血色素症

ヘモクロマトーシス（色素性肝硬変、ブロンズ糖尿病）は、腸管における鉄の吸収増加と、臓器および組織への鉄含有色素（主にヘモジデリン）の沈着、ならびに線維化の進行を特徴とする遺伝性疾患です。遺伝性（特発性、原発性）ヘモクロマトーシスに加えて、特定の疾患を背景に発症する二次性ヘモクロマトーシスもあります。

この疾患は1886年に青銅糖尿病として初めて報告されました。遺伝性ヘモクロマトーシスは常染色体劣性遺伝性の代謝疾患で、長年にわたり腸管における鉄の吸収が亢進します。過剰な鉄が組織に蓄積し、その量は20～60gに達することがあります。食事から摂取した鉄分5mgが毎日組織に保持されると、50gに蓄積するには約28年かかります。

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原因 血色素症

現在、特発性ヘモクロマトーシスの発症における遺伝的因子の役割が証明されています。遺伝性ヘモクロマトーシス遺伝子（染色体6短腕に局在し、HLA組織適合抗原領域と密接に関連）の有病率は0.03～0.07%で、ヨーロッパ人におけるヘテロ接合性頻度は約10%です。ヘモクロマトーシスは、遺伝性ヘモクロマトーシス遺伝子保有者1000人あたり3～5例に発症し、常染色体劣性遺伝形式で伝染します。遺伝性ヘモクロマトーシス（先天性酵素欠損により内臓への鉄蓄積を引き起こす）とHLA組織適合抗原（A3、B7、B14、A11）との間に関連性が確立されています。

ヘモクロマトーシスの分子遺伝学的メカニズム

シェルドンは、その古典的なモノグラフの中で、特発性ヘモクロマトーシスを先天性代謝異常として記述しました。ヘモクロマトーシスとHLA抗原との遺伝的関連性の発見により、遺伝形式は常染色体劣性であり、遺伝子は6番染色体に位置することが明らかになりました。白人集団におけるホモ接合性（疾患）の頻度は0.3%、ヘテロ接合性保因者の頻度は8～10%です。

HLA-Aとの遺伝的連鎖は安定しており、組み換え頻度は0.01（1％）である。そのため、最初は鉄吸収を制御する欠陥遺伝子をHLA-A遺伝子の領域で探したが、そこには見つからなかった。分子遺伝学的方法により、テロメアに近いDNA領域を取得し、新しい多型マーカーを特定することが可能になった。これらのマーカーを使用した連鎖不平衡の研究により、ヘモクロマトーシスとD ₆ S ₁₀₅およびD ₆ S ₁₂₆₀との関連が示された。この方向へのさらなる研究とハプロタイプ分析により、遺伝子はD ₆ S ₂₂₃₈とD ₆ S ₂₂₄₁の間、HLA-Aからテロメアの方向に3～4メガベース離れたところにあると考えられるようになった。これらのマーカー間にある250キロベースの長さの領域を徹底的に調べたところ、HLA-Hと名付けられた新しい遺伝子が明らかになった。この遺伝子（Cis282Tyr）の変異は、ヘモクロマトーシス患者の染色体の85％に見られ、対照染色体ではその頻度は3％でした。ヘモクロマトーシス患者の83％は、この変異のホモ接合体でした。

推定ヘモクロマトーシス遺伝子はHLAと相同性があり、変異は機能的に重要な領域に影響を与えると考えられます。しかし、この遺伝子がコードするタンパク質、鉄代謝におけるその役割、そしてこの遺伝子がヘモクロマトーシス遺伝子であることの確証は、未だ解明されていません。これまで、HLA抗原と鉄代謝の関連は、β2ミクログロブリン欠損マウスにおいてのみ実証されており、このマウスでは_鉄が実質臓器に未知のメカニズムによって蓄積していました。

研究によると、約50%の症例で、ヘモクロマトーシスを引き起こす欠陥遺伝子を持つ染色体に、HLA-AとD6S1260の間に_{同じマーカー対立遺伝子セットが}含まれており、これはヘモクロマトーシスのない人にはほとんど見られません。これは祖先ハプロタイプと呼ばれています。これは、ヘモクロマトーシスを発症した最初の人のハプロタイプであり、最近報告された変異遺伝子を含むと考えられています。ハプロタイプと鉄蓄積の程度を相関させたところ、祖先ハプロタイプはより重度の過剰鉄沈着と関連していることが示されました。さらに、鉄レベルの測定結果から、ヘテロ接合体は鉄欠乏症から保護されている可能性があることが示唆されています。これは生存率の向上につながり、ヘモクロマトーシスが単一遺伝子変異に関連する最も一般的な疾患の1つである理由を説明するのに役立つ可能性があります。

