肝硬変の症状：初期から末期まで

肝硬変は男性に多く見られます。肝硬変の症状は多岐にわたります。

研究データによれば、患者の60％は顕著な症状を示し、20％は肝硬変が潜在しており、他の病気の検査中に偶然発見され、20％は死後に初めて肝硬変の診断が確定します。

肝硬変の主な症状は次のとおりです。

• 右側腹部、右季肋部、心窩部の痛み。食後（特に辛いものや脂っこいものを摂取した後）、運動後に痛みが増強する。この痛みは、肝臓の肥大と肝臓被膜の伸張、慢性胃炎、慢性膵炎、胆嚢炎、胆道ジスキネジアの併発によって引き起こされる。胆道系過運動性ジスキネジアでは右季肋部の痛みは疝痛様であるのに対し、低運動性ジスキネジアでは、痛みは通常それほど激しくなく、しつこく、右季肋部の重苦しさを伴うことが多い。
• 吐き気、時には嘔吐（食道や胃の静脈瘤からの出血により血の混じった嘔吐が起こる可能性があります）
• 口の中に苦味と乾燥感を感じる。
• 皮膚のかゆみ（胆汁うっ滞および血液中の多量の胆汁酸の蓄積を伴う）
• 疲労、イライラ;
• 頻繁に軟便が出る（特に脂っこい食べ物を食べたあと）
• 膨満感;
• 体重減少;
• 性機能低下（男性）、月経不順（女性）。

患者を検査すると、肝硬変の特徴的な症状として次のようなものが明らかになります。

• 体重減少、重症の場合は疲労さえも引き起こす。
• 顕著な筋萎縮および筋緊張と筋力の大幅な低下。
• 成長、身体的および性的発達の遅れ（小児期に肝硬変を発症した場合）
• 乾燥した、薄片状の、黄色がかった青白い皮膚。重度の黄疸は、肝硬変の最終段階、胆汁性肝硬変、および急性肝炎の追加で観察されます。黄疸は最初に強膜、舌の裏側、口蓋に現れ、次に顔、手のひら、足の裏に現れ、最後に皮膚全体が着色します。黄疸は、その存在期間に応じてさまざまな色合いになります。最初は皮膚はオレンジがかった黄色で、次に緑がかった黄色になり、非常に長期の黄疸では皮膚が茶色がかった青銅色になります（たとえば、原発性胆汁性肝硬変の場合）。黄疸は、肝細胞のビリルビン代謝能力の侵害によって引き起こされます。まれに、肝実質の重度の壊死では、黄疸がない場合があります。
• 黄色眼瞼腫（上まぶたの領域の黄色い脂質斑）は、原発性胆汁性肝硬変でより頻繁に検出されます。
• 爪床の皮膚が充血し、指が棒状になる。
• 関節および隣接する骨の腫れ（主に胆汁性肝硬変の場合 - 「胆汁性リウマチ」）
• 腹壁の静脈が拡張し、肝臓に重度の線維化が生じて血流が阻害される。拡張した前腹壁の静脈は側副血行路であり、血液流出のバイパス経路となる。重症例では、この側副血行路網はクラゲの頭（「頭クラゲ」）に似ている。臍静脈を通る側副血行路の発達に伴い、前腹壁に静脈雑音が発生することがある。臍部の雑音は、肝硬変と臍静脈の閉塞不全（クルヴェイエ・バウムガルテン症候群）を併発した場合に特に顕著である。

検査中に肝硬変の軽微な兆候を検出することは非常に重要です。

• 上半身の皮膚に「クモ状静脈」が現れる - クモのような毛細血管拡張症。特徴的なのは、「クモ状静脈」がへその下に位置することは決してなく、肝硬変の悪化時に最も顕著になり、寛解期には回復する可能性があることです。
• 鼻の端、目の隅の血管腫（出血することがあります）
• 手のひらの紅斑 - 温かい手のひらに明るい赤色のコケモモ色が見られ、母指球または小指球の領域、および指先の領域（「レバーハンド」、「ビール愛好家の手」）に広がります（Weber）。まれに、このような紅斑が足に発生します。
• 舌は光沢があり、腫れていて、舌苔がなく、クランベリーのような赤色をしている。
• 口腔および唇の粘膜のカルミンレッド色。
• 男性の女性化乳房;
• 性器の萎縮;
• 二次性徴の重症度の軽減（脇の下や陰部の毛の成長の重症度の軽減）。

