肝臓移植：手順、予測

肝臓移植は、固形臓器移植の第2位を占める。適応症は肝臓の肝硬変である（米国における移植の70％、その60〜70％がC型肝炎に関連している）。劇症肝壊死（約8％）; 肝細胞癌（約7％）; 胆道閉鎖症または代謝性疾患、主に子供（約3％）および他の胆汁うっ滞（例えば、原発性硬化性胆管炎）及びneholestaticheskie（自己免疫性肝炎）障害（約8％）。肝細胞癌移植を有する患者のためにが5 cm以下3センチ（ミラノ基準）よりも、いくつかfibrolammelyarnyh腫瘍タイプで最大3つの腫瘍よりも腫瘍において示されています。肝転移の患者では、原発腫瘍を切除した後に肝外増殖がない場合、神経内分泌腫瘍でのみ移植が示される。

絶対禁忌は（..> 40mmHgの）頭蓋内圧を上昇または低い脳潅流圧（<60 mmHgで..）、敗血症、または転移性肝細胞癌の後期段階にあります。これらの状態はすべて、移植中または移植後に有害な結果をもたらす。

ほとんどすべてのドナー器官は、AB0システムおよび肝臓のサイズに適した鼓動の心臓を有するドナーの死体から得られる。毎年、約500移植は（大人大人の移植に）または（成人した子供の移植で）左葉外側区域ずに右葉なしで生きることができる生活のドナーからです。受信者への生活ドナーの利点は、短い待ち時間を含め、ekplantirovannyh体と移植のタイミングをスケジュールする機能のための冷たい虚血の短い時間以上は、患者に最適です。切除の割合は、無分節1/4例では、合併症（胆汁の特に漏れ）300-1：：：400（ライブ腎臓ドナーのキャプチャに3300 1と比較して）ドナーへの不利な点は、1で死亡のリスクがあります切除。生きたドナーは心理的な圧力の危険にさらされています。心臓病ではなく死亡したドナーから多くの器官が得られます。

（ドナーまたはドナー生体から）移植に関連した受信者の危険因子には、50歳以上のドナーの年齢が含まれます。肝臓の脂肪症; 肝酵素、ビリルビン、あるいは同時に両方のパラメータの上昇したレベル。集中治療室での長期滞在; 低血圧、血管収縮薬の使用を必要とする; 高ナトリウム血症。受信者の女性、男性へのドナーからの移植もリスクを増加させます。しかし、肝移植におけるニーズとリソースの間の不均衡は、十分な大きさである（そしてによる肝炎に関連した肝硬変の増殖に増加し続けている）、50歳以上のドナーからのすべての臓器は、より一般的に使用され、短い冷たい虚血と同様に、脂肪浸潤や機関と臓器（ウイルス性肝炎によって誘発される肝硬変移植レシピエントのための）ウイルス性肝炎。肝臓は、死亡したドナーが右と左葉または右葉に分離し（実施横セグメント残されている場合、より大きな体の分離リソースのための追加の技術は、肝臓移植片を含むでまたはex situで）と受信者との間で分配。そしてドミノ移植はほとんど浸潤性疾患（例えば、アミロイド症）を有するレシピエントに移植における肝臓死体ドナー、使用されず、外植片、ローワン罹患肝臓は、罹患肝臓で生きることができ、高齢患者に移植するが、十分に長く生きることは予想されません移植片機能不全の副作用の発現に。

これらの革新にもかかわらず、多くの患者は移植を待って死ぬ。肝省技術（作物の肝tsitov長命または肝癌細胞株を成長体外灌流懸濁液は）限りもし適切な肝または重度の障害が解決されていないがあるとして、患者の生命を維持するためのいくつかのセンターで使用されています。国家リストからの患者のために利用できる臓器の配分を最適化するには予後クレアチニン、（大人用）ビリルビン、MHOのレベルに依存指数、および年齢、血清アルブミン、ビリルビン、MHO、（子供用）成長障害のパフォーマンスが計算されます。肝細胞癌を有する患者のために、この図は、腫瘍サイズおよび待ち時間を（それは各成分と共に増加する）を含みます。より高い指数死の高い可能性を有する患者、および彼らは、重量で、ドナーから臓器を取得し、ABOシステムに対応する利点を有します。

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肝臓移植の手順

ドナー遺体の肝臓は、腹腔の開腹術検査の後に除去され、移植を妨げる可能性のある腹腔器官の疾患がないことが確認される。生存ドナーは、分節的または部分的切除を行う。移植された肝臓を灌流し、移植前24時間以内に冷寒剤溶液に保存する; 貯蔵時間が長くなると、虚血性タイプの胆管系への移植片の損傷および損傷が増加する。

患者の肝切除術は、門脈圧亢進症および血液凝固障害を有する患者で行われることが多いため、手術の最も外傷性の部分である。手術中の血液損失は100単位を超える可能性がありますが、細胞保存装置や自己輸血技術を使用すると、同種輸血の必要性を10〜15単位に減らすことができます。肝切除吻合後「端側」タイプ別（手順«ピギーバック»）移植ドナーとレシピエントの下大静脈を肝上大静脈との間に形成されます。ドナーとレシピエントの門脈、肝動脈と胆管との間に吻合が形成される。この技術の助けを借りて、人工循環装置を使用して門静脈血を全身静脈血流に導く必要はない。肝臓の異所的位置は、「追加の」肝臓の存在を確実にし、いくつかの技術的困難を回避するのに役立つが、結果は不十分であるため、この技術は実験的開発段階にある。

