門脈圧亢進症 - 治療

門脈圧亢進症の治療は、病因の特定と除去から始まります。門脈圧亢進症は、門脈圧亢進症よりも重篤な場合があります。例えば、門脈に浸潤した肝細胞癌は、出血性食道静脈瘤に対する積極的治療の禁忌となります。静脈瘤からの出血が赤血球症における門脈血栓症によるものである場合は、外科的治療を行う前に、瀉血または細胞増殖抑制薬の投与によって血小板数を減少させます。抗凝固薬が必要になる場合もあります。

静脈瘤の予防的治療は適応外です。時間の経過とともに側副血行路が形成されるため、静脈瘤が破裂しない場合もあります。

急性門脈血栓症では、治療開始までに血栓が十分に固まるため、抗凝固療法は適切ではありません。早期診断により抗凝固薬を処方することで、血栓症の再発を予防できます。

適切な治療（輸血を含む）を行えば、出血から回復することが多い。輸血する血液が適合していることを確認し、可能であれば末梢静脈を温存する。アスピリンの使用は避けるべきである。上気道感染症は出血を助長するため、積極的に治療する必要がある。

ソマトスタチンの投与や、場合によっては Sengstaken-Blakemore カテーテルの使用が必要になることもあります。

内視鏡的硬化療法は緊急治療の主な方法です。

重度の出血や再発性出血の場合、遅延療法として硬化療法が用いられることがあります。残念ながら、この治療法は胃底部の大きな静脈瘤には適用できないため、そのような患者ではうっ血性胃症が持続します。

門脈圧を下げる手術は、バイパス手術に適した静脈がないため、通常は不可能です。静脈造影で正常に見える静脈であっても、主に血栓症のためにバイパス手術には適していません。小児では静脈が非常に細く、吻合が困難です。また、多数の小さな側副血行路が存在することも手術を複雑化させます。

あらゆる種類の外科的介入の結果は極めて不満足です。最も成功率が低いのは脾臓摘出術で、その後の合併症発生率が最も高くなります。最も良好な結果はシャント術（門脈大静脈、腸間膜大静脈、脾腎）によって得られますが、通常は実施できません。

大量輸血にもかかわらず出血が進行する場合は、食道を切開し、ステープラーで縫合する必要があるかもしれません。この方法では胃静脈瘤からの出血は止まりません。また、術後合併症の発生率も高くなります。TIPSは通常不可能です。

食道静脈瘤からの出血

ギャップを予測する

肝硬変の発見後 2 年以内に、食道静脈瘤からの出血が患者の 35% に発生し、出血が初めて発生した際に患者の 50% が死亡します。

内視鏡検査で観察される静脈瘤の大きさと出血の可能性には明確な相関関係があります。静脈瘤内の圧力はそれほど重要ではありませんが、静脈瘤が形成され出血が起こるには門脈圧が12mmHgを超える必要があることが知られています。

出血の可能性が高いことを示す重要な要素は、内視鏡検査中に確認できる赤い斑点です。

肝硬変における肝細胞機能の評価には、 A群、B群、C群の3群からなるChild基準が用いられます。肝細胞機能不全の程度に応じて、患者はいずれかの群に分類されます。Child群は、出血の可能性を評価する上で最も重要な指標です。さらに、この群は静脈瘤の大きさ、内視鏡検査における赤斑の存在、そして治療の有効性とも相関しています。

静脈瘤の大きさ、赤い斑点の存在、肝細胞機能という 3 つのパラメータによって、出血の最も信頼性の高い予測が可能になります。

アルコール性肝硬変では出血のリスクが最も高くなります。

出血の可能性はドップラー超音波検査によって予測できます。この場合、門脈内の血流速度、門脈径、脾臓の大きさ、側副血行路の有無を評価します。うっ血指数（門脈面積と血流量の比）が高い場合、早期出血の可能性が高くなります。

出血の予防

肝機能の改善に努める必要があり、例えばアルコールを控える必要があります。アスピリンやNSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）の使用は避けるべきです。香辛料の摂取を控えるなどの食事制限や、長時間作用型H2ブロッカーの服用は、昏睡の発症を防ぐことはできません。

プロプラノロールは非選択的β遮断薬であり、内臓血管を収縮させることで門脈圧を低下させ、心拍出量をある程度減少させます。また、肝動脈の血流も減少させます。この薬剤は、投与後12時間で安静時脈拍数が25%減少する用量で処方されます。門脈圧低下の程度は患者によって異なります。特に進行した肝硬変では、高用量を投与しても20～50%の症例で期待される効果が得られません。門脈圧は12mmHg以下に維持する必要があります。肝静脈楔入圧および内視鏡で測定した門脈圧のモニタリングが望ましいです。

