肝移植

1955年、ウェルチは犬で初の肝臓移植手術を実施しました。1963年には、スターツル率いる研究チームがヒトで初の肝臓移植手術を成功させました。

肝移植件数は着実に増加しており、1994年には米国で3,450人の患者が手術を受けました。低リスク患者における選択的肝移植後の1年生存率は90%です。移植成績の改善は、より慎重な患者選択、手術技術と術後管理の改善、そして拒絶反応時の再移植頻度の増加によるものです。免疫抑制療法の改善も手術成績に好影響を与えています。

肝移植は、手術で始まり、手術で終わるわけではない複雑な治療法です。必要な条件をすべて備えた専門施設でのみ実施可能です。

患者とその家族は心理的および社会的支援を必要としています。臓器提供のためのプログラムが必要です。生存者は、肝臓専門医と外科医による生涯にわたるモニタリングと、高価な薬剤（免疫抑制剤と抗生物質）による治療を必要とします。

これらの患者を担当する医師は、移植センターと連絡を取り合う必要があります。特に感染症、慢性拒絶反応、胆道系合併症、リンパ増殖性腫瘍、その他の悪性腫瘍といった晩期合併症について認識しておく必要があります。

肝移植の費用が高額であることは驚くべきことではありません。技術の進歩、移植チームの増加、そしてより安価な免疫抑制剤の開発により、治療費は削減される可能性があります。何らかの事情で肝移植を受けられなかった患者さんの人生最後の1年間の治療費と同程度になるはずです。

肝不全の進行は避けられないため、重篤な合併症（例：消化管出血、脳症、昏睡、尿毒症）が発生し、患者の生命を脅かすため、移植が必要になります。急性肝不全では、集中治療により5～20%の患者が生存できます。同時に、同所性肝移植を受けた患者の1年生存率は80%以上に達しています。長期生存率も非常に高く、生活の質が著しく向上しています。

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末期肝不全における病態生理学的変化

肝臓には数多くの合成機能と代謝機能があるため、病気の末期段階では体のほぼすべての臓器と器官系に影響を及ぼします。

末期肝不全患者は、心拍出量の著しい増加、頻脈、および全末梢血管抵抗の低下を伴う心血管系の過活動状態を特徴とする。正常な肝構造が破壊される疾患では、門脈圧亢進症が発現し、腹壁、大網、後腹膜腔、および消化管に広範な静脈側副血行路（静脈瘤）が形成される。静脈瘤血管からの出血に伴う重大な危険性に加え、広範な動静脈吻合網は、全身血管抵抗の低下と心拍出量の増大につながる。

肝硬変患者は、通常、酸素化、輸送、および送達の障害が様々な程度で認められます。末期肝疾患患者に多くみられる肺内シャントは、低酸素血症を引き起こし、重度の脾腫および腹水によるIAPの上昇を伴う胸水および両側無気肺を合併します。肺内シャントは、低酸素血症の発症に重要な役割を果たす血管拡張薬（グルカゴン、血管作動性腸管ポリペプチド、フェリチン）の濃度上昇の結果です。下肺へのガス貯留および換気灌流比の低下が低酸素血症を引き起こすことがよくあります。肝硬変におけるCOおよびBCCの増加は、二次的に肺血管床に影響を与え、肺高血圧症を発症する可能性があります。

肝硬変患者における体液貯留の病因は複雑で、ADH分泌の増加とネフロンの輸出部への濾液の運搬の減少が関与しています。肝硬変患者におけるナトリウム貯留の病因には、多くの神経因子、血行動態因子、ホルモン因子が重要です。有効容積が減少すると、おそらく容積受容体の刺激により、交感神経変化が増加します。これはレニン活性の上昇を伴い、アンジオテンシン系を介してアルドステロン分泌を増加させます。交感神経緊張の亢進とアルドステロン活性の上昇は、尿細管におけるナトリウム貯留をもたらします。この貯留は、交感神経系の血管収縮作用の増加とレニン-アンジオテンシン系の活性化の両方に起因する腎内血流の再分配によって悪化します。 PGとカリクレイン-キニン系もナトリウム貯留に関与し、腎臓の機能と循環において代償的または中和的な役割を果たします。これらの物質の濃度がこれ以上上昇しなくなると、代償不全が起こり、様々な重症度の腎不全が発生します。

