起立性低血圧

起立性低血圧は、多くの神経疾患および身体疾患で発生する重要な臨床症候群です。起立性低血圧の場合、神経科医は主に転倒や失神といった問題に直面します。

この症候群の臨床症状は、起立性低血圧および立位での失神といった起立性血行動態障害に基づいています。起立性低血圧の主な症状は、水平姿勢から座位または垂直姿勢に移行する際に、血圧が急激に低下し、時にはゼロになることです。臨床症状の重症度は様々です。軽症の場合、患者は垂直姿勢（立ち上がる）を取った直後から、失神前状態の兆候を感じ始めます。この状態は脂肪気分障害と呼ばれ、吐き気、めまい、意識喪失の予感といった症状として現れます。患者は、一般的に、全身倦怠感、目の暗黒化、発汗、耳鳴り、頭の中の雑音、心窩部の不快感を訴え、時には「底が抜け落ちるような感覚」「足元が滑る感覚」「頭の中が空虚な感じ」などを訴えます。皮膚は青白く、時には蝋のような色調を呈し、一時的な姿勢の不安定さが見られます。脂肪過多の持続時間は3～4秒です。

より重篤な場合、記載されている症状がより顕著になり、軽度の精神感覚障害が発生することがあります。軽度の起立性血行動態障害は、脂肪胸腺状態の症状に限られますが、より重篤な場合は、脂肪胸腺段階の後に失神が起こります。無意識状態の持続時間は、その原因によって異なります。神経性の反射性失神では約10秒です。重篤な場合（たとえば、シャイ・ドレーガー症候群）には、数十秒続くことがあります。重度の起立性循環障害は死に至る可能性があります。無意識状態では、びまん性の筋性低血圧、散瞳、眼球の上方偏向が観察されます。舌が後ろに倒れるため、機械的窒息の可能性があり、脈は糸状になり、動脈圧が低下します。

意識消失期間が長くなると（10秒以上）、けいれんが起こることがあります（いわゆるけいれん性失神）。けいれんは主に強直性で、強度は後弓状筋緊張に達することがあり、拳を握りしめる動きを伴います。瞳孔は急激に散大し、腱反射は抑制され、流涎が観察されることがあります。重度で深い失神（尿の漏出、まれに便の漏出）を伴い、極めてまれに舌を噛む症状が現れることもあります。間代性けいれんはまれで、通常は単発的な単収縮の形で現れ、全身に広がることはありません。意識を取り戻した後、患者は全身の脱力感、発汗、頭痛、頭重を訴え、眠気を催すこともあります。これらの現象の重症度は、体位性発作の深さと持続時間によって異なります。

起立性循環障害の重症度を評価するには、臨床症状を考慮することに加え、収縮期血圧のレベルと、垂直の体位をとった後の失神（または脂肪気）の発現速度という2つの指標を用いるのが便利です。実際には、2番目の方法の方がより単純で信頼性が高いです（失神が発生する可能性のある血圧の臨界値には個人差があるため）。したがって、シャイ・ドレーガー症候群の場合、患者が水平姿勢から垂直姿勢に移行してから失神が発生するまでの時間は、数分、場合によっては1分以下にまで短縮されることがあります。この指標は患者によって常に十分に理解されており、起立性循環障害の重症度を非常に正確に特徴づけます。動態的には、病気の進行速度も反映します。重症例では、座位でも失神が発生することがあります。起立性循環障害の症状がそれほど重くない場合は、30 分間の起立テストを使用することができます (神経性失神など)。

特発性起立性低血圧症は、原因不明の神経系の疾患であり、その主な症状は起立時の血圧低下です。特発性起立性低血圧症（またはシャイ・ドレーガー症候群）の経過は着実に進行し、予後は不良です。

シャイ・ドレーガー症候群における起立性循環障害は、内臓および脳への虚血性障害の前提条件となります。これは、起立性失神時に低酸素性けいれんが生じる原因となります。また、急性虚血性脳血管障害はシャイ・ドレーガー症候群の一般的な死因であることが知られています。