肝硬変における肝細胞機能の小児分類

インジケータ	子グループ
	あ	で	と
血清ビリルビン値、µmol/l	34.2以下	34.2-51.3	51.3以上
血清アルブミン値、g%	3.5以上	3.0～3.5	3.0未満
腹水	いいえ	簡単に治療可能	治療が難しい
神経疾患	いいえ	最小	前昏睡、昏睡
栄養	良い	削減	疲労
院内死亡率、％	5	18	68
1年生存率、%	70	70	30

プロプラノロールは閉塞性肺疾患には処方すべきではありません。出血時の蘇生処置を困難にする可能性があります。さらに、脳症の発症にも寄与します。プロプラノロールは初回通過効果が強いため、肝硬変が進行し、肝からの薬剤の排泄が遅い場合は、予測できない反応が生じる可能性があります。

特に、プロプラノロールは精神活動をいくらか抑制します。

6件の研究のメタアナリシスでは、出血の有意な減少が示唆されているが、死亡率の減少は示されていない。その後の9件のランダム化試験のメタアナリシスでは、プロプラノロールで出血の有意な減少が認められた。食道静脈瘤患者の70%は出血しないため、この治療が適応となる患者を選択することは困難である。プロプラノロールは、大きな静脈瘤や内視鏡検査で認められる赤斑に推奨される。静脈圧較差が12 mmHgを超える場合は、静脈拡張の程度にかかわらず、患者を治療すべきである。ナドロールでも同様の結果が得られている。硝酸イソソルビドでも同様の生存率および初回出血エピソードの予防が得られている。この薬剤は肝機能を障害する可能性があるため、腹水を伴う進行した肝硬変には使用してはならない。

予防的硬化療法に関する研究のメタアナリシスでは、概して満足のいく結果は得られませんでした。硬化療法が初回出血の予防や生存率の改善に有効であるというエビデンスは得られませんでした。予防的硬化療法は推奨されません。

出血の診断

食道静脈瘤からの出血の臨床像では、他の胃腸出血の原因で観察される症状に加えて、門脈圧亢進症の症状が認められます。

出血は軽度で、吐血ではなく下血として現れる場合もあります。出血が認められる前、あるいは数日経ってから腸に血液が溜まることもあります。

肝硬変における静脈瘤からの出血は、肝細胞に悪影響を及ぼします。これは、貧血による酸素供給量の減少、あるいは出血後のタンパク質分解による代謝需要の増加に起因する可能性があります。血圧の低下は、再生リンパ節への血液供給源である肝動脈の血流を減少させ、再生リンパ節の壊死につながる可能性があります。腸管からの窒素吸収の増加は、しばしば肝性昏睡を引き起こします。肝細胞機能の低下は、黄疸や腹水を引き起こす可能性があります。

十二指腸潰瘍、胃びらん、マロリー・ワイス症候群など、静脈瘤に関連しない出血もよく見られます。

いずれの場合も、出血源を特定するために内視鏡検査を実施する必要があります。門脈と肝静脈の内腔を確認し、肝細胞癌などの容積形成を除外するために、超音波検査も必要です。

生化学的な血液検査に基づいて、静脈瘤からの出血と潰瘍性出血を区別することは不可能です。

予報

肝硬変では、静脈瘤出血による死亡率は1回あたり約40%です。患者の60%は退院前に出血が再発し、2年以内の死亡率は60%です。

予後は肝細胞機能不全の重症度によって決まります。黄疸、腹水、脳症という3つの好ましくない徴候を伴うと、死亡率は80％になります。低リスク（小児グループAおよびB）の1年生存率は約70％、高リスク（小児グループC）では約30％です。生存率は、脳症の存在、プロトロンビン時間、および過去72時間以内に輸血された血液の単位数に基づいて決定されます。アルコール性肝疾患では肝細胞機能の障害がより顕著であるため、予後は悪くなります。禁酒は予後を大幅に改善します。慢性肝炎が活動性のままである場合も、予後は不良です。原発性胆汁性肝硬変（PBC）では、出血は比較的よく許容されます。

ドップラー超音波検査で門脈血流速度が低いと生存率は悪くなります。

肝細胞機能の重要性は、例えば、住血吸虫症、インドと日本の非肝硬変性門脈圧亢進症、門脈血栓症などにおいて肝細胞機能が比較的保たれている場合、出血の予後は比較的良好であるという事実によって強調されます。