ヘモクロマトーシスはHLA抗原と密接に関連しているため、HLA抗原の血清型判定は、患者の兄弟におけるヘモクロマトーシスの早期発見（鉄蓄積前）に重要です。しかし、将来的には、ヘモクロマトーシス遺伝子変異解析がこの検査に取って代わるでしょう。

• ヘテロ接合体

ヘテロ接合体の4分の1では血清鉄値がわずかに上昇しますが、過剰な鉄蓄積や組織損傷は見られません。しかし、溶血性貧血など、鉄代謝に関わる他の疾患を併発している場合は、このような症状が現れることがあります。

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病因

これまで、遺伝性ヘモクロマトーシスにおいて、フェリチンやトランスフェリンの構造異常は確認されていません。しかし、十二指腸（肝臓ではない）におけるトランスフェリン受容体の阻害過程に異常があることが判明しています。この欠陥遺伝子は6番染色体に存在するため、11番染色体（サブユニットH）および19番染色体（サブユニットL）に存在する遺伝子によって発現されるフェリチンサブユニット、3番染色体に存在する遺伝子によって発現されるトランスフェリンとその受容体、そして9番染色体に存在する遺伝子によって発現される調節タンパク質に、一次的な欠陥が存在する可能性は排除できます。6番染色体に存在する遺伝子がヘモクロマトーシスの発症に関与していることが証明されれば、この遺伝子がコードするタンパク質の解明によって、鉄代謝の調節機構を新たな視点から考察することが可能になります。

特発性ヘモクロマトーシスの主な機能的欠陥は、消化管粘膜細胞による鉄吸収調節の破綻です。この破綻により鉄が無制限に吸収され、肝臓、膵臓、心臓、精巣などの臓器に鉄含有色素ヘモジデリンが過剰に沈着します（「吸収制限」の欠如）。これにより、機能的に活性な要素が死滅し、硬化過程が進行します。肝硬変、糖尿病、代謝性心筋症などの臨床症状が現れます。

健康な人の体内には3～4gの鉄が含まれていますが、ヘモクロマトーシスでは20～60gに減少します。これは、ヘモクロマトーシスでは1日に約10mgの鉄が吸収されるのに対し、健康な成人では約1.5mg（最大2mg）しか吸収されないためです。つまり、ヘモクロマトーシス患者の体内には、年間約3gの過剰な鉄が蓄積されることになります。そのため、ヘモクロマトーシスの主な臨床症状は、発症から約7～10年後に現れます。

二次性ヘモクロマトーシスは、肝硬変、アルコール乱用、タンパク質栄養不足によって最も多く発症します。

肝硬変では、血液中の鉄と結合し、骨髄（赤血球造血のため）、組織（組織呼吸酵素の活性化のため）、そして鉄貯蔵庫へと鉄を運ぶトランスフェリンの合成が低下します。トランスフェリンが不足すると、代謝に利用されない鉄が蓄積します。さらに、肝硬変では、鉄貯蔵庫の一種であるフェリチンの合成も阻害されます。

アルコールの乱用は腸での鉄の吸収増加につながり、遺伝性ヘモクロマトーシスや肝障害の症状がより急速に現れ、二次的な病気の発症につながります。

門脈系における吻合の存在は肝臓への鉄の沈着を促進します。

鉄不応性貧血（鉄欠乏性貧血）および重症サラセミアでは、吸収された鉄が利用されずに過剰となり、肝臓、心筋、その他の臓器や組織に蓄積されます。

ヘモクロマトーシスの病理形態学

鉄が沈着する箇所ではどこでも、線維症という形で組織反応を引き起こします。

肝臓の初期段階では、門脈領域の線維化のみが観察され、門脈周囲の肝細胞と、程度は低いもののクッファー細胞に鉄沈着が見られます。その後、線維性の隔壁が小葉群と不規則な形状の結節を囲みます（ヒイラギの葉に似た図像）。肝臓の構造は部分的に保持されますが、最終的には大結節性肝硬変へと進行します。脂肪変性はまれで、肝細胞中のグリコーゲン含量は正常です。