起立性血行動態の変化により、患者はこれらの障害に合わせて姿勢や歩行を適応させる必要に迫られます。小脳性および感覚性運動失調がない場合、患者はしばしば、軽く膝を曲げ、体を前屈させ、頭を下げた状態で、大きく、やや横に、素早く歩幅を広げて歩きます（スケーターのポーズ）。直立姿勢を長く保つために、患者はしばしば脚の筋肉を緊張させたり、交差させたりすることで、心臓への静脈還流を増加させます。

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起立性低血圧の原因と病態

通常、水平姿勢から垂直姿勢へ体を動かす際には、重力による血液の流れが生じ、同時に心血管系の代償反応が自動的に活性化され、脳への十分な血液循環が維持されます。起立性調節障害に対する代償反応が不十分な場合、起立性循環障害が発生します。

起立性循環障害の発症は、起立性反応を制御する中枢機構の病理と、心血管系の実行リンクの障害（心臓欠陥およびその他の疾患）の両方によって引き起こされる可能性があります。

いずれにせよ、意識喪失の直接的な原因は虚血性低酸素症です。そのメカニズムとしては、以下のようなものが考えられます。

1. 十分な心拍出量を供給するための心筋の不十分さ。
2. 十分な脳灌流を提供しない心拍リズムの乱れ（心室細動、重度の徐脈または不整脈）
3. 末梢血管の活発な拡張により血圧が低下し、脳への血流が不十分になります。

自律神経系の病理に関連する起立性循環障害では、以下の病理学的メカニズムのいずれかが最も頻繁に観察されます。

1. 心臓への静脈還流が減少し、循環量が減少する。
2. 血管の代償性緊張反応の侵害により、大動脈の血圧の安定が確保される。
3. 減少した循環容積を再分配するための局所的メカニズムの破壊。

既知の病因的役割として、起立性調節に対する心拍数の増加が不十分であることも考えられます (たとえば、シャイ・ドレーガー症候群の心拍リズムの固定やアダムス・ストークス・モルガニ症候群の徐脈)。

動脈性高血圧は、急激な血圧低下により脳虚血のリスクを高めます（虚血の閾値が低下するため、短期間の血圧低下でも虚血が発生する可能性があります）。

1925年にS.ストロングラドベリーとC.エグルストーンによって初めて報告された特発性起立性低血圧症の根本原因は、進行性自律神経不全症であり、この場合は脊髄側角の節前ニューロンの損傷に関連しています。特発性起立性低血圧症とシャイ・ドレーガー症候群は、一部の研究者によって単一の病態の亜型と考えられており、両用語はしばしば同義語として用いられます。

起立性循環障害の発症は、心血管系へのアドレナリン作用の欠乏と関連しています。交感神経支配の緊張低下は、汗腺の機能低下（無汗症の発症に至る）によっても現れます。これらの患者における意識喪失発作は、低汗症および無汗症の存在、そして心拍数の低下に対する迷走神経反応の欠如によって、他の失神発作とは異なることが知られています。交感神経支配の低下は、血管のα遮断薬のノルエピネフリンに対する過敏症の発症を伴います。この点で、このような患者にノルエピネフリンをゆっくりと静脈内投与しただけでも、重度の高血圧反応の発症を伴います。

特発性起立性低血圧症およびシャイ・ドレーガー症候群の病因は不明です。形態学的基質は、脳節および脳幹の栄養系（アドレナリン作動性）および運動系（黒質、淡蒼球、脊髄側角、自律神経節など）に関連する脳構造の退行性変化です。脳における病理学的プロセスの有病率に応じて、随伴する神経症候群（パーキンソン症候群、頻度は低いものの小脳症候群、筋萎縮、ミオクローヌス、その他の随伴症状）が発現することがあります。現在、シャイ・ドレーガー症候群は、オリーブ橋小脳変性症および線条体黒質変性症とともに、初老期進行性脳多系統変性症（萎縮症）のグループに含まれることが提案されています。後者の用語は、海外の文献で徐々に普及しつつあります。