腹水は、静脈性高血圧、タンパク質合成の低下、そしてアルドステロンとバソプレシンの相対的過剰によるナトリウムおよび体液貯留によって生じます。治療にはしばしば利尿薬が使用されますが、これにより電解質および酸塩基平衡の異常や血管内容量減少が生じる可能性があります。しかし、利尿薬療法は、血液量減少、高窒素血症、そして時には低ナトリウム血症や脳症など、多くの合併症を伴うことがよくあります。肝硬変で観察される低カリウム血症は、不適切な食事、高アルドステロン血症、そして利尿薬療法によって引き起こされる可能性があります。適切な体液量管理を行わない利尿薬療法は、有効血漿量を減少させ、結果として腎代償不全や肝腎症候群を引き起こす可能性があることは明らかです。

肝腎症候群は、肝硬変、門脈圧亢進症、特に腹水といった典型的な症状を呈する患者に多く発症します。これらの患者は通常、尿量は正常ですが、尿は濃縮されていてもナトリウムがほとんど含まれておらず、血中のクレアチニン値と尿素値は徐々に上昇します。実際、肝腎症候群患者の尿パラメータは、血液量減少症患者のものと類似しています。肝腎症候群の病態は完全には解明されていませんが、腎血管の収縮とそれに伴う腎血流の減少が、肝腎症候群発症の主因であると考えられています。一部の研究者によると、肝腎症候群は、血漿量の減少、利尿薬の積極的使用、消化管出血、腹水穿刺の結果として発症します。肝腎症候群の患者の多くは死亡するため、この症候群を予防するには、利尿薬の使用と尿量状態の綿密なモニタリングが不可欠です。

循環血中ビリルビン値が高い黄疸では、尿細管への毒性作用が急性腎障害（AKI）の原因となる可能性があり、AKIは高血圧や感染症を合併することが多い。肝硬変患者は、内臓血管（肝臓血管を含む）から血液を動員してBCCを増加させる能力が著しく制限されている。そのため、ごく軽度の出血であっても、重度の低血圧を呈し、その後尿細管壊死を発症する可能性がある。

その他の重篤な臨床症状には、重度の浮腫、腹水、代謝障害、大幅な体重減少、高ビリルビン血症（最大1300 mmol/l）による皮膚のかゆみ、低タンパク血症、低アルブミン血症などがあります。アルブミン濃度が低下する理由は非常に複雑で、主にタンパク質合成機能の障害、体内の体液量の全体的な増加、およびその他のいくつかの要因に関連しています。

肝硬変の末期には、中枢神経系が侵され、進行性の中毒性脳症が観察され、脳浮腫を引き起こし、死に至ります。肝性脳症の患者では、通常、無気力と精神障害が症状として現れます。このような患者では、血中窒素化合物濃度の上昇が認められますが、血中尿素濃度の上昇が肝性脳症の重症度を決定づける場合もあります。しかし、肝性脳症の患者の中には、血中尿素濃度の上昇が認められない患者もいれば、血中尿素濃度が高くても脳症の兆候を示さない患者もいます。

劇症肝不全は、黄疸から脳症へと極めて急速に進行し、時には1週間も経たないうちに進行する。このような患者では、脳、特に皮質の灰白質に細胞傷害性浮腫が発生する。脳浮腫の病因は完全には解明されていない。尿素とグルタミンがこの過程の病態生理において非常に重要な役割を果たしていることは明らかである。脳が異物イオンや分子を排除して適応する能力よりも速く形成される、浸透圧活性細胞内成分の増加が、そのメカニズムの一つとして考えられる。脳波の変化を注意深く分析することは予後予測にはある程度有用であるが、非けいれん性てんかん状態が臨床的に明らかになるまでは、治療的価値はほとんどない。

臨床症状による頭蓋内圧亢進の診断は信頼性に欠けます。昏睡状態の患者では、脳幹浮腫（「ヘルニア」）の発症を早期に発見することは極めて困難です。しかし、この重要な点は、病状が既に不可逆的な構造的神経疾患に進行している可能性のある患者において、肝移植の可否を決定づける重要な点です。

