自律神経系の調査

多くの場合、患者の訴え、泌尿生殖器および直腸の機能に関する既往歴、発汗増加、尿意切迫感、尿失禁、勃起不全（男性の場合）の有無を徹底的に分析するだけで、自律神経機能を評価するのに十分です。関連する訴えを呈する患者、および多くの多発性神経障害を有する患者では、自律神経系のより詳細な検査が推奨されます。

血圧、心拍数

• 起立性試験は、活動の自律神経系の関与を評価するために設計されている。血圧と心拍数（HR）は、患者が横になり、次に立った状態で測定される。血圧と心拍数は、垂直姿勢をとってから 3 分後に再び測定される。活動の自律神経系によるサポートが正常であれば、垂直姿勢に移行するとすぐに HR（1 分あたり 30）および収縮期血圧（20 mmHg）が増加するが、拡張期血圧はほとんど変化しない。立っている間は、HR は 1 分あたり 40 増加し、収縮期血圧は初期レベルより 15 mmHg 低下するか不変である可能性があり、拡張期血圧は初期レベルと比較して変化しないかわずかに上昇する。起立性試験で、垂直姿勢に移行した直後に収縮期血圧が 10 mmHg 以上低下するか、立っている間に 15 mmHg 以上低下する場合は、不十分な自律神経系のサポートと診断される。この場合、交感神経系の機能不全と起立性低血圧の可能性を想定する必要があります。過剰な自律神経補助は、起立姿勢を取った直後に収縮期血圧が20mmHg以上上昇する場合、または心拍数が1分間に30回以上増加する場合、あるいは拡張期血圧の単独の上昇のみが観察される場合に診断されます。

• 拳圧迫試験は、活動の自律神経機能を評価するためにも用いられます。患者は、最大可能力（ダイナモメーターで測定）の30%に相当する力で、3分間拳を握ります。通常、拡張期血圧は15mmHg以上上昇します。自律神経機能不全の場合、このような上昇は起こりません。
• 深呼吸テストは副交感神経系の機能を評価するものです。被験者は深く、かつ頻度の少ない呼吸（1分間に6回）をするよう指示されます。健康な人の場合、深く、頻度の少ない呼吸は脈拍数を1分間に少なくとも15回遅くします。1分間に10回未満の減少は、迷走神経系の活動が低下していることを示します。
• 眼球圧検査（ダグニニ・アシュナー法）は、副交感神経系の反応性を評価する検査です。仰向けに寝た患者の眼球を、指の腹で軽く痛みを感じるまで押します。この状態を6～10秒間続けます。通常、検査終了時には患者の脈拍数は1分あたり6～12回低下します。脈拍数の顕著な低下（迷走神経反応）は自律神経系の反応性亢進を示し、低下が緩やかな場合は自律神経系の反応性低下を示します。反応がない場合、または脈拍数が逆説的に上昇する場合（自律神経系の反応性亢進の異常）は、交感神経系の反応性が優位であることを示します。

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発汗

発汗を評価するには、皮膚を触診します。疑わしい場合は、ヨウ素デンプン試験を行うことができます。患者の皮膚に、エチルアルコールとヒマシ油の混合液（ヨウ素1.5、ヒマシ油10、エチルアルコール90）にヨウ素を溶かした溶液を塗布します。乾燥後数分経ち、皮膚にデンプン粉末を均等に振りかけます。次に、患者に人工的に発汗を誘発します（経口アセチルサリチル酸1錠と熱いお茶1杯）。汗が分泌される部分では、デンプンとヨウ素が反応し、濃い紫色に発色します。発汗のない部分は無色のままです。

排尿

患者が排尿困難を訴えた場合、まず腹部を触診します。場合によっては、腹部触診により膀胱の膨張や過充填が確認できることがあります。排尿障害の性質は通常、機器による尿流動態検査（膀胱圧測定、尿流測定）の結果に基づいて明らかになります。

前頭葉損傷、特に両側性損傷は、脊髄排尿中枢に対する下行性抑制作用の低下を招き、尿意切迫感や尿失禁（中枢性無抑制性膀胱）として現れます。膀胱の知覚と充満感は保たれ、脊髄神経支配が損なわれていないため、膀胱括約筋の機能も損なわれません。中枢性無抑制性膀胱は高齢者に典型的に見られ、びまん性脳損傷でも発生します。認知障害は排尿障害の一因となります。