起立性低血圧の診断

起立性循環障害が意識喪失発作を伴う場合、神経科医は発作性意識障害を伴う様々な症候群および疾患との鑑別診断を行うという課題に直面します。最も緊急の課題は、発作性意識障害（および発作性疾患全般）をてんかん性と非てんかん性のものと区別することです。発作像に発作が認められても鑑別診断は容易ではありません。なぜなら、発作は、その発症機序に関わらず、有効脳血流の減少から15～20秒後に現れる可能性があるからです。起立性循環障害の診断において決定的な要素となるのは、その発生における起立性因子の特定です。長時間の立ち仕事に耐えられないこと（列に並んでいる、交通機関を待っているなど）、突然立ち上がること、脂肪過多の兆候を伴う発作が徐々に進行すること、顔面蒼白を伴う重度の低血圧、脈拍の弱まりなど、これらすべての瞬間は失神の典型的な症状であり、病歴から簡単に特定できます。

体が水平な状態では失神は非常に稀で、睡眠中に起こることはありません（ただし、夜間にベッドから起き上がる際には失神する可能性があります）。起立性低血圧は、ターンテーブル（受動的な体位変換）で容易に検出できます。患者が数分間水平姿勢をとった後、垂直姿勢に回転させます。短時間で血圧が低下し、心拍数が十分に上昇しない（または全く上昇しない）ため、患者は失神する可能性があります。診断のための起立性テストの結果を他の臨床データと比較することを常に推奨します。

起立性低血圧は、水平姿勢から垂直姿勢に移行したときに収縮期血圧が少なくとも 30 mm Hg 低下した場合に発症したとみなされます。

失神の性質を明らかにするには、心臓病学的検査を行って、失神の心臓性の性質を除外する必要があります。アトナー テスト、頸動脈洞の圧迫、バルサルバ テスト、血圧と心拍数を定期的に測定する 30 分間の起立テストなどの技術は、一定の診断価値を持っています。

発作のてんかん性を排除するためには、徹底的な脳波検査が必要です。しかし、発作間欠期における脳波の非特異的変化や発作閾値の低下は、てんかんと診断する十分な根拠にはなりません。発作時の脳波に典型的なてんかん現象（例えば、ピーク波複合体）が認められる場合にのみ、てんかんと診断できます。後者は、予備的な睡眠遮断や睡眠ポリグラフ検査によって特定できます。また、てんかんは非けいれん性てんかん発作でも発生する可能性があることも覚えておく必要があります。過換気試験は、単純性（神経性）失神とてんかん発作の両方を引き起こす可能性があります。バルサルバ試験は、排尿中、排便中、ベットレプシー（咳による失神、時にはけいれんを伴う）中、および胸腔内圧の短期的上昇を伴うその他の症状中に失神する患者にとって最も有益な情報となります。

ダニニ・アシュナー試験中に脈拍数が 1 分あたり 10 ～ 12 回以上減少した場合は、迷走神経の反応性が高まっていることを示します (神経性失神の患者に最も多く見られます)。

頸動脈洞マッサージは、頸動脈洞過敏症（GCS症候群）の特定に役立ちます。この症候群の患者は、きついカラーやネクタイへの耐性が低いという既往歴があります。このような患者の場合、医師の手による頸動脈洞領域の圧迫は、脂肪肝や失神、血圧低下、その他の自律神経症状を引き起こす可能性があります。

特発性起立性低血圧は、前述の通り、特定の神経症状（パーキンソン症候群、シャイ・ドレーガー症候群）を伴う場合と伴わない場合があります。いずれにせよ、ここでは交感神経系の全身性病変についてお話します。この場合、起立性循環障害が臨床症状の中心を占めます。症状は朝方や食後に顕著になります。高温時や運動後、そして血液量の望ましくない再配分を引き起こすあらゆる状況において、症状の悪化が見られます。

起立性低血圧は、原発性末梢自律神経不全症の主な症状です。二次的には、アミロイドーシス、アルコール依存症、糖尿病、ギランバレー症候群、慢性腎不全、ポルフィリン症、気管支癌、ハンセン病などの疾患でも観察されます。

アジソン病の症状として、アドレナリン作用の欠乏、ひいては起立性低血圧の臨床症状が現れる可能性があり、その場合、薬剤（神経節遮断薬、降圧薬、ナコム、マドパー、パロデルなどのドーパミン模倣薬など）が使用されることがあります。

起立性循環障害は、心臓や血管の器質的病変によっても発生します。そのため、大動脈弁狭窄症、心室性不整脈、頻脈、心室細動などを伴う大動脈血流の閉塞では、失神が頻繁に現れることがあります。重度の大動脈弁狭窄症の患者はほぼ全員、収縮期雑音と「猫の喉音」（立った姿勢や仰向けになった姿勢で聞き取りやすい）を呈します。