肝硬変患者のほとんどに、程度の差はあれ血液凝固障害がみられます。肝凝固因子（I [フィブリノーゲン]、II [プロトロンビン]、V、VII、IX、X）および線溶因子の合成が阻害されるため、血液凝固能が低下します。II、IX、X因子はビタミンKに依存します。プロトロンビン時間の変化は通常、機能障害の程度をよく反映します。白血球減少症および血小板減少症は、骨髄機能の抑制、脾腫、およびDICが原因です。ほぼすべての患者に、血小板減少症（最大15 x 109/ml）および肝臓で合成される血漿凝固因子濃度の低下に起因する重度の凝固障害がみられます。臨床的には、APTT、プロトロンビン指数、およびISCの上昇として現れます。凝固障害では、中心静脈と動脈の穿刺とカテーテル挿入手順を最も正確に実行する必要があります。これは、わずかな技術的エラーによって、制御不能な出血や、首、胸膜腔、縦隔に大きな血腫が発生するリスクが非常に高いためです。

肝移植前の患者の状態に関する術前準備と評価

肝移植などの手術の対象となる患者の状態は、中等度の黄疸を伴う慢性疲労から、多臓器不全を伴う昏睡まで様々です。極めて重篤な状態であっても、肝移植の成功率は非常に高いです。適切なタイミングで手術が行われれば、顕著な神経障害を伴う肝性脳症の回復が期待できます。劇症肝不全であっても、緊急肝移植は55～75%の症例で成功率を示します。移植を行わない場合、劇症肝不全の患者の予後は極めて不良です。

末期肝疾患に伴う多くの生理学的異常は、移植なしには治癒できません。したがって、術前評価では、最も重要な生理学的異常と、安全な麻酔導入を直接脅かす病態の治療に重点を置く必要があります。例えば、胸水は血液pHの急激な低下を引き起こす可能性があり、凝固異常が存在するにもかかわらず、胸腔穿刺が必要となる場合があります。

肝移植などの処置が必要となる希少疾患の中には、麻酔科医にとって更なる課題となるものがあります。例えば、バッド・キアリ症候群は、通常、広範な肝静脈血栓症を伴うため、移植時には積極的な抗凝固療法が必要となる場合があります。また、まれなクリグラー・ナジャー症候群（ビリルビン-グルクロン酸抱合体-グルクロン酸転移酵素欠損症）の小児患者では、ビリルビンとアルブミンの結合を阻害する薬剤（バルビツール酸系薬剤など）の使用は避けるべきです。

乏尿性腎不全に伴う脳症患者では、血液量が低下しているため、凝固障害の改善を開始する前に、動静脈血液濾過または血液透析による過剰血液量の除去が必要となる場合があります。血漿交換療法は、血液成分輸血の効果が実証されているだけでなく、脳毒性物質の除去という理論的な有用性も備えています。多くの移植センターでは、移植環境の改善を目的として血漿交換療法が行われていますが、その適応と実施時期は明確に定義されていません。

頭蓋内圧亢進の治療は、症状が現れた時点で開始し、術前期間を通して継続する必要があります。上体を30°挙上するなどの簡便な処置が有効な場合もありますが、低血圧患者では脳灌流圧の過度の低下は避けるべきです。一部の患者では、頭部挙上に伴って頭蓋内圧が上昇することが報告されていますが、これは脳幹の尾側偏位により大後頭孔を通じた脳脊髄液の流出が阻害されるためと考えられます。マンニトールを使用することもできますが、腎排泄機能が低下している場合、この浸透圧活性薬剤の使用は体液過剰につながる可能性があります。

マンニトールを静脈内投与し、投与頻度は臨床的妥当性に応じて決定します。

前投薬

肝移植前の前投薬には、抗ヒスタミン薬（クロロピラミン、ジフェンヒドラミン）、H2ブロッカー（ラニチジン、シメチジン）、ベタメタゾン、ベンゾジアゼピン系薬剤（ミダゾラム、ジアゼパム）が含まれます。鎮静剤を処方する際には、患者の精神状態、その適切性、および脳症の兆候の有無を考慮する必要があります。

