内視鏡的硬化療法

この方法は、食道静脈瘤からの出血に対する緊急治療の「ゴールドスタンダード」と考えられています。熟練した医師であれば出血を止めることは可能ですが、通常はタンポナーデを行い、視認性を高めるためにソマトスタチンを処方します。静脈瘤血栓症は、内視鏡を用いて静脈瘤内に硬化液を注入することで血栓症を治療します。食道静脈瘤に対する計画的硬化療法の有効性に関するデータは矛盾しています。

方法論

この処置は滅菌針を用いて無菌条件下で実施し、口腔内を洗浄し、衛生状態を監視します。通常は従来の線維性胃鏡が使用され、局所麻酔と鎮静剤による前投薬が行われます。#23針はカテーテルから3～4mm突出させる必要があります。大口径（チャンネル径3.7mm）またはダブルルーメン内視鏡を使用することで、十分な視認性と薬剤投与の安全性が確保されます。これは特に急性出血の治療において重要です。

硬化剤としては、静脈瘤内への注射にはテトラデシル硫酸ナトリウム1%溶液またはオレイン酸エタノールアミン5%溶液、周囲組織への注射にはポリドカノールが用いられる。注射は胃食道接合部の直上に行い、静脈瘤1個あたり4mlを超えない量で行われる。また、胃食道接合部から3cm以内の胃静脈瘤にも注射することができる。

硬化剤は、静脈瘤内に直接注入して内腔を閉塞するか、静脈瘤固有層に注入して炎症を引き起こし、その後線維化を誘導することができます。内腔内注入は、急性出血の止血に効果的であり、再発の可能性が低いことが証明されています。メチレンブルーを硬化剤とともに注入すると、ほとんどの場合、薬剤が静脈瘤の内腔だけでなく周囲の組織にも浸透することが明らかになります。

緊急硬化療法では、2回目の処置が必要になる場合があります。3回繰り返す必要がある場合は、それ以上の処置は推奨されず、他の治療法を検討する必要があります。

英国王立病院で採用された硬化療法実施アルゴリズム

• 鎮静剤（ジアゼパム静脈内投与）による前投薬
• 咽頭部の局所麻酔
• 斜光学系内視鏡の挿入（オリンパスK10）
• 各節に5％エタノールアミン溶液または5％モル酸塩溶液を1～4ml導入する
• 1 回の処置で投与される硬化剤の最大総量は 15 ml です。
• 硬化部の慢性潰瘍に対するオメプラゾール
• 胃の静脈瘤は、噴門部より遠位に位置する場合、治療がより困難になります。

結果

71～88%の症例で出血を止めることができ、再発率は大幅に低下します。6%の症例では治療効果が認められません。C群の患者では生存率は改善しません。再発率と生存率は同等である場合もありますが、硬化療法はプローブを用いたタンポナーデとニトログリセリンおよびバソプレシン投与よりも効果的です。術者の経験が豊富であればあるほど、結果は良好です。経験が不十分な場合は、内視鏡的硬化療法は実施すべきではありません。

CT で大きな食道周囲静脈側副血行路が検出された患者の場合、硬化療法の結果は悪くなります。

合併症

静脈瘤自体への注射よりも、静脈瘤周囲の組織への注射の方が合併症が発生する可能性が高くなります。さらに、注入する硬化剤の量と肝硬変のChild分類も重要です。出血を止めるために緊急に行う硬化療法よりも、計画的に硬化療法を繰り返す方が合併症が発生する可能性が高くなります。

ほぼすべての患者に発熱、嚥下困難、胸痛などの症状が現れますが、通常はすぐに治まります。

出血は穿刺部位からではなく、残存する静脈瘤や粘膜下層静脈叢にまで達する深い潰瘍から発生することがよくあります。約30%の症例では、静脈が閉塞する前に再出血が起こります。静脈瘤からの出血には硬化療法の繰り返しが適応となり、潰瘍からの出血にはオメプラゾールが第一選択薬となります。

狭窄形成は、化学性食道炎、潰瘍、胃酸逆流と関連しており、嚥下障害も重要です。食道拡張術は通常効果的ですが、場合によっては手術が必要になることもあります。

穿孔（硬化療法症例の 0.5% に発生）は通常 5 ～ 7 日後に診断され、潰瘍の進行と関連していると考えられます。

肺合併症としては、胸痛、誤嚥性肺炎、縦隔炎などが挙げられます。胸水は症例の50%に発生します。硬化療法の1日後には、硬化剤による肺塞栓症が原因と考えられる拘束性呼吸不全が発現します。発熱はよく見られ、緊急内視鏡検査の13%で菌血症の臨床症状が発現します。

門脈血栓症は硬化療法症例の36%に発生します。この合併症は、その後の門脈大静脈シャント術や肝移植に影響を及ぼす可能性があります。

硬化療法後、胃、肛門直腸部、腹壁の静脈瘤が進行します。

その他の合併症も報告されています：心タンポナーデ、心膜炎 |69|、脳膿瘍。

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