肝硬変の「軽微な兆候」の出現は、ほとんどの研究者によって高エストロゲン血症（肝硬変により変化した肝臓はエストロゲンの代謝にほとんど関与しない）によって説明されている。さらに、アンドロゲンからエストロゲンへの末梢変換の増加も重要である。

• 重度の肝硬変の場合、腹水の出現が特徴的です。

上記の症状はすべて、肝硬変患者の非常に特徴的な外観を決定します。

• やつれた顔、不健康な亜寒帯皮膚色、明るい唇、突き出た頬骨、頬骨領域の紅斑、顔面皮膚の毛細血管の拡張、筋肉の萎縮（細い手足）。
• 腹部の膨張（腹水による）
• 腹部および胸壁の静脈の拡張、下肢の腫れ;
• 多くの患者は、血液凝固因子の産生障害を伴う肝臓障害によって引き起こされる出血性素因を呈します。

さまざまな種類の出血性の発疹が皮膚に見られ、鼻血もよく見られ、他の部位の出血もみられます（門脈圧亢進症の発症によっても促進されます）。

内臓を検査すると、顕著な機能的変化およびジストロフィー性変化が認められます。心筋ジストロフィーは、動悸、心縁の左方拡大、低音、息切れ、心電図ではST間隔の短縮、T波の変化（減少、二相性、重症の場合は逆転）として現れます。過運動型の血行動態（分時血液量の増加、脈圧、速い脈拍、完全な脈拍）がしばしば認められます。

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肝腎症候群

腎臓に大きな変化が生じることがあります（肝腎症候群）。特異的な腎機能障害が発現します。腎上皮機能は維持されますが、糸球体濾過機能は顕著な解剖学的変化を伴いません。多くの研究者は、これを腎臓への血流障害、腎髄質への血流増加、糸球体毛細血管周辺の血流シャントによって説明しています。また、腎臓の血管抵抗が全体的に増加するという考えもあります。

重度の腎機能障害では、腎不全を発症する可能性があります。食道や胃の拡張した静脈からの出血、腹水の繰り返し穿刺、利尿薬の使用、併発性感染症などの要因によって、腎不全の進行が促進されることがあります。

肝腎症候群の症状にはいくつかの特徴があります。尿比重とその変動は正常範囲とほとんど変わらず、タンパク質は必ずしも検出されず、少量であっても、病的な沈渣（赤血球、円柱状沈渣）が必ずしも認められるわけではありません。部分的な腎機能の変化はより頻繁に見られ、特に糸球体濾過能が低下します。特に重症肝不全を伴う非常に重篤な症例では、血圧の上昇、乏尿、高窒素血症、そして腎不全の臨床症状が現れることがあります。肝硬変における高窒素血症の発症は、重度の肝障害と差し迫った死の兆候と考えられています。

過脾腫症候群

肝硬変の患者の多くは脾臓肥大と脾機能亢進症を呈し、汎血球減少症候群（貧血、白血球減少、血小板減少）として現れます。

脾腫の症状は、脾臓内の静脈うっ血、脾髄線維化、多数の動静脈シャントの形成、網状組織球細胞の増殖によって説明されます。脾機能亢進症候群は、骨髄造血の阻害、血液成分に対する抗体の形成、脾臓における赤血球破壊の増加によって引き起こされます。

脾機能亢進症候群は、末梢血中の汎血球減少症だけでなく、骨髄中の骨髄細胞数の減少によっても現れます。

肝硬変における消化器系障害

逆流性食道炎は、肝硬変の診断に伴って発症することがよくあります。主な症状は、空気のげっぷ、胃内容物の吐き気、胸やけ、胸骨裏の灼熱感です。逆流性食道炎は、腹水による腹腔内圧の上昇と、胃から食道への内容物の逆流によって引き起こされます。慢性食道炎は、食道下部および胃噴門部の粘膜にびらんや潰瘍を伴うことがあります。

肝硬変では、慢性胃炎（通常は表在性胃炎と肥大性胃炎）の症状がしばしば現れます。食後にみぞおちに鈍痛が生じ、吐き気、みぞおちの満腹感や重苦しさ、げっぷ、食欲不振などの症状が現れます。

