合、治療は通常効果的です。