一般的な医療処置

食道静脈瘤出血で入院した患者は全員、チャイルド肝機能検査を受けます。出血が持続する可能性があるため、注意深いモニタリングが必要です。可能であれば、集中治療室で、肝臓病学の深い知識を持つ専門のスタッフによる検査を受けるべきです。患者は治療開始当初からセラピストと外科医によってモニタリングされ、治療方針について合意する必要があります。

チャイルド・ピュー分類と出血による院内死亡率

グループ	患者数	病院死亡率
あ	65	3（5％）
で	68	12（18％）
と	53	35（68％）
合計	186	50（27％）

大量輸血が必要となる場合があります。平均して最初の24時間以内に4単位、入院期間中に最大10単位の輸血が行われます。生理食塩水は避けてください。循環血液量が多すぎると出血の再発が促進されます。動物実験では、出血後の側副血管抵抗の増加によって門脈圧が上昇することが示されています。

凝固因子欠乏症のリスクがあるため、可能な限り新鮮血液、新鮮赤血球、または新鮮凍結血漿を輸血してください。血小板輸血が必要になる場合もあります。ビタミンKは筋肉内投与してください。

シメチジンまたはラニチジンが処方されます。重度の肝細胞不全患者における有効性は対照試験で証明されていませんが、ストレス誘発性の急性潰瘍を発症することがよくあります。肝硬変に伴う消化管出血では感染症のリスクが高いため、腸内細菌叢を抑制するためにノルフロキサシンなどの抗生物質を処方する必要があります。

鎮静剤は避けるべきであり、必要に応じてオキサゼパム（ノゼパム、タゼパム）が推奨されます。せん妄のリスクがあるアルコール依存症患者には、クロルジアゼポキシド（クロゼピド、エレニウム）またはヘミニューリン（クロメチアゾール）が効果的である可能性があります。門脈圧亢進症が類洞前ブロックによって引き起こされ、肝機能が正常である場合は、肝性脳症の可能性は低く、鎮静剤は自由に処方できます。

肝硬変における肝性脳症を予防するには、食事中のタンパク質摂取を制限し、ラクツロース、ネオマイシン 4 g/日を処方し、胃の内容物を吸引し、リン酸浣腸を行うことが必須です。

緊満腹水の場合には、腹腔内圧を下げるために慎重な腹水穿刺とスピロノラクトンの投与が許容されます。

出血性静脈瘤の治療には、様々な方法、あるいは複数の方法の組み合わせが用いられます。これらには、食道静脈硬化療法（「ゴールドスタンダード」）、血管作動薬、セングスタケン・ブレイクモアカテーテル、TIPS、緊急手術などが含まれます。いずれの方法も食道静脈瘤からの出血を止めることは可能ですが、対照試験ではいずれの方法にも有意な利点は示されていません。静脈瘤硬化療法と血管作動薬の効果は驚くほど似ています。

血管作動薬

血管作動薬は、静脈瘤からの急性出血に対して、硬化療法の前と硬化療法に加えて門脈圧を下げるために使用されます。

バソプレシン。バソプレシンの作用機序は、内臓の細動脈を収縮させることで、腸への血流抵抗を増加させます。これにより門脈圧が低下し、静脈瘤からの出血が軽減されます。

バソプレシン20IUを5%ブドウ糖溶液100mLに溶解し、10分かけて静脈内投与します。門脈圧は45～60分間低下します。バソプレシンを2時間以内の持続点滴（0.4IU/mL）として投与することも可能です。

バソプレシンは冠動脈を収縮させます。投与前に心電図検査を実施してください。点滴中は、疝痛を伴う腹痛、排便、顔面蒼白が起こることがあります。

門脈血流と動脈圧の一時的な低下は、損傷した静脈における血栓形成を促進し、出血を止めます。肝硬変における肝臓への動脈血供給の減少は望ましくありません。

繰り返し使用すると、薬の効果は低下します。バソプレシンは出血を止める効果がありますが、他の治療法を始める前の予備的な治療としてのみ使用する必要があります。出血が凝固障害によって引き起こされた場合、バソプレシンの効果は低下します。

ニトログリセリンは強力な静脈血管拡張薬であり、動脈血管も中等度に拡張します。バソプレシンとの併用により、輸血回数と食道タンポナーデの頻度が減少しますが、副作用の発生率と院内死亡率はバソプレシンと同等です。食道静脈瘤出血の治療では、ニトログリセリンはバソプレシンと併用し、0.4 IU/mlの用量で静脈内（40 mg/分）または経皮投与されます。必要に応じて用量を増量し、収縮期血圧が100 mmHg以上になるようにします。

