門脈圧亢進症

門脈圧亢進症は、門脈、肝静脈、下大静脈など、さまざまな発生源と場所での血流障害によって引き起こされる門脈流域の圧力の上昇です。

側副血行路の発達により肝臓への門脈血流量が減少すると、肝動脈の役割が増大します。肝臓の容積は減少し、再生能力も低下します。これは、膵臓から産生されるインスリンやグルカゴンなどの肝刺激因子の供給不足が原因と考えられます。

門脈圧亢進症は、主に肝硬変（先進国）、住血吸虫症（流行地域）、または肝臓の血管障害によって引き起こされます。後遺症としては、食道静脈瘤や門脈大循環性脳症などがあります。診断は臨床所見、画像検査、内視鏡検査に基づいて行われます。治療には、消化管出血の内視鏡的予防、薬物療法、これらの併用療法、そしてときに門脈大静脈シャント術などがあります。

門脈は、上腸間膜静脈と脾静脈によって形成され、腹部臓器、消化管、脾臓、膵臓からの血液を肝臓へと送ります。網内系血管（類洞）内では、肝臓の終末門脈からの血液が動脈血と混ざり合います。類洞からの血液は肝静脈を通って下大静脈に入ります。

通常、門脈圧は5～10mmHg（7～14cmH2O）で、下大静脈圧を4～5mmHg上回ります（門脈圧較差）。門脈圧がこれより高い場合、門脈圧亢進症と診断されます。

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門脈圧亢進症の原因と病態生理

門脈圧亢進症は、主に肝臓における直接的な病理学的過程、脾静脈または門脈の閉塞、あるいは肝静脈を通じた静脈流出障害の結果として、血流抵抗の増大によって発症します。流入血液量の増加はまれな原因ですが、肝硬変や顕著な脾腫を伴う血液疾患においては、門脈圧亢進症の一因となることがよくあります。

門脈圧亢進症の分類と一般的な原因

分類	理由
肝下	門脈または脾静脈の血栓症 門脈血流増加：動静脈瘻、血液疾患における重度の脾腫
肝臓内	類洞前：住血吸虫症、その他の門脈周囲病変（例：原発性胆汁性肝硬変、サルコイドーシス、先天性肝線維症）、特発性門脈圧亢進症 類洞性：肝硬変（あらゆる病因による）。 洞後部：細静脈の閉塞性病変
肝上部	肝静脈血栓症（バッド・キアリ症候群）下大静脈閉塞 心臓の右側への血流の閉塞（例：収縮性心膜炎、拘束性心筋症）

肝硬変は組織の線維化と再生を伴い、類洞および門脈末端細静脈の抵抗を増加させます。同時に、類洞細胞の収縮能、血管作動性物質（例えば、内皮細胞、一酸化窒素）の産生、細動脈抵抗の様々な全身性メディエーター、そしておそらくは肝細胞の腫大など、潜在的に可逆的な他の因子も重要です。

門脈圧亢進症は、時間の経過とともに門脈系静脈の側副血行路の形成につながります。これにより門脈圧がいくらか低下しますが、合併症の発生にもつながります。遠位食道、場合によっては胃底の拡張した蛇行した粘膜下血管（静脈瘤）が破裂し、突然の壊滅的な消化管出血を引き起こすことがあります。門脈圧較差が12 mmHg未満でない限り、出血はまれです。胃粘膜血管内の血液のうっ滞（門脈圧亢進症に伴う胃症）により、静脈瘤とは無関係に急性または慢性の出血が起こることがあります。腹壁の側副血行路の目に見える拡張はよく見られますが、臍から放射状に発生する静脈（メデューサ頭）はあまり一般的ではなく、臍静脈と臍傍静脈にかなりの血流があることを示しています。直腸周囲の側副血行路は、直腸静脈瘤や出血につながることがあります。

門脈系側副血行路は、血液を肝臓を通過させないようにします。そのため、門脈血流が増加すると、肝臓に到達する血液量は減少します。さらに、腸管からの毒性物質が直接全身循環に入り込み、門脈系脳症の発症に寄与します。門脈圧亢進症における内臓静脈うっ血は、スターリング現象による腹水の発生に寄与します。脾腫および脾機能亢進症は通常、脾静脈の圧力上昇によって生じます。血小板減少症、白血球減少症、そしてまれに溶血性貧血が生じることもあります。