肝硬変患者の10～18%に胃潰瘍および十二指腸潰瘍の症状が認められます。これらの潰瘍の特徴は、疼痛症候群が認められないか、あるいは症状が弱いことです。多くの場合、これらの潰瘍は最初に出血症状として現れます。潰瘍が発生する原因の一つは、血中ヒスタミン濃度の上昇です。門脈大静脈吻合の形成時にヒスタミンは肝臓を迂回するため、肝臓内で中和されません。ヒスタミンは胃腺からの過剰な塩酸分泌を刺激し、これが潰瘍の形成に寄与します。肝硬変でよく見られる高ガストリン血症も重要です。

膵臓の損傷は、外分泌不全を伴う慢性膵炎の症状として現れ、腸の損傷は、吸収能力の低下を伴う慢性腸炎の症状（吸収不良症候群）として現れます。

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肝硬変における内分泌系障害

肝硬変では内分泌系に大きな変化が起こります。

• 患者の50%は、炭水化物耐性の低下という形で糖代謝障害の症状を示し、血中インスリン値の上昇を伴います。これらの変化は相対的なインスリン欠乏を示しており、これは対島ホルモン（グルカゴン、ソマトトロピン）の過剰産生と末梢組織のインスリン感受性の低下によって引き起こされます。患者の10～12%は、肝硬変の明らかな症状の発症から約5～7年後に、臨床的に発現する糖尿病を発症します。肝硬変は、糖尿病の遺伝的素因を臨床的に発現する病態へと変化させる可能性があります。
• 非代償性肝硬変では、男性の性腺の機能状態が乱れ、血中テストステロン濃度の減少、エストロゲン、プロレチン、性ホルモン結合グロブリンの増加といった症状が現れます。高エストロゲン血症は、肝臓におけるエストロゲン分解の低下と、末梢におけるアンドロゲンからエストロゲンへの変換の増加が原因です。臨床的には、これらの変化は性腺機能低下症（精巣、陰茎の萎縮、二次性徴の程度の低下、性機能低下）、女性化乳房、女性化といった症状として現れます。女性では、生殖器系の病理として月経不順、乳腺の萎縮、性欲減退といった症状が見られます。
• 副腎の機能状態の乱れは、高アルドステロン症の症状として現れ、肝硬変患者の腹水の発生に寄与します。

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中枢神経系の損傷

中枢神経系の損傷は、中毒性脳症の症状として現れます。中毒性脳症は、無力症、睡眠障害（日中の眠気、夜間の不眠）、記憶喪失、頭痛、腕や脚の知覚異常、指の震え、無関心、他者への無関心といった症状を特徴とします。肝性脳症の極端な症状は肝性昏睡です。

肝臓は、腫大し、密度が高く、しばしば塊状で、鋭い縁を持つ状態と定義されます。特に病気の後期、最終段階では、肝臓の機能能力が著しく低下します。

肝細胞不全

患者の全身状態と肝硬変の予後は、肝細胞機能不全と門脈圧亢進症の症候群によって決まります。

肝細胞性高血圧症は、常に肝細胞の損傷（ジストロフィーおよび壊死）と、細胞溶解性、胆汁うっ滞性、および排泄性胆汁性症候群の発症によって引き起こされます。

肝細胞性高血圧の症状：

• 「栄養不良」症候群（食欲不振、吐き気、アルコールやタバコへの不耐性、げっぷ、鼓腸、腹痛、腸障害、体重減少、乾燥して剥がれやすい皮膚、ビタミン欠乏症の症状）
• 肝臓での自己分解過程と、毒性物質および発熱性ステロイドであるエチオコラノロンの血液中への侵入による発熱（肝臓での不活性化が阻害される）。
• 黄疸;
• 皮膚の変化（肝硬変の軽度の兆候）
• 内分泌の変化の症状。
• 口から肝臓の臭いがする（重度の肝不全で現れ、生の肝臓の甘い臭いに似ている）
• 出血性素因（肝臓での血液凝固因子の合成障害および血小板減少症による）。

肝細胞機能不全には以下の段階があります。

代償段階（初期段階）は、以下の症状が特徴です。

• 全体的な状態は良好です。
• 肝臓および上腹部の中等度の痛み、口内の苦味、膨満感。
• 体重減少や黄疸がない;
• 肝臓は肥大し、密度が高く、表面は凹凸があり、縁は鋭い。
• 脾臓が腫大することがある。
• 肝機能検査は若干変更されました。
• 肝不全の臨床的症状は現れません。