テルリプレシンはバソプレシンよりも安定しており、長時間作用する薬剤です。2mgをジェット気流で静脈内投与し、その後4時間ごとに1mgを24時間投与します。食道静脈瘤の圧力が低下し、出血が止まります。

ソマトスタチンは平滑筋に作用し、内臓動脈の抵抗を増加させることで門脈圧を低下させます。さらに、グルカゴンを含むいくつかの血管拡張ペプチドの作用を阻害します。重篤な副作用は少数ですが、まれに発生します。

対照試験では、プラセボ対照群と比較して再発出血率が半減し、輸血および食道タンポナーデの発生率も半減しました。Child分類C群の患者では、ソマトスタチンは効果がありませんでした。ある試験では、ソマトスタチンはバソプレシンよりも止血効果に優れていましたが、別の試験では結果が矛盾していました。全体として、ソマトスタチン治療は安全で、硬化療法と同等の効果があります。

この薬剤を静脈内に注入すると、腎臓の血液循環や尿細管の水塩代謝に悪影響を与えるため、腹水がある場合は注意して投与する必要があります。

オクトレオチドはソマトスタチンの合成類似体であり、ソマトスタチンと同じ4つのアミノ酸を共有しています。T1/2はソマトスタチンよりも有意に長く（1～2時間）、食道静脈瘤による急性出血の治療において、オクトレオチドは硬化療法と同等の安全性と有効性を示していますが、出血の早期再発頻度を低下させる効果はありません。

食道静脈の計画的硬化療法

食道静脈瘤の計画的硬化療法は、出血を止めるために行われる緊急硬化療法よりも効果が低いです。すべての静脈瘤が血栓化するまで、1週間間隔で注射を行います。再発出血の頻度が減少します。

硬化療法後の静脈瘤は、毎年30～40%が再拡張します。治療を繰り返すと線維性食道炎を引き起こし、静脈瘤は消失しますが、胃の静脈瘤は拡大し、持続的な出血を引き起こす可能性があります。

内視鏡下静脈瘤結紮術

使用される方法は痔核静脈の結紮術と変わりません。静脈は小さな弾性リングで結紮されます。通常の胃カメラを食道下部に挿入し、その制御下で追加のプローブを挿入します。次に胃カメラを取り外し、その先端に結紮器具を取り付けます。その後、胃カメラを食道の遠位部に再び挿入し、静脈瘤を特定して結紮器具の内腔に吸引します。次に、胃カメラに取り付けられたワイヤーレバーを押して、弾性リングを静脈に装着します。この手順を、すべての静脈瘤が結紮されるまで繰り返します。各静脈瘤には1～3個のリングが装着されます。

静脈瘤の硬化療法

予防	緊急	計画済み
有効性は証明されていない	必要な経験 出血を止める 生存への影響（？）	出血による死亡率は低下する 数々の合併症 患者の治療へのコミットメントが重要 生存は変わらない

この方法は簡便で、硬化療法よりも合併症は少ないものの、静脈瘤を結紮するためにより多くの回数が必要となります。最も一般的な合併症は一時的な嚥下困難で、菌血症の発生も報告されています。追加のプローブは食道穿孔を引き起こす可能性があります。その後、リングを装着した部位に潰瘍が発生することがあります。リングがずれて大量出血を引き起こすこともあります。

食道静脈瘤からの急性出血を止める効果は硬化療法に劣りませんが、出血が続いている場合には施行が困難です。出血の再発を防ぎ、生存率にも影響しません。この治療法は、一般的によりアクセスしやすい内視鏡的硬化療法の代替として、専門施設でのみ実施可能です。硬化療法との併用はできません。

緊急外科的介入

硬化療法、血管作動薬、バルーンタンポナーデ、そして特にTIPSの導入により、外科的介入は大幅に減少しました。これらの適応となる主な理由は、挙げられた治療法がいずれも無効であったことです。出血は緊急門脈大静脈シャント術によって効果的に止血できます。C群の患者では、術後の死亡率と脳症の発生率が顕著です。出血が大量で、2回の硬化療法後に再発する場合は、TIPSが最適な治療法です。代替治療法としては、緊急の腸間膜大静脈吻合術、狭い（8mm）門脈大静脈シャント術、または食道離断術があります。