肝臓の一部に鉄分が不足している肝硬変患者は、肝細胞癌を発症するリスクが高くなります。

膵臓では、実質の線維化と変性が検出され、腺房細胞、マクロファージ、ランゲルハンス島、線維組織に鉄の沈着が見られます。

心筋に顕著な変化が生じ、その線維に鉄含有色素の蓄積が認められます。線維の変性は特徴的ではなく、冠動脈の硬化がしばしば観察されます。

鉄沈着は脾臓、骨髄、十二指腸上皮では検出されません。通常、脳や神経組織には存在しません。

表皮萎縮は、皮膚の著しい菲薄化を引き起こす可能性があります。毛包と皮脂腺は発達していません。基底層におけるメラニン含有量の増加が特徴的です。鉄は通常、表皮には存在しませんが、深層、特に基底層に存在します。

鉄の沈着と線維化は、副腎皮質、下垂体前葉、甲状腺などの内分泌腺に見られます。

精巣は小さく、軟らかく、鉄沈着を伴わない精巣上皮の萎縮、間質線維化が認められ、毛細血管壁に鉄が認められます。

• アルコール依存症へのリンク

ヘモクロマトーシスの臨床症状を呈する患者ではアルコール依存症がよく見られますが、無症状の血縁者ではまれです。遺伝的にヘモクロマトーシスの素因を持つ人では、アルコール乱用によって鉄の蓄積が促進される可能性があります。ヘモクロマトーシスの患者では、アルコール摂取は肝障害を悪化させます。アルコール性肝障害に関する実験では、食物に鉄分を添加すると肝硬変が起こりました。

症状 血色素症

ヘモクロマトーシスは主に男性に発症し（男女比は20:1）、40〜60歳で本格的な症状が現れます。女性でこの疾患の発生率が低いのは、女性は25〜35年間にわたり月経血とともに鉄分を失うという事実により説明されます。女性の過剰な鉄分は月経と妊娠中に排出されます。ヘモクロマトーシスの女性は通常（必ずではありませんが）、月経がないか乏しいか、子宮摘出の既往または長期間の閉経後期間があります。異なる世代の女性2人で月経が維持された家族性ヘモクロマトーシスの症例が報告されています。家族性の若年性ヘモクロマトーシスも報告されています。男性では、女性よりも若い年齢でヘモクロマトーシスの症状が現れます。

ヘモクロマトーシスは20歳未満の患者では稀で、40歳から60歳で発見されることが最も多く、小児ではより重篤な症状を呈し、皮膚の色素沈着、内分泌障害、心臓障害などの症状が現れます。

ヘモクロマトーシスの典型的な症状: 倦怠感、無気力、皮膚の色素沈着、肝臓肥大、性行為の減少、二次毛成長部位の脱毛、そして多くの場合糖尿病。

肝機能の生化学的指標がほぼ正常な男性における無症候性肝腫大の全症例において、ヘモクロマトーシスの可能性を考慮する必要があります。人口におけるヘテロ接合体の頻度が高いことを考慮すると、この疾患は診断されるよりも発症する頻度が高いと考えられます。最初の症状が現れてから診断が確定するまで、平均して5～8年かかります。

ヘモクロマトーシスの主な症状：

1. 皮膚の色素沈着（肝斑）は、患者の52～94%に認められます。これは、鉄以外の色素（メラニン、リポフスチン）とヘモジデリンが表皮に沈着することで起こります。色素沈着の重症度は、罹病期間によって異なります。皮膚はスモーキーでブロンズのような灰色を呈し、特に露出部（顔、手）、以前色素沈着していた部位、脇の下、性器周辺で顕著に現れます。
2. 病気の進行した段階では、患者の 97% に肝臓の腫大が見られ、肝臓は密度が高くなり、痛みを伴うことがよくあります。

症例の37%で腹痛が認められ、通常は鈍痛で、肝臓の圧痛を伴います。しかし、時に痛みが極めて激しく、急性腹症を模倣し、虚脱を伴い突然死に至ることもあります。このような臨床症状のメカニズムは不明ですが、肝臓から血管作動性作用を持つフェリチンが放出されることが、その一因と考えられています。