ジアゼパムIM 10～20 mgを患者が手術室に搬送される25～30分前に1回投与、またはミダゾラムIM 7.5～10 mgを患者が手術室に搬送される25～30分前に1回投与

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ジフェンヒドラミン50～100 mgを、患者が手術室に搬送される25～30分前に1回投与、またはクロロピラミンIM 20 mgを、患者が手術室に搬送される25～30分前に1回投与

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シメチジンIM 200 mgを、患者が手術室に搬送される25～30分前に1回投与する。

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ベタメタゾン IM 4 mg を、患者が手術室に搬送される 25 ～ 30 分前に 1 回投与します。

麻酔の基本的な方法

麻酔導入：

ミダゾラムIV 2.5～5 mg、単回投与

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ケタミンIV 2 mg/kg、単回投与

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フェンタニルIV 3.5～4 mg/kg、単回投与

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臭化ピペクロニウムIV 4～6 mg、単回投与またはミダゾラムIV 5～10 mg、単回投与

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チオペンタールナトリウムIV 3～5 mg/kg、単回投与（または他のバルビツール酸系薬剤）

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フェンタニルIV 3.5～4mcg/kg、単回投与

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臭化ピペクロニウムIV 4～6 mg、単回投与、プロポフォールIV 2 mg/kg、単回投与

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フェンタングシュIV 3.5-4 mcg/kg、単回投与

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臭化ピペクロニウムを静脈内投与し、4～6mgを1回投与する。

肝移植では、大量かつ急速な失血を伴う外科的出血のリスクが非常に高くなります。そのため、大量の輸液を迅速に補充できる可能性を確保する必要があります。通常、少なくとも2本の大口径末梢静脈カニューレが留置され、そのうち1本は急速輸血装置の使用に使用されます。また、中心静脈にもカテーテルが挿入されます。

両内頸静脈にダブルルーメン血液透析カテーテルとスワンガンツカテーテルを留置することで、事実上あらゆる失血に対して迅速かつ効果的な輸液と補充が可能になります。橈骨動脈にカテーテルを挿入し、全身血圧を持続的にモニタリングします。血管内容量の大幅な変化が頻繁に起こり、ドナー肝の再灌流期には予測可能な低血圧が伴うため、動脈カテーテルと肺カテーテルを用いた侵襲的モニタリングが標準です。肝動脈吻合術における大動脈遮断時に遠位動脈血流が阻害される可能性があるため、橈骨動脈カテーテルに加えて大腿動脈カテーテルも留置されることがあります。

末期肝不全患者では、腹水や活動性上部消化管出血など、胃内容排出遅延の原因は複数存在します。そのため、誤嚥防止は必須であり、OAの導入は技術的に迅速に行うか、血行動態不安定または著しい循環血液量減少を伴う患者の場合は、局所麻酔下での意識下挿管を行う必要があります。

標準的な導入プロトコルでは、ミダゾラム、ケタミン（またはチオペンタールナトリウム）、フェンタニル、臭化ピペクロニウムを使用します。

多くの著者がエトミデートを麻酔導入薬として推奨していますが、この薬剤の長期投与や高用量投与は副腎機能抑制を引き起こし、GCSの投与が必要となる可能性があることに留意する必要があります。また、エトミデートは神経疾患を悪化させる可能性があるため、0.3 mg/kgを超える用量での使用は推奨されません。

麻酔の維持：

（イソフルランをベースとした全身バランス麻酔）

イソフルラン0.6～2 MAC（最小流量モード）、二酸化窒素および酸素（0.3：0.2 l/分）

フェンタニルIVボーラス0.1～0.2 mg、投与頻度は臨床的妥当性に応じて決定する

ミダゾラムIVボーラス0.5～1mg、投与頻度は臨床的妥当性または（TVVA）によって決定される。

プロポフォールIV 1.2-Zmg/kg/時

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フェンタニルは0.1～0.2 mgを静脈内にボーラス投与し、投与頻度は臨床的適切性に応じて決定されます。