免疫抑制療法の割合は異なる場合があります。典型的には、移植の日は、カルシニューリン阻害剤（シクロスポリン又はTACRO-リムス）、ミコフェノール酸モフェチルおよびステロイドを有するモノクローナル抗体IL-2受容体を任命します。自己免疫性肝炎の患者を除いて、ほとんどの患者において、グルココルチコイドの用量は数週間で減少し、しばしば3〜4ヶ月後にレセプターが終了する。他の固形臓器の移植と比較して、肝臓移植は最小限の用量の免疫抑制剤の選定を必要とする。

未知の理由から、肝臓同種移植は、他の器官の同種移植よりも積極的に拒絶される; 超急性拒絶反応は、以前に、HLA-とABO抗原に感作患者で予想より弱く、免疫抑制剤の投与量は、多くの場合、比較的速やかに減少し、それらが実際に停止服用することができます。急性拒絶のほとんどの症例は容易に進行し、自己停止し、最初の3〜6ヶ月間に認められ、移植の生存を脅かさない。拒絶の危険因子は、レシピエントの若齢、献血者の高齢、HLAシステムの重大な差異、長期の寒さ虚血症および自己免疫障害である。明らかに栄養失調の最悪の状態（例えばアルコール中毒）は保護効果があります。

拒絶反応の症状や客観的な徴候は、そのタイプによって異なります。急性拒絶の症状は、患者のほぼ50％に認められている。慢性の症状 - 2％。

、カルシニューリン阻害剤中毒、骨盤ホール;急性拒絶反応の鑑別診断は、ウイルス性肝炎（再発性B型肝炎、Cまたは両方の組み合わせ、例えば、サイトメガロウイルス、エプスタイン・バーウイルス）を用いて行われます。診断が臨床的に確立することが困難である場合、拒絶反応は経皮的穿刺生検によって診断することができる。拒絶反応は、グルココルチコイドの静脈内投与によって治療される; 抗体球グロブリンおよびOKTZは、グルココルチコイドが有効でない場合（10〜20％）に選択される薬物である。拒絶反応が免疫抑制剤に対して不応性である場合、再移植が行われる。

免疫抑制剤は、ウイルス性肝炎に関連した移植肝硬変前に持っていた患者のウイルス性肝炎の再発の発展に貢献しています。ほとんどの患者でC型肝炎が再発する。通常ウイルス血症および感染は亜臨床的に起こるが、急性肝炎および肝硬変の原因となりうる。再感染の開発のための特定の受信者特性（古い年齢、HLA型、肝細胞癌）、ドナー（高齢、脂肪肝、虚血の長い時間、生きているドナー）、ウイルス（大きいウイルス量、遺伝子型1b、障害反応の危険因子を含みますインターフェロン）および処置後に生じる因子（免疫抑制剤の投与量、急性拒絶反応およびグルココルチOKTZの治療、サイトメガロウイルス感染する）。標準治療（204ページ参照）は効果がありません。B型肝炎はすべて再発するが、免疫グロブリンおよびラミブジンでうまく治療される。明らかに、1Q muのD型肝炎との同時感染は、再発に対する保護を提供する。'V

（2ヶ月）の早期合併症肝移植症例の5~15％で主要機能不全、胆管障害（吻合、胆管閉塞の漏れ、T字管の周りの満了の例えば、虚血性狭窄）15~20％、血栓症を含みます8から10パーセントで門脈、（特にシロリムスを受けた患者では）3から5パーセントで肝静脈血栓症、真菌肝動脈またはpsedoanevrizmuと肝動脈を破ります。典型的な症状は、発熱、g-効力、肝臓酵素のレベル上昇である。

最も頻繁な合併症は、胆汁うっ滞および胆管炎の症状を呈する肝内または吻合胆管の狭窄である。狭窄は、時には内視鏡的に、または経皮的経肝胆管拡張、ステント留置、またはその両方によって治療されるが、しばしばこれらの合併症は再移植を必要とする。

肝移植の予後

最初の1年間に、生存ドナーの肝臓を使用した場合の生存率は、患者では85％、移植では76％である。ドナー死体の肝臓を使用した場合、それぞれ86％および80％であった。患者および移植の全体的な生存率は、それぞれ第3年で78および71％、第5年で72および64％である。生存率は慢性肝不全では急性肝不全よりも一般的です。1年の経過後の患者の死亡はまれであり、移植後の合併症よりも疾患（例えば、癌、肝炎）の再発の可能性が高い。

再発性C型肝炎は、患者の15〜30％で5年間肝硬変に至る。自己免疫疾患に関連した肝障害（例えば、原発性胆汁性肝硬変、原発性硬化性胆管炎、自己免疫性肝炎）は、5年以内に患者の20〜30％で再発します。