門脈圧亢進症はしばしば過活動循環と関連しています。そのメカニズムは複雑で、交感神経緊張の亢進、一酸化窒素やその他の内因性血管拡張因子の産生、そして体液性因子（例：グルカゴン）の活性亢進が関与していると考えられます。

門脈圧亢進症の原因

門脈圧亢進症の病因

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門脈圧亢進症の症状

門脈圧亢進症は無症状で発症し、症状と徴候は合併症の発症によって現れます。最も危険なのは静脈瘤からの急性出血です。患者は通常、上部消化管からの突然の、しばしば大量で無痛性の出血を訴えます。門脈圧亢進症を伴う胃疾患における出血は、亜急性または慢性であることが多いです。腹水、脾腫、または門脈系脳症が観察されることもあります。

門脈圧亢進症の症状

門脈圧亢進症の診断

慢性肝疾患患者における門脈圧亢進症の診断には、側副血行路の拡張、脾腫、腹水、または門脈系脳症の存在が必須です。確定診断には頸静脈カテーテル法による直接門脈圧測定が必要ですが、これは侵襲的な手技であり、日常的に行われるものではありません。肝硬変が疑われる場合は、画像検査が有用です。超音波検査やCT検査では、腹腔内側副血行路の拡張がしばしば認められ、ドップラー超音波検査では門脈と血流速度を評価できます。

食道静脈瘤、胃静脈瘤、門脈圧亢進性胃症は内視鏡検査で最もよく診断され、食道静脈瘤や胃静脈瘤からの出血（静脈瘤の赤い斑点など）を予測することができます。

門脈圧亢進症の診断

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門脈圧亢進症の予後と治療

急性静脈瘤出血による死亡率は50%を超える可能性があります。予後は肝臓の予備能と出血の重症度によって異なります。生存者の場合、今後1～2年間の出血リスクは50～75%です。内視鏡治療と薬物療法は出血リスクを低減しますが、余命の延長はわずかにとどまります。

出血源となる胃食道静脈瘤の長期治療は、段階的な内視鏡的結紮術または硬化療法でリンパ節を消失させ、その後、毎月の内視鏡的コントロールを義務付けるというものです。静脈瘤の結紮術はリスクが低いため、硬化療法よりも好ましい治療法です。

出血性食道静脈瘤および胃静脈瘤の長期薬物療法には、β遮断薬が含まれます。これらの薬剤は、主に門脈血流を減らすことで門脈圧を低下させますが、その効果は必ずしも永続的ではありません。心拍数が約25%低下するように調節されたプロプラノロール（40～80 mgを1日2回経口投与）またはナドロール（40～160 mgを1日1回経口投与）が推奨されます。硝酸イソソルビド10～20 mgを1日2回経口投与すると、門脈圧がさらに低下する可能性があります。より効果的なアプローチは、長期内視鏡治療と薬物療法を組み合わせることです。これらの治療が無効または適応とならない患者には、経頸静脈的肝内門脈大循環シャント術（TIPS）または門脈大静脈シャント術が必要です。TIPSは、肝臓内で門脈と肝静脈循環の間に配置されるステントです。同時に、TIPSは、特に急性出血の状況で、死亡率の点で門脈大静脈シャント術よりも安全です。しかし、時間の経過とともに、ステントの狭窄や閉塞により出血が再発することが多くなります。長期的な影響は不明です。特定の患者群には肝移植が適応となります。

出血を合併していない静脈瘤患者の場合、ベータ遮断薬の使用により出血リスクが軽減されます。

出血を伴う胃疾患では、門脈圧を下げるために薬物療法が用いられることがあります。薬物療法が効果を発揮しない場合はバイパス手術の適応を考慮する必要がありますが、食道静脈瘤からの出血においては、バイパス手術に比べて良好な結果が得られない可能性があります。

脾機能亢進症は臨床的に問題を引き起こすことはほとんどないため、特別な治療は必要なく、脾臓摘出は避けるべきです。

門脈圧亢進症の治療

内視鏡的硬化療法は、食道静脈瘤からの出血に対する緊急治療の「ゴールドスタンダード」とみなされている方法です。熟練した医師の手技により出血を止めることは可能ですが、通常は視認性を高めるためにタンポナーデを最初に行い、ソマトスタチンを処方します。静脈瘤の血栓化は、内視鏡を通して静脈瘤内に硬化液を注入することで達成されます。食道静脈瘤に対する計画的硬化療法の有効性に関するデータは矛盾しています。