亜代償期には以下の症状があります。

• 病気の顕著な主観的症状（脱力感、右季肋部の痛み、鼓腸、吐き気、嘔吐、口の中の苦味、下痢、食欲不振、鼻血、歯茎の出血、皮膚のかゆみ、頭痛、不眠症）
• 体重減少;
• 黄疸;
• 肝硬変の「軽度の症状」
• 肝腫大、脾腫大;
• 脾機能亢進症の初期症状：中等度の貧血、白血球減少症、血小板減少症。
• 肝機能指標の変化：血中ビリルビン値は正常値の2.5倍に上昇、アラニンアミノトランスフェラーゼ値は正常値の1.5～2倍に上昇、チモール試験は10単位に上昇、血中アルブミン含有量は40%に減少、昇華試験は1.4mlに減少。

重度の代償不全の段階（最終段階）は、以下の症状と臨床検査所見によって特徴付けられます。

• 顕著な衰弱;
• 体重の大幅な減少
• 黄疸;
• 皮膚のかゆみ;
• 出血性症候群;
• 浮腫、腹水;
• 口から肝臓の臭いがする;
• 肝性脳症の症状;
• 肝機能指標の変化：血中ビリルビン値が3倍以上に増加、アラニンアミノトランスフェラーゼ値が正常値の2～3倍以上、プロトロンビン値が60%未満、総タンパク質値が65g/l未満、アルブミン値が40～30%未満、コレステロール値が2.9μmol/l未満。

門脈圧亢進症候群

門脈圧亢進症候群は肝硬変の重要な症状であり、門脈流域の圧力が上昇する症状です。

肝硬変における門脈圧亢進症は、類洞を通る血流の減少によって起こります。これは以下の要因によります。

• 再生肝細胞の結節による小肝静脈の圧迫;
• 肝臓の炎症過程の結果として門脈と肝動脈の末端および大枝が減少すること。
• 増殖した内皮細胞と炎症性浸潤によって類洞腔が狭窄し、血流が減少するため門脈圧が上昇し、門脈と大静脈の間に吻合が生じます。

最も重要なのは、以下の門脈大静脈吻合です。

• 胃の噴門部と食道の腹部にあり、奇静脈系を介して門脈と上大静脈の血管を接続します。
• 上痔静脈と中痔静脈および下痔静脈が門脈と下大静脈盆地を連結する。
• 門脈の枝と前腹壁および横隔膜の静脈の間;
• これらの吻合は、消化管の静脈、後腹膜静脈、縦隔静脈の間で、門脈と下大静脈を接続します。

最も臨床的に重要なのが、胃と食道の噴門部における吻合です。非常に高い圧力がかかると、そこで重度の出血が発生し、死に至る可能性があるからです。

腹水の出現は門脈の静脈圧の上昇とも関連しています。

門脈圧亢進症の主な症状：

• 特に食後に続く消化不良症状。
• 何かを食べた後に胃が張って満腹感を感じる（「雨前の風」）
• 腸が常に満腹である感覚。
• かなり完全な食事にもかかわらず、進行性の体重減少および多価ビタミン欠乏症の兆候。
• 痛みや発熱を伴わない定期的な下痢があり、その後患者の体調は改善する。
• 脾腫;
• 腹水;
• 乏尿;
• メデューサの頭;
• 胃のX線検査およびFGDSによって検出された食道および胃の静脈瘤。
• 胃出血および痔出血;
• 脾静脈の圧力上昇（脾門脈圧測定法で検出）。通常、出血後、脾静脈の圧力は低下し、脾臓が収縮することがあります。

門脈圧亢進症には以下の段階があります。

代償期には主に以下の症状が見られます。

• 顕著な鼓腸;
• 頻繁に軟便となり、その後も鼓腸が減少しない。
• 前腹壁の静脈の拡張;
• 門脈および肝静脈の圧力上昇（これらの静脈のカテーテル挿入によって判定されます。肝静脈のカテーテル挿入により、洞圧も判断できます）。
• 門脈の直径の増加と吸入時の拡張不足（超音波検査で判定）。

門脈圧亢進症の初期の代償不全には、次のような症状があります。

• 食道下部3分の1の静脈瘤（胃のX線検査とFEGDSによって判定）
• しばしば顕著な脾機能亢進症を呈する。
• 残りの症状は第 1 段階と同じです。

門脈圧亢進症の非代償性（合併症）段階は、著しい脾機能亢進、出血性症候群、食道および胃の下部3分の1の静脈の顕著な拡張とそこからの出血、浮腫および腹水、門脈大静脈脳症によって特徴付けられます。