仙骨節より上の急性脊髄損傷（脊髄損傷）は、脊髄ショックを引き起こし、排尿筋機能が抑制され、膀胱が過充填状態になります。「溢流性尿失禁」が生じる可能性があります。その後、脚の痙縮が進行するにつれて、仙骨節より上の抑制制御の喪失と、健常な仙骨節およびその局所反射弓の解放により、排尿筋も「痙縮」（活動亢進）状態になります。仙骨より上の膀胱、または自動反射性膀胱が形成されます。これは随意的な制御を受けず、自動的に機能し（排尿筋は充満に反応して反射的に収縮します）、切迫性尿失禁として現れます。脊髄の上行性感覚経路が遮断されるため、排尿時の膀胱充満感と感覚は低下または消失します。

仙骨節（S2 S3 _）の副交感神経ニューロンまたはその軸索の損傷（外傷、脊髄脊髄虚血、髄膜脊髄瘤）は、膀胱アトニーの発生につながりますが、膀胱の知覚は温存される場合もあります（仙骨下膀胱、運動麻痺性膀胱）。尿閉が生じ、膀胱から尿が溢れます。この場合、「溢流性尿失禁」または逆説性尿失禁（奇尿性尿失禁）の可能性があります。尿閉（膀胱から常に尿が溢れ、自然に排出されない）と失禁（外括約筋の機械的過伸展により尿が常に一滴ずつ漏れ出る）の両方の症状が見られます。膀胱内に多量の残尿が持続的に存在する場合、尿路感染症を発症するリスクが高くなります。

膀胱を支配する末梢神経または後脊髄神経根の損傷は、膀胱の求心路遮断を引き起こします。膀胱は感覚を失い、弛緩状態になります（末梢髄外膀胱、感覚麻痺性膀胱）。この形態の膀胱は、糖尿病性自律神経性多発神経炎、脊髄癆に典型的に見られます。膀胱充満感と排尿反射が消失し、その結果、尿が溢れ出します。溢流性尿失禁が起こります。膀胱内に残尿が持続的に残存すると、尿路感染症のリスクが高まります。

「自律」膀胱は神経支配を完全に失っています（膀胱壁の長時間伸展による膀胱壁内神経節への二次的損傷）。この場合、壁内反射は遮断され、膀胱壁レベルで閉じ、より複雑な反射の興奮の基盤となります。このような場合、膀胱に関する感覚情報は失われ、膀胱壁は流出性インパルスを感知できず、膀胱弛緩と尿閉として現れます。

髄膜症候群

髄膜症状は、髄膜の炎症（髄膜炎）や出血による髄膜の刺激（くも膜下出血）によって現れます。また、頻度は低いものの、外因性または内因性の中毒や頭蓋内圧亢進（脳腫瘍）によっても現れます。最も有用な髄膜症状としては、後頭筋の硬直、ケルニッヒ症状、ブルジンスキー症状などが挙げられます。これらの髄膜症状はすべて、患者を仰向けに寝かせた状態で診察します。

• 後頭筋の硬直を検査するために、医師は患者の後頭部を手のひらに当て、首の筋肉が弛緩するまで待ちます。次に、患者の首を慎重に曲げ、顎を胸に近づけます。通常、首を受動的に屈曲させると顎は胸に触れますが、髄膜が炎症を起こしている場合は、首の筋肉が緊張し、顎が胸に届きません。頸椎可動域の制限は、頸椎椎間関節の関節炎（脊椎関節症）によって引き起こされる可能性があることを覚えておく必要があります。しかし、脊椎関節症では、頸部の屈曲はそれほど著しく損なわれず、同時に頸部の外側旋回が著しく制限されます。これは髄膜炎症症候群では典型的ではありません。パーキンソン病では首の筋肉がひどく固くなることもありますが、後頭部を軽く圧迫し続けると、軽い不快感はあるものの、首を完全に曲げることができます。
• ケルニッヒ症状：患者の脚は股関節と膝関節で直角に曲がり、その後膝関節で伸ばされます。髄膜が刺激されると、下腿の屈筋に緊張が生じ、脚を伸ばすことができなくなります。
• ブルジンスキーの症状: 患者の頭部を受動的に胸の方へ傾けようとすると、股関節と膝関節が屈曲します (上側ブルジンスキーの症状)。恥骨結合への圧力により、下肢も同様の動きをします (中側ブルジンスキーの症状)。ケルニッヒ テストを実行すると、反対側の下肢に同様の屈曲運動が起こります (下側ブルジンスキーの症状)。