筋肉の弛緩：

アトラクリウムベシル酸塩1～1.5 mg/kg/hまたはシサトラクリウムベシル酸塩0.5～0.75 mg/kg/h。

患者の初期状態の重篤さと肝移植における外科的介入の特性（急激な血液量の変化の可能性、肝臓の脱臼や主要血管の遮断などにより生じる急激な血行動態の乱れなど）を考慮すると、麻酔の制御性を最大限に確保することが不可欠です。まず第一に、麻酔深度が重要であり、血管緊張と心臓活動の有効性は麻酔深度に大きく左右されます。そのため、最も機動的かつ制御性の高い方法として、IAをベースとした最新の複合麻酔が優先されます。

現代の移植学では、OAが最適な治療法であり、その主成分は強力なIA（多くの場合イソフルラン）です。血液凝固系の重篤な障害がある場合、RAA法は出血性合併症の危険性が高いため使用できません。

劇症肝不全の場合を除き、麻酔は内臓血流を維持する薬剤（オピオイド、イソフルラン、筋弛緩剤）によって維持されます。劇症肝不全の場合には頭蓋内圧亢進の可能性があるため、強力な IA の使用は禁忌となります。

二酸化窒素の使用に禁忌はありませんが、腸管を拡張させ、血流に入る気泡のサイズを大きくする可能性があるため、通常は使用を避けます。肝移植におけるTVAの使用に関する結果を示す研究もいくつかあります。プロポフォール、レミフェンタニル、シスアトラクリウムベシル酸塩といった肝外代謝を有する薬剤の注入は、手術ストレスと虚血を経験したばかりの移植片への薬理学的負荷を回避し、レシピエントの安全な早期抜管を保証します。

麻酔薬として主にフェンタニルオピオイド（1.2～1.5 mcg/kg/h）とイソフルラン（0.5～1.2 MAC）を使用し、酸素・亜酸化窒素混合ガス（1:1）による人工呼吸を低流量（0.4～0.5 l/分）で行います。手術開始から無肝期終了まで、臭化ピペクロニウム（0.03～0.04 mg/kg/h）のボーラス投与により筋弛緩を促し、移植片への血流が回復した後、ベシル酸シスアトラクリウム（0.07～0.08 mg/kg/h）を使用します。

肝硬変における分布容積の増大は、非脱分極性筋弛緩薬の初期導入量の増加と作用持続時間の延長につながる可能性がある。同時に、フェンタニルの動態は実質的に変化しない。良好に保たれた肝移植は薬物代謝を迅速に開始できるものの、多くの薬物動態変化（例：血清アルブミンの減少、分布容積の増大）が移植肝の解毒機能を阻害する。

手術において重要な点は、温かい輸液、加湿混合ガス、保温毛布や保温マットレス、頭部と四肢の保温カバーの使用です。これらを怠ると、輸血、開腹臓器からの対流と蒸発による体液の喪失、肝臓のエネルギー生産性の低下、そして冷たいドナー臓器の移植などにより、急速に低体温症を発症します。

同所性肝移植は、病変のある自己肝を死体臓器または生体ドナーの肝葉で置換する手術です。ほとんどの場合、解剖学的位置で行うことができます。これは、前段階、無肝段階、そして非肝段階（後段階）の3段階で行われます。

肝前期には、肝門部構造の解剖と動員が行われる。この段階では、循環血液量減少、急性第三腔喪失（腹水）、腹壁、臓器、腸間膜の静脈側副血行路からの出血により、心血管系の不安定性がよくみられる。クエン酸誘発性の低カルシウム血症、急速な輸血と溶血を伴う高カリウム血症、肝牽引またはIAPの急激な低下による静脈還流の閉塞も、血行動態不安定の一因となる。急激な体液量の変化時には、当初は無症候性であった心嚢液貯留によってCOが減少することがある。静脈瘤や傍大静脈の離断時にしばしば発生する潜在的な外科的出血は、凝固不全、血液希釈、そして線溶によって増悪する可能性がある。これらの疾患は、血液凝固系（プロトロンビン時間、部分トロンボプラスチン時間、出血時間、フィブリノーゲン、フィブリン分解産物、血小板数）およびトロンボエラストグラフィーを調べる伝統的および特殊な方法によって監視する必要があります。