特発性細菌性腹膜炎

腹水を伴う非代償性肝硬変では、自然発生的に細菌性腹膜炎を発症することがあります（患者の2～4％）。最も一般的な病原体は大腸菌です。

特発性細菌性腹膜炎の主な症状は次のとおりです。

• 発熱、悪寒、腹痛を伴う急性発症。
• 前腹壁の筋肉の緊張;
• 腸の蠕動音の弱化;
• 血圧を下げる;
• 肝性脳症の症状の悪化、重症の場合は肝性昏睡の発症。
• 末梢血中の白血球増多（左方シフト）
• 腹腔内液は濁っており、細胞成分が豊富であり（1 mm2あたり300個以上の細胞があり、細胞の中では好中球が優勢）、タンパク質は乏しく（20 g/l未満）、ほとんどの場合、腹腔内液から感染性物質が分離されます。
• 死亡率は80～90％です。

間葉系炎症症候群（免疫炎症症候群）

間葉系炎症症候群（MIS）は、免疫担当系細胞の感作とRESの活性化のプロセスを示す疾患です。MISは病理学的プロセスの活性を決定します。

MIS の主な症状:

• 体温の上昇;
• 脾臓腫大;
• 白血球増多症;
• ESRの加速;
• 好酸球増多;
• チモール試験の上昇;
• 昇華試験の削減
• 高α2およびγグロブリン血症;
• オキシプロリン尿症;
• 血小板中のセロトニン含有量の増加;
• C反応性タンパク質の出現;
• 免疫学的症状が現れる可能性もあります：肝組織、 LE細胞などへの抗体の出現。

肝硬変の経過

肝硬変の経過は慢性進行性で、増悪と寛解を繰り返し、肝臓における病理学的プロセスの活性、肝細胞機能不全症候群および門脈圧亢進症の重症度によって決定されます。活動期には、肝硬変の症状、肝不全および門脈圧亢進症の重症度が増悪します。

肝硬変の活動性の重要な指標は、間葉系炎症プロセスの強度の高さであり、これは病理学的プロセスの継続的な進行を示しています。肝硬変の活動期は、体温の上昇、高ガンマグロブリン血症、低アルブミン血症、赤沈値の上昇、全クラスの免疫グロブリン含量、血中のアラニンおよびアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼの高値、特定の肝リポタンパク質に対するTリンパ球の感作によって特徴付けられ、プロセスの進行における自己免疫機構の関与を裏付けます。

臨床検査値の重症度に応じて、肝硬変の活動性が中等度と重度に区別されます。

肝硬変の活動度

血清パラメータ	肝硬変の中等度の活動性	肝硬変の重篤な活動
A2グロブリン	最大13%	13%以上
ガンマグロブリン	最大27～30%	27～30%以上
チモールテスト	最大8～9％	8～9 OD以上
アルアト	1.5～2倍	3～4回以上
昇華テスト	1.8～1.2ml	1.2ml未満

活動期の病理学的過程は、臨床症状によっても特徴付けられます。具体的には、健康状態の悪化、肝臓の痛み、体重減少、黄疸、体温上昇、新たな星状毛細血管拡張症の出現などが挙げられます。組織学的には、活動期はクッファー細胞の増殖、肝小葉内への炎症細胞浸潤、多数の肝細胞段階壊死の出現、そして線維化の増加として現れます。

ウイルス性肝硬変の活動期と慢性複製型B型肝炎の症状は非常に類似しており、併発することもあります。この点に関して、多くの肝臓専門医は「活動性肝炎を伴う肝硬変」と「肝硬変期にある慢性活動性肝炎」（HBV-CAH-肝硬変）を区別することを提唱しています。一部の科学者は、肝硬変は主にHBe抗原合成能を欠く変異株によって引き起こされる慢性B型肝炎で発症すると考えています。

長期の肝硬変では、活発な炎症プロセスの兆候が見られない場合があり（活発なプロセスはすでに終了しており、SN Sorinson の比喩的な表現では、肝硬変は「燃え尽きた」状態です）、代償不全と門脈圧亢進症の兆候が顕著になります。