ステープラーを用いた緊急食道切断

全身麻酔下で前方胃切開術を行い、デバイスを食道の下3分の1に挿入する（図10-59）。噴門の真上で結紮糸を施し、デバイスの頭部と本体の間に食道壁を引き込む。次に食道壁を縫合し、離断する。切除した食道壁を含むデバイスを摘出する。胃と前腹壁の創傷を縫合する。デバイスを用いた食道離断により、必ず出血を止めることができる。しかし、患者の3分の1は入院中に肝不全で死亡する。縫合デバイスを用いた食道離断は、食道静脈瘤からの出血に対する治療法として認められている。手術時間は短く、死亡率は低く、合併症は少ない。この手術は、予防目的または計画的な目的では適応とならない。手術後 2 年以内に静脈瘤が再発することが多く、出血を伴うことも少なくありません。

再発性出血の予防

グループ A では患者の 25%、グループ B では 50%、グループ C では 75% に 1 年以内に再発性静脈瘤出血が発生します。再発を予防する方法の 1 つは、プロプラノロールを投与することです。大きな静脈瘤があり、全身状態が良好なアルコール性肝硬変患者群を対象とした最初の対照試験では、再発率の有意な低下が明らかになりました。他の研究のデータは矛盾していますが、これはおそらく肝硬変の種類と研究に含まれていたアルコール性患者の数によるものです。プロプラノロール療法は、非代償性肝硬変には効果がありません。最高リスク群の患者はこの時点ですでに死亡しているため、治療開始が遅いほど結果は良好です。低リスク患者では、プロプラノロールの有効性は硬化療法と変わりません。プロプラノロールの使用は再発出血のリスクを軽減しますが、生存率への影響はおそらくほとんどなく、門脈性胃症の場合には正当化されます。ナドロールとイソソルビド一硝酸塩の併用は、再発性出血のリスクを減らすのに硬化療法よりも効果的です。

食道静脈瘤の定期的な硬化療法は、すべての静脈が閉塞するまで毎週行われます。通常3～5回の処置が必要で、外来で行うことができます。硬化療法後は、頻繁な内視鏡検査や薬剤の繰り返し注入は生存率の上昇に繋がらないため、適応とはなりません。硬化療法は出血が再発した場合にのみ行うべきです。食道静脈瘤の定期的な硬化療法は、出血の再発率と輸血の必要性を低減しますが、長期生存には影響しません。

硬化療法が効果がない場合、緊急処置としてシャント術（門脈大静脈シャントまたは脾腎シャント、または TIPS の形成）が使用されます。

門脈体循環シャント術

門脈体循環シャント術は、門脈圧を低下させ、肝臓全体、特に門脈血流を維持し、そして最も重要なこととして、門脈圧亢進症を合併する肝性脳症のリスクを低減するために行われます。現在存在するシャント術のいずれの方法も、この目的を完全に達成することはできません。シャント術後、肝細胞機能が低下するため、患者の生存は肝臓の機能予備能によって左右されます。

門脈大静脈シャント術

1877 年、エックは犬で初めて門脈大静脈シャント術を実施しました。これは現在、門脈圧亢進症を軽減する最も効果的な方法です。

門脈は、門脈結紮術によって下大静脈に端側から側側へ、あるいは門脈の連続性を損なうことなく側側から側側へ接続されます。門脈と肝静脈の圧力が低下し、肝動脈の血流が増加します。

端側吻合により、門脈圧が約10mmHg低下すると考えられます。技術的には、この処置の方が実施しやすいです。

現在、門脈大静脈シャント術は脳症を合併することが多いため、ほとんど施行されていません。肝血流の低下は肝機能を悪化させ、その後の肝移植を困難にします。門脈大静脈シャント術は、出血が止まり、肝機能の予備能が良好な場合、専門施設で患者の経過観察が不可能な場合、または胃静脈瘤からの出血リスクがある場合に、依然として用いられています。また、原発性胆汁性肝硬変の初期段階、肝細胞機能が温存された先天性肝線維症、および肝門部における門脈閉塞にも適応があります。

門脈大静脈シャント術後は、腹水、特発性細菌性腹膜炎、肝腎症候群の可能性が減少します。

バイパス手術の適応を判断する上で、食道静脈瘤出血の既往、門脈圧亢進症、門脈温存、年齢50歳未満、肝性脳症の既往がないこと、ChildグループAまたはBが重要です。40歳以上の患者では、手術後の生存率が低く、脳症の発生率が2倍高くなります。