交感神経切除術は静脈還流不足を引き起こし、結果として起立性循環障害を引き起こす可能性があります。神経節遮断薬、一部の精神安定剤、抗うつ薬、抗アドレナリン薬の使用においても、起立性低血圧と同様の発症メカニズムが認められます。血液量の減少を伴う一部の疾患（貧血、急性失血、低タンパク血症および血漿量減少、脱水）は失神の原因となります。血液量減少が疑われる、または実際に血液量減少が認められる患者において、ベッド上で起き上がった際に異常な頻脈が認められることは、診断上非常に重要な意味を持ちます。失血を伴う起立性低血圧および失神の可能性は、失血量とその速度、患者の恐怖、および心血管系の状態によって異なります。静脈穿刺や失血の恐れのないプロの献血者の場合、6～13分以内に量の15～20%が採取された場合にのみ失神が起こります。より多くの場合、失神は痛みや失血の恐れが原因です。より稀な失神の原因は、妊婦の静脈還流の機械的閉塞で、患者が横になっているときに膨張した子宮が下大静脈を圧迫することがあります。姿勢を正すと通常症状は消えます。失神は、迷走神経反射の亢進による徐脈で報告されています。この場合、心臓病がない状態で心停止と意識喪失が起こります。このような自律神経反応を引き起こす刺激はさまざまな臓器から来ると考えられており、その求心性神経支配は迷走神経、三叉神経、舌咽神経、または脊髄神経である可能性があります。過剰な迷走神経反射による失神は、眼球圧迫、食道拡張（例：炭酸飲料の飲み込み）、直腸拡張、または膣拡張によって起こることがあります。内臓痛はおそらく一般的な要因です。アトロピンは過剰な迷走神経反射の影響を予防するのに効果的です。

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起立性低血圧の治療

神経性失神は向精神薬、植物向精神薬、および一般的な強壮薬（精神安定剤、抗うつ剤、抗コリン剤、麦角製剤、興奮剤、抗ヒスタミン剤など）でうまく治療できますが、特発性起立性低血圧症の治療は、医師にとって常にかなり難しい仕事です。

起立性低血圧の治療には二つの原則があります。一つは、起立姿勢を取った際に血液が占める体積を制限すること、もう一つはこの体積を満たす血液量を増やすことです。原則として、複合的な治療が用いられます。交感神経系の内因性活動を亢進させ、血管収縮を引き起こす薬剤（α作動薬）が適応となります。しかしながら、これらの薬剤の使用は、動脈性高血圧やその他の合併症のリスクを伴います。これらの薬剤は慎重に処方されます（例：エフェドリン）。一部の患者では、これらの薬剤とMAO阻害薬（例：通常用量のニアラミド）またはジヒドロエルゴタミンを併用することで症状が緩和されます。心筋に有益なβ遮断薬ピンドロール（ビスケン）が適応となります。オブジダンも使用されます（末梢血管拡張の予防）。ネルカルとインドメタシンも同様の作用を有します。塩分を多く含む食事が適応となります。塩分保持薬（合成フッ素化コルチコステロイド）、カフェイン、ヨヒンビン、チラミン誘導体が投与されます。心拍数を100回/分に設定するペースメーカーの埋め込みによる良好な結果が報告されています。下肢、骨盤帯、腹部の緊密な包帯、および特殊なインフレータブルスーツも使用されます。水泳は良好な効果をもたらします。完全な4食の食事を推奨する必要があります。海外では、一部の起立性低血圧（例えば、ドパミンミメティックによって引き起こされる）は、末梢ドパミン受容体遮断薬であるドンペリドンの使用により効果的に予防されています。ミネラルコルチコイド（DOXA）、交感神経刺激薬、L-ドパ、モノアミン酸化酵素阻害薬の併用による良好な効果も報告されています。起立性低血圧の患者には、頭部をわずかに（5～20度）高くして就寝することが推奨されます。これは、仰臥位での高血圧を軽減し、夜間利尿効果も高めます。シャイ・ドレーガー症候群の患者では、喫煙中に神経症状が確実に悪化することが繰り返し報告されているため、このような患者には禁煙を強く勧めるべきです。