ウイルス性肝硬変

ウイルス性肝硬変には、診断時に考慮しなければならない以下の臨床的および検査上の特徴があります。

1. ほとんどの場合、ウイルス性肝硬変は若年層と中年層に見られ、男性に多く見られます。
2. 肝硬変と急性ウイルス性肝炎の発症には明確な関連性があります。ウイルス性肝硬変には、急性B型肝炎発症後1年以内に発症する早期型と、長い潜伏期間を経て発症する晩期型の2種類があります。D型肝炎ウイルスとC型肝炎ウイルスは、顕著な肝硬変特性を有しています。これらのウイルスによって引き起こされる慢性肝炎は、しばしば肝硬変へと移行します。慢性C型肝炎は、臨床的には非常に良好な状態で長期間経過した後でも、自然に肝硬変へと進行することがあります。
3. ウイルス性肝硬変は大結節性であることが最も多いです。
4. 肝硬変の症状はウイルス性肝炎の急性期に似ており、顕著な無力症、消化不良症候群、黄疸、発熱などの症状も現れます。
5. ウイルス性肝硬変における機能的肝不全は、かなり早い段階で（通常は病気の悪化期に）現れます。
6. 肝硬変が進行した段階では、アルコール性肝硬変よりも、食道や胃の静脈瘤、ウイルス性肝硬変による出血性症候群がより多く見られます。
7. ウイルス性肝硬変における腹水は、アルコール性肝硬変の場合よりもずっと遅れて現れ、観察される頻度は低くなります。
8. ウイルス性肝硬変におけるチモール検査値は、アルコール性肝硬変と比較して最も高い値に達します。
9. ウイルス性肝硬変は、ウイルス感染の血清学的マーカーの検出によって特徴付けられます。

アルコール性肝硬変

アルコール性肝硬変は、アルコール依存症患者の3分の1に5～20年以内に発症します。以下の臨床的および臨床検査所見がアルコール性肝硬変の特徴です。

1. 長期にわたるアルコール乱用の既往歴（ただし、ほとんどの患者はこれを隠す傾向があります）。
2. 特徴的な「アルコール様症状」：赤くなった皮膚を伴うむくんだ顔、小さな毛細血管拡張、紫色の鼻、手、まぶた、唇、舌の震え、浮腫性のチアノーゼ性まぶた、強膜への注入を伴うわずかに突出した目、陶酔的な行動、耳下腺の腫れ。
3. 慢性アルコール依存症のその他の症状（末梢性多発神経障害、脳症、心筋ジストロフィー、膵炎、胃炎）。
4. アルコール性肝硬変の進行期に起こる重度の消化不良症候群（食欲不振、吐き気、嘔吐、下痢）で、同時進行するアルコール性胃炎および膵炎によって引き起こされます。
5. 毛細血管拡張症およびデュピュイトラン拘縮（手のひらの腱の領域）、ならびに精巣萎縮および脱毛は、肝硬変の他の病因形態よりもアルコール性肝硬変に特徴的な症状です。
6. 門脈圧亢進症（その最も重要な症状の 1 つである腹水を含む）は、ウイルス性肝硬変よりもはるかに早く発症します。
7. 脾臓の腫大はウイルス性肝硬変よりもかなり遅れて現れますが、かなりの数の患者では病気の進行した段階でも脾腫は認められません。
8. 白血球増多（最大10～12×10 ⁷ l）、桿体赤血球への移行、時には骨髄球および前骨髄球の出現（骨髄型白血病様反応）、貧血、赤沈亢進。貧血の原因としては、びらん性胃炎による失血、アルコールの骨髄毒性作用、葉酸の吸収障害および消化管からの欠乏（巨赤芽球型造血を引き起こす）、ピルバドキシン代謝障害およびヘム合成不全（鉄欠乏性貧血の発症を引き起こす）、そして時には赤血球の溶血などが挙げられます。
9. 血液中の IgA レベルが高く、血液中の y-グルタミルトランスペプチダーゼの活性が 1.5～2 倍に増加していることが特徴です (男性の正常値は 15～106 U/l、女性は 10～66 U/l)。