肝細胞機能不全の徴候は通常見られず、腹水はまれです。脾臓は触知可能ですが、大きく膨らむことは稀です。食道静脈瘤からの出血はまれです。

原発性肝がんは、肝硬変患者の15～30%に発生します。特に高齢者では、最初の臨床症状が現れた時点で診断される可能性があります。急速な肝腫大、腹痛、腹水を伴う患者の状態が悪化した場合は、原発性肝がんを疑うべきです。血清α-フェトプロテイン値の上昇がみられる場合もあります。

4. 内分泌障害。

患者の約3分の2は糖尿病の臨床症状を呈し、腎症、神経障害、末梢血管疾患、増殖性網膜症を合併することがあります。糖尿病は容易に治療できる患者もいれば、高用量のインスリン投与でも効果がない患者もいます。糖尿病の発症は、遺伝的素因、耐糖能障害につながる肝硬変、そして鉄沈着による膵臓への直接的な損傷によって促進される可能性があります。

患者の約3分の2に、程度の差はあれ下垂体機能不全が認められます。これは下垂体前葉への鉄沈着に起因する場合があり、肝障害の重症度や鉄代謝障害の程度とは無関係です。性腺刺激ホルモンを産生する細胞が選択的に影響を受け、血清中のプロラクチンおよび黄体形成ホルモンの基礎値の低下、甲状腺刺激ホルモン放出ホルモンおよびゴナドトロピン放出ホルモンの投与、ならびにクロミフェンの投与に対する反応の低下として現れます。下垂体の性腺刺激ホルモン機能不全は、精巣萎縮、インポテンス、性欲減退、皮膚萎縮、二次毛成長部位の脱毛を引き起こします。ゴナドトロピンの投与に伴いテストステロン値が上昇することは、精巣がこれらのホルモンに対して依然として感受性があることを示しています。

あまり一般的ではないのは、甲状腺機能低下症および副腎皮質機能不全を伴う汎下垂体機能低下症です。

5. 心不全。

心筋症は、心臓肥大、不整脈、そして強心配糖体による治療に抵抗性のある心不全の徐々の進行を伴います。うっ血性心不全は、ヘモクロマトーシス患者の35%の死因となっています。

遺伝性ヘモクロマトーシスの患者の88%で、診断時に心電図の変化が認められます。特に若年患者においては、心不全の兆候が最初に現れることがあります。この心疾患は、進行性の右心房不全、不整脈を特徴とし、突然死に至ることもあります。収縮性心膜炎や心筋症に類似することがあります。心臓は球形であることが多いです。「鉄の心臓」とは、心臓が弱い状態です。

心臓機能障害は主に心筋および伝導系への鉄の沈着に関連しています。

6. 代謝性吸収不良症候群は、鉄を含む色素がこれらの臓器に沈着することによる小腸と膵臓の機能不全によって引き起こされます。
7. 関節症

患者の約3分の2に、中手指節関節に特徴的な関節症が発症します。股関節や手首の関節も影響を受けることがあります。関節症はヘモクロマトーシスの最初の症状である可能性があり、ピロリン酸カルシウム結晶の沈着によって引き起こされる急性滑膜炎が原因です。X線検査では、肥大性変形性関節症、半月板および関節軟骨の軟骨石灰化症が認められます。

ヘモクロマトーシスの症状は長期間（15年以上）にわたり発現し、肝硬変を発症すると平均余命は10年を超えなくなります。二次性ヘモクロマトーシスでは、平均余命はさらに短くなります。

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フォーム

1. 遺伝性（特発性、原発性）ヘモクロマトーシス。
2. 二次性ヘモクロマトーシスの形態:
   1. 輸血後（慢性貧血の場合、その治療には長期間にわたり輸血が用いられる）。
   2. 消化器系（食物と水による鉄分の過剰摂取によるアフリカのバンツー族のヘモクロマトーシス、アルコール性肝硬変、おそらくカシン・ベック病など）。
   3. 代謝性（中間型B型サラセミア、門脈大静脈吻合術の発症または施行中の肝硬変患者、膵管閉塞中、皮膚ポルフィリン症などの鉄代謝障害）。
   4. 混合起源（重症型サラセミア、一部のタイプの赤血球異形成貧血 - 鉄抵抗性、鉄欠乏性貧血、鉄芽球性貧血）。