失血を補うために、晶質液（電解質およびブドウ糖溶液）、血漿増量剤、FFP、および適応があればドナーEMが使用されます。

輸液療法成分の平均量（総量 - 11～15 ml/kg/h）：

• 晶質液 - 4～6 ml/kg/h;
• コロイド - 1〜2 ml/kg/h;
• SZP - 4～7 ml/kg/h;
• ドナー赤血球量 - 0.5～1.5 ml/kg/h;
• 洗浄自己赤血球 - 0.2～0.3 ml/kg/h。

ドナー血液成分の輸液量を減らすため、セルセーバーを用いて血管外血液を採取・洗浄することが日常的に行われています。これは、活動性感染症や悪性腫瘍がない場合に使用されます。多くのクリニックでは、加温輸液または血液製剤を最大1.5L/分の速度で投与できるように設計された急速輸液システムを使用しています。これらの装置には、ライン圧モニター、フィルター、空気検出器、液面センサーが装備されており、血球へのダメージを最小限に抑え、空気の侵入を防ぎます。

初期の代謝性アシドーシスは、結果として生じる低血圧によって悪化し、代謝性肝機能が低下している場合は、症状が著しくなることがあります。重炭酸ナトリウムが治療に使用されます。

4%重炭酸ナトリウム溶液を静脈内投与し、2.5～4 mL/kgを投与します。投与頻度は臨床上の都合により決定されます。ただし、重度のアシドーシスの場合は、重炭酸ナトリウムの代わりにトロメタモールを投与することができます。トロメタモールは高浸透圧性高ナトリウム血症を回避できる薬剤です。

この段階では乏尿がよく見られるため、腎前性の原因が除外されたら、浸透圧利尿薬やドパミンなどの利尿作用を持つ他の薬剤による積極的治療を「腎臓用量」（2.5 mg/kg/分）で開始する必要があります。

フロセミドは5～10 mgを静脈内投与し、投与頻度は臨床的妥当性に応じて決定する。

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ドパミンは灌流器を通して2～4 mcg/kg/分で静脈内に投与され、投与期間は臨床的適切性に応じて決定されます。

術前肝移植は、比較的高用量の麻酔薬を使用する必要があるという特徴があります。この期間、麻酔ガス混合物中のイソフルランの濃度は、通常最大で1.2～2 vol%（1～1.6 MAC）であり、ボーラス注射の形でフェンタニルおよび臭化ピペクロニウムを比較的多量（3.5±0.95 mcg/kg/h、総量の最大80%）使用する必要があります。これは、一方では体内に薬物が飽和状態にあること、他方ではこの段階が外科的観点から最も外傷性が高いという事実によって説明できます。術前段階は、肝臓の分離および肝切除の準備中に外科的操作（牽引、回転、脱臼）が必要になるため、肝臓の大きな機械的変位を特徴とします。これらの要因は全身の血行動態に非常に大きな影響を及ぼし、下大静脈への圧力による前負荷の周期的な減少、全身血圧の急激な変動、および相対的な血液量減少を引き起こします。

無肝移植は、まず血液供給を停止した直後に生肝を摘出し、肝動脈と門脈を分離し、さらに下大静脈の肝上部と下部をクランプすることから始まります。下大静脈クランプ中に食道静脈瘤破裂の危険性が高い場合は、一時的にブレイクモアカテーテルを挿入することができます。ほとんどの移植センターでは、静脈還流量の急激な減少とCOの低下、および下半身、腸、腎臓の静脈うっ血を回避するために、静静脈バイパスが用いられます。これにより、大腿静脈と門脈から血液を採取し、体外循環によって腋窩静脈に送血することができます。遠心ポンプを使用することで、通常の全身血流量の20～50%の量の血液を送血することができます。ヘパリン化ラインシステムを回路に使用できるため、全身ヘパリン化は不要です。静脈バイパスは腎機能の温存に役立ち、全体的な合併症や死亡率を増加させませんが、空気塞栓症を引き起こし、血栓症につながる可能性があります。さらに、静脈静脈バイパスの使用は、処置時間を延長させ、熱損失を助長する可能性があります。バイパス中の心拍出量を維持するために、強心薬による補助が必要になる場合もあります。