腸間膜大静脈シャント術

腸間膜大静脈シャント術では、ダクロン製の人工血管で作られたシャントを上腸間膜と下大静脈の間に縫い付けます。

手術手技は簡便です。門脈の内腔は閉鎖されませんが、そこを通る血流はごくわずかになります。時間の経過とともにシャントはしばしば閉塞し、その後は再発性出血が生じる可能性があります。腸間膜大静脈シャントは、将来の肝移植において合併症を引き起こすことはありません。

選択的「遠位」脾腎シャント術

選択的脾腎バイパス術では、胃食道接合部の静脈瘤を切断し、短い胃脾静脈を経由して脾静脈に血液を送り、脾静脈を左腎静脈と吻合します。門脈の血流は温存されると想定されていましたが、実際にはそうではないようです。

手術の予備的な結果は良好で、死亡率は4.1%、脳症率は12%、5年生存率は49%でした。その後、アルコール性肝硬変患者を対象としたより大規模な無作為化試験が行われ、死亡率と脳症率は非選択的脾腎シャント術における同様の指標と差がないことが分かりました。非アルコール性肝硬変、特に胃静脈瘤が主な原因となっている症例では、より良好な結果が得られました。さらに、この方法は、住血吸虫症による静脈瘤出血、脾静脈拡張を伴う非肝硬変性門脈圧亢進症にも適用可能です。この手術は、その後の肝移植の妨げにはなりません。

遠位脾腎バイパス手術の技術は複雑であり、これを実施できる外科医は少ない。

門脈体循環シャント術の一般的な結果

低リスク群では手術死亡率は約5％ですが、高リスク群では50％に達します。

病的な過程によって影響を受けた門脈の手術中に、シャントが閉じてしまうことがよくあります。この合併症は多くの場合、肝不全が原因で死に至ります。

門脈大静脈端側吻合が正常に機能していれば、食道や胃の静脈瘤からの出血を予防できます。

バイパス術後、前腹壁の静脈側副血行路は消失し、脾臓の大きさも縮小します。6～12ヶ月後の内視鏡検査では、静脈瘤は確認されません。

シャントが非選択的である場合、門脈圧と肝血流の両方が低下します。その結果、肝機能が低下します。

術後には溶血や肝機能の低下により黄疸が出ることが多いです。

門脈圧の低下と持続的なアルブミン値の低下は、足首の浮腫を引き起こします。心不全に伴う心拍出量の増加も、浮腫の発生に関与している可能性があります。

シャントの開存性は、超音波、CT、MRI、ドップラー超音波、または血管造影法を使用して監視されます。

肝性脳症は一時的な場合もあります。20～40%の症例では慢性的な変化が見られ、約3分の1の症例では性格の変化が見られます。シャント径が大きいほど、その頻度は高くなります。肝疾患の進行に伴い、脳症を発症する可能性が最も高くなります。脳症は高齢者に多く見られます。

さらに、バイパス手術では、脊髄症による下半身麻痺、パーキンソン症候群、小脳損傷の症状が合併することもあります。

経頸静脈肝内門脈体循環シャント

イヌとヒトにおける肝内門脈体循環シャント作成の初期試みは、バルーンを用いて肝静脈と門脈の間に構築した交通がすぐに閉塞したため、失敗に終わりました。シャントの開存性は、門脈の肝内枝と肝静脈枝の間に設置する拡張型Palmazステントによって維持することができました。

通常、TVPSは食道または胃の静脈瘤からの出血を止めるために行われます。しかし、この治療法に頼る前に、特に硬化療法や血管作動薬の導入など、他の方法が無効であることを確認する必要があります。出血が続く場合、結果は好ましくありません。この手順は、鎮静剤の前投薬後に局所麻酔下で行われます。超音波制御下で、門脈の分岐を特定します。頸静脈を通して中肝静脈にカテーテルを挿入し、このカテーテルを通して針を門脈の枝に通します。針を通してガイドワイヤーを設置し、それを通してカテーテルを挿入します。針を取り外し、門脈内の圧力勾配を測定します。穿刺チャネルをバルーンで拡張した後、血管造影検査を行います。次に、直径8～12mmの金属製拡張バルーンステントPalmazまたは自己拡張型金属ステントWallstentを挿入します。ステント径は、門脈圧較差が12mmHg未満になるように選択します。門脈圧亢進症が持続する場合は、最初のステントと並行して2つ目のステントを挿入することができます。この手順全体は超音波制御下で実施され、所要時間は1～2時間です。TIPSは、その後の肝移植に影響を与えません。