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診断 血色素症

• ヘモクロマトーシスの検査データ

1. 全血球算定：貧血の兆候（すべての患者に当てはまるわけではない）、ESR の上昇。
2. 一般的な尿検査：中程度のタンパク尿、ウロビリン尿、糖尿の可能性があります。尿中の鉄排泄量は 1 日あたり 10 ～ 20 mg に増加します（正常 - 最大 2 mg/日）。
3. 生化学的血液検査: 血清鉄レベル 37 μmol/l 以上、血清フェリチン 200 μmol/l 以上、トランスフェリン飽和率 50% 以上、ALT 増加、ガンマグロブリン、チモール試験、耐糖能障害または高血糖。
4. 11-OCS、17-OCS、ナトリウム、塩化物、ヒドロコルチゾンの血中濃度の低下、17-OCS、17-KSの毎日の尿中排泄量の減少、性ホルモンの血中および尿中濃度の低下。
5. 胸骨穿刺：穿刺液には高濃度の鉄分が含まれています。
6. 皮膚生検では過剰なメラニン沈着が認められ、肝生検ではヘモジデリン、リポフスチンの沈着が認められ、小結節性肝硬変の所見が見られます。研究データによると、原発性ヘモクロマトーシスでは肝臓中の鉄含有量が正常値と比較して約40倍、二次性ヘモクロマトーシスでは3～5倍に増加します。
7. デスフェラル試験 - デスフェラルが鉄フェリチンおよびヘモジデリンと結合し、体外に排出する能力に基づきます。デスフェラル0.5～1gを筋肉内投与した後、1日あたり2mgを超える鉄が尿中に排泄された場合、この試験は陽性と判断されます。
8. 血清フェリチン

フェリチンは、鉄を蓄積する主要な細胞タンパク質です。通常、血清中に検出されるフェリチンには少量の鉄が含まれており、その機能は不明です。フェリチン濃度は体内の鉄貯蔵量に比例します。しかし、診断的価値を持つのは合併症のない鉄過剰症のみであり、ヘモクロマトーシスの前肝硬変段階の確実な診断には役立ちません。正常値は過剰な鉄蓄積を否定するものではありません。この指標は治療効果のモニタリングに使用できます。

重度の肝細胞壊死では、肝細胞からのフェリチンの放出により血清フェリチン値が上昇します。また、一部の悪性腫瘍においても血清フェリチン値の上昇が観察されます。

9. 肝生検

肝生検は診断を確定する最良の方法であり、肝線維化または肝硬変の程度、そして鉄蓄積の程度も判定できます。生検で検出された鉄の量は、体内の総鉄貯蔵量と相関します。線維化が進んだ高密度肝では、肝生検の実施が困難な場合がありますが、実施できれば特徴的な色素性肝硬変を明らかにすることができます。

肝臓切片をパールズ試薬で染色する。鉄蓄積の程度は、染色された実質細胞の割合（0～100%）に応じて視覚的に評価（0～4+）される。鉄の量は化学的にも決定される。新鮮な標本が入手できない場合は、パラフィンブロックに包埋された組織を検査することができる。鉄含有量（乾燥重量1gあたりのマイクログラムまたはマイクロモル単位）がわかれば、肝臓鉄指数が計算される（乾燥重量1gあたりのマイクロモル単位の鉄含有量を年齢で割る）。ヘモクロマトーシス患者の場合、肝臓の鉄含有量は年齢に依存する。肝臓鉄指数により、ホモ接合体（指数1.9以上）とヘテロ接合体（指数1.5未満）およびアルコール性肝疾患の患者を区別できることがわかっている。ヘテロ接合体およびアルコール性肝疾患の患者は両方とも、フェリチンレベルおよび/または飽和率が上昇している可能性がある。

他の病態（例：輸血による鉄過剰、アルコール依存症、C型ウイルス性肝炎、血液疾患）がない場合、中等度および重度の鉄沈着症（3+～4+）は遺伝性ヘモクロマトーシスを示唆します。診断を確定するために、化学的方法と肝鉄指数を用いて鉄量を測定し、鉄沈着症が軽度（1+～2+）の場合、または併存疾患（アルコール依存症、C型ウイルス性肝炎）がある場合は、遺伝性ヘモクロマトーシスを除外するために肝鉄指数を測定する必要があります。