生来の肝臓の切除と新生肝移植は、通常、横隔膜下の積極的な外科的操作、呼吸コンプライアンスの低下、無気肺、および低換気を伴います。この段階では、PEEPの付加と吸気圧の上昇により、これらの副作用を最小限に抑えることができます。無肝期には肝代謝機能が欠如しているため、急速輸血によるクエン酸中毒のリスクが急激に高まるため、イオン化カルシウム濃度を1 mmol/L以上に保つためにカルシウム投与が必要となります。塩化カルシウムは、2～4 mlのボーラス投与で最もよく使用されます。

無肝期には、肝臓が機能していないにもかかわらず、進行性高カリウム血症はインスリン注入で治療できますが、乳酸を含む代謝性アシドーシスはほとんど改善されません。

無肝期における麻酔薬の消費量は通常極めて少なく、イソフルランの必要濃度は0.6～1.2 vol%（0.5～1 MAC）まで低減でき、フェンタニルの必要量は1 ± 0.44 μg/kg/hまで低減します。ほとんどの患者において、筋弛緩薬の必要性は大幅に減少します。

非肝段階（再灌流後）は、肝静脈と門脈の吻合、そしてグラフトへの血流開始から始まります。血管のクランプを解除する前であっても、グラフトはアルブミンまたは門脈からの血液でフラッシュされ、空気、細胞残渣、そして防腐液が除去されます。しかし、最終的なクランプ解除により、大量のカリウムおよび酸性代謝物が循環系に放出される可能性があります。この時点で不整脈、低血圧、そして心停止が発生する可能性があり、麻酔科医はこれらの代謝性合併症を直ちに治療できるよう準備しておく必要があります。血管作動性メディエーターによる心筋抑制、過負荷による右心不全、あるいは静脈性空気塞栓症に起因する低血圧を治療するためには、強心薬による補助が必要です。肺血栓塞栓症もまた、再灌流中の心血管虚脱の原因となる可能性があります。

原則として、移植による再灌流中に生じる急激な血行動態の変化が修正された後、相対的な血行動態の安定期間が観察されます。しかし、肝動脈への血流が開始されると、CVS抑制の第二波が発生します。この段階では、右心負荷の兆候はなく、血液量増加の前提条件はなく、第二の毒性波、すなわち肝臓の動脈系からの酸性代謝物の洗い流しによって、COの減少を伴う顕著な血管ジストニアが引き起こされます。持続的な全身血管拡張は非常に急速に進行し、拡張期血圧の顕著な低下（最大20〜25 mmHg）を特徴とします。この状態を修正するために、血管収縮薬（メサトン、ノルエピネフリン）を接続する必要があり、輸液療法が有効化されます。

上記に加えて、再灌流期間には血液凝固系の障害を修正する必要性が伴います。肝不全および肝臓のタンパク質合成機能障害によって引き起こされる低凝固の初期状態は、ハードウェア静脈静脈バイパスの開始前にヘパリンナトリウムの全身投与が必要となることで悪化します。終了後、遊離ヘパリンナトリウムをプロタミンで中和する必要があります。ただし、この瞬間は、一方では低凝固を解消する際に血管吻合部の血栓症が発生する可能性があり、他方では中和が行われない場合に組織出血が増加し、出血が続く可能性があるため、潜在的に危険です。血管吻合が完了するまでに許容できると考えられる指標は、130〜140秒に等しいAPTTです。これらの指標がある場合、ヘパリンナトリウムは使用されません。同時に、FFP（7～8 ml/kg/時）の能動輸液が行われ、プロテアーゼ阻害剤（アプロチニン）およびα-アミノカプロン酸が使用されます。手術中に重度の凝固障害が発生する可能性があるため、凝固状態の継続的なモニタリングが非常に重要と考えられます。肝移植中に発生する凝固障害の中には、ヘパリンナトリウムの望ましくない分離と、それが全身血流に混入した際に移植片から洗い流されることに関連するものがあります。

再灌流後段階は、グルコース（最大12～20 mmol/l）および乳酸（最大8～19 mmol/l）が徐々に増加することを特徴とする。しかし、移植片が機能し始めると、血行動態および代謝の安定性は徐々に回復する。大量のFFP（最大3～4 l）および赤血球量の投与は、血漿クエン酸濃度の上昇を引き起こす可能性があり、これは以前に施行された活性重炭酸ナトリウム療法と相まって、代謝性アルカローシスを引き起こす可能性がある。強心薬による補助の必要性は通常減少し、肝腎症候群の既往歴のある患者でも利尿薬は増加するが、ほとんどの場合、フロセミドによる利尿刺激が必要となる。手術は、レシピエントの胆管と移植片の直接吻合、またはルー胆管空腸吻合術など、何らかの形で胆汁流出を回復させることで終了する。