TIPSは技術的に複雑な介入です。十分な経験を持つスタッフであれば、95%の症例で実施可能です。しかし、ある研究によると、技術的な困難、出血の早期再発、シャント狭窄および血栓症のため、患者の1回の入院中に30%の症例で再度TIPSが必要となりました。また、8%の症例では、再介入後も出血を止めることができませんでした。

ステント留置時の死亡率は1%未満ですが、30日以内の死亡率は3%から13%です。介入中に腹腔内出血、胆管出血、または肝被膜下出血が発生することがあります。ステントの位置がずれる可能性があり、その場合はループを用いてウォールステントを元の状態に戻す必要があります。

感染症はしばしば発生し、死に至る可能性があります。予防的に抗生物質を投与する必要があります。腎機能が低下している場合や、大量の造影剤を静脈内投与した場合は、腎不全を発症する可能性があります。ステントのスチールメッシュが赤血球を損傷し、血管内溶血を引き起こす可能性があります。ステントが誤って右肝動脈に留置された場合、肝梗塞が発生します。バイパス術後も脾機能亢進症が持続します。

ステントの狭窄および閉塞。門脈と肝静脈間の圧勾配の低下は閉塞の発症に寄与します。ステント閉鎖の最も重要な理由は、ステントを通過する血流の低下です。ステントの開存性を動的にモニタリングすることが重要です。これは、従来の門脈造影法、またはドップラーおよびデュプレックス超音波法によって行うことができ、シャントの機能状態を半定量的に評価できます。シャント閉塞は、しばしば静脈瘤からの再発性出血につながります。

早期ステント閉塞は症例の12%に発生し、通常は血栓症が原因で、ステント設置時の技術的な問題に伴って発生します。後期閉塞および狭窄は、ステントが接続された肝静脈部の内膜の過度の変化に伴って発生します。これらはChild群Cの患者でより多く発生します。ステントの狭窄および閉塞は、患者の3分の1で1年以内に、3分の2で2年以内に発生します。これらの合併症の発生頻度は、診断の有効性によって異なります。ステント閉塞が発生した場合、局所麻酔下で修正が行われます。ステント内腔は経皮カテーテル法で拡張するか、別のステントを設置することができます。

出血を止めます。TIPSは門脈圧を約50%低下させます。門脈圧亢進症による出血は、出血部位が食道、胃、腸のいずれであっても止血されます。これは、硬化療法後に止血されず、肝機能低下を背景とした出血の場合に特に重要です。TIPSは硬化療法よりも出血再発率を低減する効果が高いですが、生存率への影響はわずかです。6ヶ月後の出血再発率は5～19%、1年後は18%です。

TIPS後の脳症。非選択的門脈側方シャント術では、肝臓への門脈の血液供給が減少するため、TIPS 後に肝機能が低下します。当然のことながら、この手術後の脳症の発生率は外科的門脈大静脈シャント術後とほぼ同じ (25～30%) です。ステント留置を受けた 30 人の患者のうち 9 人において、24 件の肝性脳症が認められ、12% で新たに発症しました。肝性脳症を発症するリスクは、患者の年齢、小児グループ、およびシャント サイズによって異なります。脳症は、手術後 1 か月以内に最も顕著になります。ステントが自然に閉鎖すると軽減します。機能している肝内ステントにさらに小さなステントを挿入することで軽減できます。治療抵抗性脳症は、肝移植の適応となります。

肝硬変の特徴である過活動型の血液循環は、TIPS後に悪化します。心拍出量と循環血液量が増加します。内臓における血液の停滞が起こる可能性があります。患者が併存する心疾患を患っている場合は、心不全を発症する可能性があります。

その他の適応症: TIPS（端面留置型門脈体循環シャント）に留置された肝内ステントは、Child B 患者の腹水を軽減することができます。ただし、対照試験では従来の治療法よりも効果的ではなく、生存率も改善しませんでした。

肝腎症候群の場合、TIPS により患者の状態が改善し、肝移植を受けられる可能性が高まります。

TIPSは腹水および慢性バッド・キアリ症候群に効果があります。

結論： TVPSは、硬化療法および血管作動薬が無効の場合の食道静脈瘤および胃静脈瘤からの急性出血を止めるのに効果的な方法である。食道静脈瘤からの再発性出血へのTVPSの使用は、肝移植が予定されている肝細胞不全症例に限定されるべきであると考えられる。