しかし、輸血による鉄過剰症の患者の場合、この指標には診断的価値はありません。

治療中の鉄含有量の減少をモニタリングするために、肝生検は必要ありません。血清鉄代謝指標を測定するだけで十分です。

• 機器データ

1. 超音波および放射性同位元素スキャン：肝臓、膵臓の肥大、それらの拡散変化、脾腫。
2. FEGDS: 肝硬変が進行すると、食道や胃の静脈瘤が検出されます。
3. 心エコー検査：心臓の拡大、心筋収縮力の低下。
4. 心電図：心筋の広範囲にわたる変化（T波、ST間隔の減少）、QT間隔の延長、不整脈。
5. 単光子放出コンピュータ断層撮影（CT）では、肝臓の減衰の程度は血清フェリチンレベルと相関しますが、この検査法では、肝臓鉄含有量が基準値の5倍未満の場合（患者の40％）、肝臓鉄過剰を検出できません。

2つのエネルギーレベルを使用するCTにより、検出精度が大幅に向上します。

天然の常磁性造影剤である鉄は、磁気共鳴画像法で検出できます。鉄過剰はT2イメージングにおける緩和時間を大幅に短縮します。

CT や MRI では重大な鉄過剰を検出できますが、肝臓内の鉄濃度を正確に判定することはできません。

差動診断

遺伝性ヘモクロマトーシスを伴わない肝硬変（アルコール性肝疾患やC型ウイルス性肝炎など）では、血清中の鉄やフェリチン値、鉄を含むトランスフェリン飽和度が上昇することがある。また、糖尿病と肝硬変の合併は珍しくなく、肝硬変患者はインポテンツ、毛髪の減少、皮膚の色素沈着を経験することがあるため、臨床所見から必ずしも診断が下るわけではない。しかし、ヘモクロマトーシスでは、肝細胞機能不全の兆候は通常は最小限である。疑いがあれば、肝生検によって解決される。アルコール依存症患者では肝臓の鉄沈着がよくみられる（57％）が、有意となることはまれ（7％）。肝鉄指数を測定することで、遺伝性ヘモクロマトーシス（指数が1.9を超える）と肝臓への過剰鉄蓄積の他の原因との区別が可能となる。

処理 血色素症

瀉血によって鉄分を除去できます。組織の貯蔵庫から1日あたり最大130 mgが除去されます。血液の再生は非常に速く起こり、ヘモグロビンの合成は正常の6～7倍加速します。500 mlの血液から排出される鉄分は250 mgに過ぎませんが、組織にはその200倍もの鉄分が含まれているため、大量の血液を除去する必要があります。初期の貯蔵庫の量に応じて、7～45 gの鉄分を除去する必要があります。500 mlの瀉血は週に1回行われ、患者の同意があれば、血清中の鉄とフェリチンのレベル、および鉄によるトランスフェリンの飽和度が正常範囲の下限まで低下するまで、週に2回行われます。瀉血を受けた患者の平均余命は、瀉血を受けなかった患者の平均余命よりも大幅に長く、それぞれ8.2年と4.9年でした。5年間の死亡率はそれぞれ11％と67％でした。瀉血は健康状態を改善し、体重を増加させます。色素沈着と肝脾腫が減少します。肝機能の生化学的指標が改善します。一部の患者では、糖尿病治療が容易になります。関節症の経過は変化しません。心不全の重症度は軽減する可能性があります。40歳未満の男性で診断された場合、瀉血は性腺機能低下症の症状を緩和する可能性があります。ヘモクロマトーシスの患者において、治療中に繰り返し生検を実施したところ、肝硬変の進行が逆行したという2つの観察結果が報告されています。これは、ヘモクロマトーシスにおける線維化のタイプによって説明され、肝構造は維持されます。

鉄の蓄積率は1日あたり1.4～4.8mgであるため、鉄レベルを正常化した後は、3ヶ月ごとに500mlの血液を抜く瀉血を行い、鉄の蓄積を防ぐ必要があります。鉄含有量の低い食事を選択することは不可能です。

