血圧測定：アルゴリズム、規範

動脈圧とは、血液が血管壁に及ぼす圧力です。末梢の細い血管では、この圧力はやや低くなります。動脈圧は心臓の収縮機能に応じて変動します。収縮期には脈波が上昇し、血圧は最大（収縮期血圧）となります。拡張期には脈波が下降し、血圧は低下します。この圧力が拡張期血圧（最低血圧）です。この最大血圧と最小血圧の差が脈圧と呼ばれます。動脈圧は脈圧によっておおよそ推定できます。脈圧が高いほど、動脈圧も高くなります。

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血圧はどうやって測るのですか？

動脈圧を測定する最も正確な方法は、血液法、すなわちマノメーターに接続された針を血管に直接挿入する方法です。実際には、動脈圧は通常、肘窩でコロトコフ音を聴診しながらリヴァ・ロッチ装置を用いて測定されます。1896年、S. リヴァ・ロッチは、水銀マノメーターとカフを備えた、今日の動脈圧測定に使用されている装置を考案しました。1905年、サンクトペテルブルクのロシア人医師ニコライ・セルゲエヴィチ・コロトコフは、リヴァ・ロッチ装置を用いて聴診により動脈圧を測定する方法を提案しました。

この方法は、N・S・コロトコフによってイヌを用いた実験で実証されました。腸骨動脈と大腿動脈を分離し、カフを装着した際の血流を、カフ内の異なる圧力レベルにおけるカフ下の血管の音と同時に聴診することで調べました。この際、ヒトの場合と同じ条件で、同じ音を同じ順序で聴診しました。この方法は現在、動脈圧の測定に用いられています。

幅12cm以上のカフを前腕に巻き、空気を充填します。カフ内の空気圧を徐々に高め、最終的に上腕動脈の圧力を超えます。これにより、上腕動脈の脈拍が停止します。カフ内の空気を抜き、圧力を収縮期血圧よりわずかに低いレベルまで下げることで、上腕動脈の血流が回復します。この血流は、橈骨動脈を触診することで確認できます。カフはRiva-Rocci水銀マノメーターまたは特別に校正されたスプリングマノメーターに接続され、カフ内の圧力を測定することで、脈拍を測定する際に収縮期血圧を評価することができます。

収縮期血圧だけでなく拡張期血圧の測定も可能にした重要な成果の一つは、N・S・コロトコフが発見した聴診法です。この聴診法は、カフ内の圧力が低下すると同時に、医師が上腕動脈に現れる音を聴取するというものです。カフ内の圧力が収縮期血圧よりわずかに低下すると、上腕動脈に音（第1相音）が聞こえ始めます。この音の出現は、空になった動脈血管の弛緩した壁の振動と関連しています。

カフ圧をさらに下げ、上腕動脈の音を聴くと、第一相は第二相の雑音に変わり、その後再び音が現れます（第三相）。その後、第三相の響きのある音は突然弱まり、すぐに消え去ります（第四相）。

大きな音から小さな音への移行、つまりフェーズ III からフェーズ IV への移行、または音量の急激な弱化は、拡張期血圧に相当します。

血圧はミリメートル水銀柱で測定されます。正常な収縮期（最高）血圧は100～140mmHgの範囲で変動します。拡張期（最低）血圧は60～80mmHgです。さらに、平均血圧という概念があります。これは、脈動がない状態で血管系内の血液の流れを一定に保つことができる血圧です。平均血圧は、P avg. = P diast. + 1/2 P puls.という式で計算されます。

血圧を測定する場合、リヴァ・ロッチ装置は、圧力計のゼロ目盛りが検査対象の動脈の高さになるように配置されます。

通常、健康な人の血圧は大きく変動します。現在では、血圧（収縮期血圧と拡張期血圧）を数時間、場合によっては数日間にわたってモニタリングすることが可能です。血圧の最低値は夜間に観測されます。血圧の上昇は、身体活動、精神的ストレス、食後（特に濃いお茶やコーヒーなどの刺激的な飲み物）、飲酒、過度の喫煙後に見られます。したがって、検査対象者は最大限の安静状態にある状態で血圧を測定することが重要です。最低血圧は、朝、空腹時、就寝時、就寝直後に記録されます。この血圧は主血圧または基礎血圧と呼ばれます。血圧は脚でも測定されます。これを行うには、カフを大腿部に巻き、膝窩でコロトコフ音を聞きます。通常、脚の血圧は腕よりも10 mm高くなります。大動脈縮窄症の患者では、腕の血圧が高い一方で、脚の血圧は著しく低く、これは診断上重要な意味を持ちます。血圧計のカフの幅を不適切に（つまり狭く）選択すると、動脈圧の指標が歪んでしまう可能性があります。肥満者の血圧測定では、カフの幅を広くする必要があります。

血圧は横臥位と立位の両方で測定することが推奨されます。この場合、起立性低血圧（立位での血圧低下）の傾向を検出できます。

吸入時には、動脈圧はわずかに低下しますが、通常は10mmHg以内です。心膜炎患者の心タンポナーデなどの状態では、吸入時の血圧低下は10mmHgを超えます。

血圧を測定する際は、より正確なデータを得るために、カフ内の圧力を素早く下げることをお勧めします。両腕で圧力を測定することをお勧めします。この場合、わずかな差は通常、真の血圧差ではなく、これらの指標の一時的な変動に関連しています。また、収縮期と拡張期の間に、血圧音が完全に消える瞬間があることにも留意する必要があります。この点で、真の収縮期血圧を誤って評価する可能性があります。通常、血圧を5mmHgの精度で測定すれば十分ですが、3mmHg以内の精度で測定することを好む人もいます。健康な人の中には、カフ内の圧力がゼロになる前に、IV-V期のかすかに聞こえる音が検出される人もいます。拡張期血圧のレベルに対応する音の音量が急激に減少する瞬間を記録する際には、この点を考慮する必要があります。

正常血圧指標と病理学的血圧指標

血圧の大きさは、心拍出量と、心拍出量の増加（心拍出量の増加とともに血圧も増加する）および末梢血管の状態、すなわち全末梢抵抗に依存します。末梢血管の広範な痙攣傾向、または心拍出量の増加に伴う細動脈の拡張不足により、動脈圧の上昇が観察されます。心拍出量の増加傾向は、通常、循環血液量の増加に伴って生じます。

高血圧は、高血圧症、腎疾患（糸球体腎炎、腎盂腎炎など）、内分泌疾患で認められます。例えば、大動脈弁閉鎖不全症や甲状腺中毒症などの心臓疾患では、収縮期血圧のみが上昇することもあります。

拡張期血圧の上昇は、末梢血管床の状態と全末梢抵抗をより反映しており、臨床的にも非常に大きな意義を持ちます。

低血圧は、いわゆる起立性低血圧（臥位から起立位への移行）や一部の内分泌疾患（アジソン病）で観察されます。心筋梗塞、重度外傷、アナフィラキシー、感染症、失血などによるショックの重要な症状は、顕著な低血圧です。これは通常、循環血液量の著しい減少と心拍出量の減少を伴います。この場合、末梢血管抵抗が増加することもありますが、正常血圧を保証できるほどではありません。