この方法は技術的に複雑で、ある程度の経験が必要です。ステント閉塞や肝性脳症の発症といった合併症により、持続的な治療効果が得られません。TIPSは、門脈体循環シャント手術よりも簡便な治療法であり、合併症も少ないです。ステント留置後の遠隔期における合併症は、シャント手術の場合と同様になると予想されます。

肝臓移植

肝硬変や静脈瘤出血の場合、死因は失血そのものではなく、肝細胞不全である可能性があります。このような場合、唯一の解決策は肝移植です。移植後の生存率は、硬化療法と門脈体循環シャント術のどちらを先に実施したかに左右されません。硬化療法後に肝移植を行った場合、生存率は硬化療法単独の場合よりも高くなります。これは、リスクの低い患者が移植センターに紹介されたことが原因と考えられます。静脈瘤からの止血不能な出血や末期肝疾患は、臓器移植の適応となります。

門脈・大静脈シャントが既設の場合、特に肝門部で操作が行われている場合は、移植が技術的に困難になります。脾腎静脈シャント、腸間膜大静脈シャント、およびTIPSは、肝移植の禁忌ではありません。

移植後、肝硬変によって引き起こされた血行動態および体液性変化のほとんどは改善します。奇静脈の血流はゆっくりと正常化し、門脈側副血行路がゆっくりと閉塞していることが示唆されます。

門脈血流に対する薬理学的効果

門脈圧亢進症は、心拍出量の増加と末梢抵抗の低下を伴う、血液循環の過活動型の症状の一つです。この症候群では、自律神経系の活動が大きく変化します。多くのホルモン因子の関与は、門脈圧亢進症の特定の症状に対する薬理学的作用の可能性を示唆しています。理論的には、門脈内の圧力（および血流）は、心拍出量の減少、内臓の血管収縮による血流の減少、内臓の静脈の拡張、肝内血管抵抗の減少、そして最終的には外科的な門脈大静脈シャント術によって低下させることができます。肝臓への血液供給とその機能を維持するよう努める必要があるため、血流を減少させるよりも、血管抵抗を減少させることによって圧力を低下させる方法の方が好ましいです。

心拍出量の減少

心筋β1アドレナリン受容体を遮断することで、心拍出量を減少させることができます。プロプラノロールはこの効果の一部を有します。心臓選択性遮断薬であるメトプロロールとアテノロールは、門脈圧をプロプラノロールよりも効果的に低下させます。

門脈の血流減少

内臓の血管収縮を引き起こすバソプレシン、テルリプレシン、ソマトスタチン、プロプラノロールの使用については、すでに議論されています。

門脈および肝内血管拡張薬

門脈平滑筋にはβ1アドレナリン受容体が存在する_。門脈系側副血管は既に最大限に拡張していると考えられるが、その筋層は未発達である。そのため、大静脈に比べて血管拡張刺激に対する反応は弱い。セロトニンはS2受容体を介して門脈系血管を著しく収縮させる。側副血管のセロトニンに対する感受性が高まる可能性がある。セロトニン阻害薬ケタンセリンは、肝硬変において門脈圧を低下させる。降圧薬としてのケタンセリンの広範な使用は、脳症などの副作用によって妨げられている。

肝硬変では、静脈壁の筋緊張も影響を受ける可能性があります。単離灌流肝では、門脈の血管抵抗の上昇は、プロスタグランジンE1やイソプレナリンなどの血管拡張薬によって軽減できることが示されています_。これらの薬の作用は、収縮性の筋線維芽細胞に特異的であると考えられます。門脈圧の低下は、ニトログリセリン、5-イソソルビドジニトラート、または5-イソソルビドモノニトラートによっても起こり得ますが、これは全身血管拡張によるものと考えられます。さらに、これらの薬剤は、単離肝および肝硬変において、肝内抵抗をわずかに低下させます。

カルシウムチャネル遮断薬であるベラパミルは、門脈圧勾配および肝内抵抗を低下させることが示されている。しかし、肝硬変患者への投与ではこの効果は実証されなかった。アルコール性肝硬変では、交感神経系が過剰に活動している。アルコール性肝硬変患者に中枢作用型αアドレナリン受容体作動薬であるクロニジンを静脈内投与したところ、類洞後血管抵抗が低下した。全身動脈圧の低下は、この薬剤の使用を制限する。

結論：薬理学的制御

心拍出量、全身抵抗および血流、門脈抵抗および血流の関係を評価することは容易ではありません。肝動脈血流と門脈血流の間には相互関係があり、一方が増加すると他方は減少します。

今後、門脈圧亢進症の治療にさらに適した薬剤の開発が期待されます。

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