性腺萎縮は、長時間作用型テストステロン製剤の筋肉内補充によって治療できます。ヒト絨毛性ゴナドトロピンの注射は、精巣容積と精子数を増加させます。

糖尿病の治療には、食事療法に加えて、必要に応じてインスリンが処方されます。糖尿病の患者さんの中には、完治できない人もいます。

心臓合併症は従来の治療では治療が困難ですが、瀉血によって改善することができます。

• 肝臓移植

遺伝性ヘモクロマトーシスにおける肝移植後の生存率は、他の疾患と比較して低くなっています（25ヶ月時点で53%対81%）。生存率の低下は心臓合併症や敗血症と関連しており、早期診断と治療の重要性が強調されます。

健康な肝臓移植を受けたヘモクロマトーシスの患者と、診断されていないヘモクロマトーシスのドナーから肝臓を移植された他の病状の患者を対象とした研究では、肝臓が代謝欠陥の部位であるかどうかを確定することはできませんでした。

• ヘモクロマトーシスの早期発見のための親族スクリーニング

早期治療（組織損傷が進行する前）のためには、患者の近親者、特に兄弟姉妹をスクリーニングすることが重要です。血清中の鉄とフェリチンのレベル、およびトランスフェリン飽和度が正常であれば、鉄貯蔵量は正常です。若いホモ接合体におけるトランスフェリン飽和度（50%以上）の上昇と血清中のフェリチン値（男性で200μg/L以上、女性で150μg/L以上）の組み合わせに基づくヘモクロマトーシスのスクリーニング検査は、感度94%、特異度86%です。これらのパラメーターの少なくとも1つの値の上昇が長期間続く場合は、鉄含有量と肝指数の測定を伴う肝生検が適応となります。血縁者にヘモクロマトーシス（ホモ接合性）の診断が確認された場合は、症状がなくても瀉血による治療を行う必要があります。

この疾患は、患者と近親者のHLA-A血清型を比較することでも検出できます。同じ血清型の兄弟姉妹は、ヘモクロマトーシスを発症するリスクが高くなります。近い将来、HLAタイピングの代わりに遺伝子変異解析が用いられるようになるかもしれません。ヘテロ接合体では進行性鉄過剰症は発症しません。

罹患した人の子孫がヘモクロマトーシスを発症するリスクは低く、もう一方の親がヘテロ接合性（保因者）である確率は約10分の1です。しかしながら、鉄過剰症を早期に発見するために、すべての青年において血清鉄、フェリチン値、およびトランスフェリン飽和度を測定する必要があります。ヘモクロマトーシスの原因となる欠陥遺伝子が正確に特定されれば、遺伝子変異解析によって疾患を診断できます。

• 集団スクリーニング

遺伝性ヘモクロマトーシス患者を同定するために、コーカサス人種の代表者を対象にトランスフェリン鉄飽和度の集団測定を実施したところ、費用対効果が高いことが判明しました。対象集団を限定的に検査することも妥当です。リウマチ科に入院した患者のうち、遺伝性ヘモクロマトーシスは1.5%で検出されました。本研究のもう一つの有益な点は、患者の15%で鉄欠乏症が検出されたことです。

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予測

ヘモクロマトーシスの予後は、鉄過剰の程度と持続期間によって大きく左右されます。そのため、早期診断と治療が重要です。

糖尿病を発症する前の肝硬変前段階で治療を開始し、瀉血によって正常な鉄レベルを維持すれば、この病気は余命に影響を与えません。このような患者の生命保険に加入する際には、この点を考慮することが重要です。

心不全は予後を悪化させ、この合併症を呈する患者が治療を受けない場合、1年以上生存することは稀です。このような患者の末期症状としては、まれに肝不全や食道静脈瘤からの出血が挙げられます。

ヘモクロマトーシス患者の予後は、飲酒を断ったアルコール性肝硬変患者よりも良好です。しかし、ヘモクロマトーシス患者がアルコールを乱用すると、病状の重症度は著しく悪化します。

肝硬変を伴うヘモクロマトーシス患者における肝細胞癌の発症リスクは約200倍に増加し、体内の鉄が除去されてもリスクは低下しません。ヘモクロマトーシス患者のごく一部（約15%）では、肝硬変がない状態で肝細胞癌が発生し、その頻度は他の原因による肝細胞癌の頻度と同程度です。

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