血中γ-グルタミルトランスペプチダーゼ濃度の上昇は、通常、長期のアルコール乱用やアルコール性肝疾患を示唆しており、多くの研究者によってアルコール依存症の生化学的マーカーと考えられています。この検査は、アルコール依存症患者のスクリーニングや禁酒中の管理に利用できます（酵素活性は、アルコール摂取を中止してから3週間で初めて半減します）。しかし、糖尿病、心筋梗塞、尿毒症、膵臓腫瘍、膵炎、細胞増殖抑制剤、抗伝染薬、バルビツール酸塩、間接抗凝固剤の使用では、γ-グルタミルトランスペプチダーゼ活性が上昇する可能性があることを考慮する必要があります。慢性アルコール依存症は、血中アセトアルデヒド（アルコール代謝産物で、アルコール自体よりも毒性が強い）濃度の上昇、および尿中サルソリン（アセトアルデヒドとドーパミンの縮合産物）排泄量の増加を伴います。多くの場合、アルコール性肝硬変では血液中の尿酸値が上昇します。

10. 肝生検では以下の症状が明らかになります。

• マロリー小体（肝小葉におけるアルコール性肝酸の蓄積）
• 肝細胞の周囲における好中球性白血球の蓄積;
• 肝細胞の脂肪変性、細胞周囲線維症、
• 門脈路の相対的保存。

11. 飲酒をやめると、肝臓の病理学的プロセスは寛解または安定化しますが、飲酒を続けると肝硬変は着実に進行します。

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「うっ血性肝硬変」と肝硬変

うっ血性肝障害は、右心房の高血圧により肝臓内で血液が停滞することで引き起こされる肝疾患です。うっ血性肝障害は、うっ血性心不全の主な症状の一つです。

最も一般的な原因は、僧帽弁欠損症、三尖弁閉鎖不全症、慢性肺疾患、収縮性心膜炎、右房粘液腫、様々な原因による心筋硬化症です。「うっ血性肝不全」の主な発症メカニズムは以下のとおりです。

• 中心静脈、肝小葉の中心部への血液の溢れ（中心門脈圧亢進症の発症）
• 肝小葉における局所的中枢性低酸素症の発生;
• 肝細胞の異栄養性、萎縮性変化および壊死;
• コラーゲンの活発な合成、線維化の発症。

肝臓のうっ血が進行するにつれて、結合組織がさらに発達し、結合組織線維が隣接する小葉の中心静脈に連結し、肝臓の構造が乱れ、肝硬変が発症します。

「うっ血肝」を伴う肝硬変の特徴的な症状は次のとおりです。

• 肝腫大では、肝臓の表面は滑らかです。循環不全の初期段階では、肝臓の硬さは柔らかく、縁は丸みを帯びていますが、後期には肝臓は緻密になり、縁は鋭くなります。
• 触診すると肝臓の痛みがある。
• プレッシュ徴候または肝頸静脈「反射」が陽性 - 肥大した肝臓の領域に圧力をかけると、頸静脈の腫れが増加します。
• 肝臓の大きさは中枢血行動態の状態と治療の有効性に応じて変動します（うっ血性心不全の治療結果が良好であれば肝臓の大きさは減少します）。
• 黄疸の程度は軽度で、うっ血性心不全の治療が成功すれば黄疸は軽減または消失することもあります。

重度のうっ血性心不全では浮腫性腹水症候群を発症し、その場合には腹水を伴う肝硬変との鑑別診断が必要になります。

肝硬変が進行すると、肝臓は密度が高まり、縁は鋭くなり、大きさは一定に保たれ、心不全治療の効果に影響されなくなります。肝硬変の診断では、心不全の原因となった基礎疾患、慢性的なアルコール乱用の兆候がないこと、そしてウイルス感染のマーカーがないことが考慮されます。

肝硬変の重症度評価

肝硬変の病期と重症度の臨床評価は、門脈圧亢進症と肝細胞機能不全の重症度に基づいて行われます。肝硬変の重症度は、血清ビリルビン、アルブミン、プロトロンビン値に加え、肝性脳症および腹水の重症度を評価するChild-Pugh診断基準を用いて評価することもできます。

Child-Pugh 分類による肝硬変の重症度は、患者の生存率および肝移植の結果と高い相関関係があり、クラス A に属する患者の平均余命は 6 ～ 7 年、クラス C に属する患者の平均余命は 2 か月です。

患者の臨床検査および検査室検査で最も重要なことは、肝硬変の合併症を適時に認識することです。

肝硬変の最も重要な合併症は次のとおりです。

• 肝性昏睡を伴う脳症;
• 食道および胃の静脈瘤からの大量出血;
• 下痔静脈瘤からの出血;
• 門脈血栓症;
• 二次的な細菌感染症（肺炎、敗血症、腹膜炎）の追加
• 進行性肝腎不全）;
• 肝硬変が肝硬変癌に変化すること。

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