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小児における肝移植

世界中で同所性肝移植の約20%は小児に行われており、そのかなりの割合が5歳未満です。小児における肝不全の最も一般的な原因は先天性胆道閉鎖症であり、次いで先天性代謝異常症（α1アンチトリプシン欠乏症、グリコーゲン貯蔵疾患、ウィルソン病、チロシン血症など）が続きます。最後の3つの疾患は主に肝細胞の生化学的欠陥を伴うため、肝移植などの処置によってのみ治癒可能です。

小児における同所性肝移植には、いくつかの特徴があります。例えば、胆道閉鎖症の病気の小児は、生後数日または数週間のうちに葛西手術（総胆管空腸吻合術）によって減圧されることがよくあります。以前に腸の手術を受けたことがある場合、肝移植の前段階での開腹手術や胆汁排出の回復が複雑になることがあります。多くの研究者は、体重が20 kg以下の患者には静脈バイパスが実行できないことが多いと指摘しています。これは、門脈と下大静脈の圧迫を伴う下半身の静脈負荷が、このグループの幼児に乏尿や腸の合併症を引き起こす可能性があるためです。移植片が大きすぎると、血液量の大部分が隔離され、再灌流後に過剰なカリウム放出のリスクが高まり、重度の低体温症につながる可能性があります。

しかし、私たちの経験では、体重10～12kgの小児においては、静脈-静脈バイパスを用いた移植が成功する可能性が示されています。小さな小児に特有の問題として、体温の不均衡が挙げられます。さらに、体温は、体外循環によって悪化する低体温に向かう場合もあれば、39℃まで上昇する場合もあります。私たちの見解では、低体温および高体温に対処する最も効果的な方法は、ウォーターサーマルマットレスとサーマルスーツの使用です。これらの使用により、状況に応じて過剰な熱産生を抑制したり、患者を温めたりすることができます。

世界統計によると、同所性肝移植後の小児の1年生存率は全体で70～75%ですが、年齢が3歳未満または体重が12kg未満の小児の場合、結果はそれほど明るくありません（1年生存率は45～50%）。生存率が低い主な理由は、幼児における肝動脈血栓症の発生率の高さと考えられており、これは動脈の大きさや、縮小された分割肝の使用に関連しています。

違反の是正

機能良好な移植片では、乳酸を含む代謝酸は代謝され続けるため、手術後期に全身性アルカローシスが発生した場合は、その是正が必要となる場合があります。横隔膜損傷、院内肺炎、大量輸血を伴うRDS（逆流性食道炎）などの合併症が発生する可能性があるため、術後の肺ケアには細心の注意が必要です。移植片機能の一次性不全は、現代の防腐剤の普及と手術および麻酔技術の進歩により、現在では比較的まれな合併症となっています。

手術の正確な段階分けは、手術状況と患者の状態に応じた麻酔科医の行動戦術を決定します。イソフルラン、ミダゾラム、肝外代謝を伴う筋弛緩薬（ベシル酸シスアトラクリウム）といった最新の薬剤の使用により、麻酔の制御性が向上し、患者の早期抜管が可能になります。

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肝移植：手術後の患者の評価

最新の麻酔薬イソフルラン、セボフルランをベースにした最新の麻酔技術の使用により、術後の人工呼吸および補助換気の時間を2～4時間に大幅に短縮することが可能になりました。早期抜管は呼吸器系の合併症の発生率を大幅に低減しますが、同時に術後の適切かつ確実な鎮痛という問題が極めて緊急に残されています。この目的のために、モルヒネ、トリメペリジン、トラマドール、ケトロラクなどのオピオイドが伝統的に使用されています。投与量は厳密に個別に選択されます。免疫抑制剤（プレドニゾロン、シクロスポリン）の投与は、これらの患者にほぼ一定の高血圧を引き起こします。一部の患者は、初期の適応期に頭痛やけいれん発作を経験することがあります。