認知機能障害

認知機能の低下

認知症（ラテン語のde -「喪失」、mentos -「心」、同義語 - 精神薄弱）は、脳の器質的損傷によって引き起こされ、明確な意識を背景に、顕著な程度に発現した、後天的な安定した多機能認知障害（記憶、知性、精神的パフォーマンスなどの低下）です。

認知症における認知障害は後天的な性質を持つため、生涯にわたって何らかの脳損傷を受けた結果、この症状が発症すると考えられます。認知症とは、当初は高かった知能レベルと比較して、知能が低下することです。この点が、認知症を初期の認知機能の未発達（寡知症）と区別するものです。

障害の安定性とは、ある程度の長期間にわたって持続することを意味します。したがって、国際疾病分類第10版（ICD-10）の勧告によれば、「認知症」の診断は、認知障害の持続期間が少なくとも6か月であれば有効です。この期間より前であれば、暫定的に診断を下すことができます。

障害の多機能性は、記憶と言語、記憶と知性、または記憶、知性、言語など、複数の認知機能が同時に障害されることを意味します。この場合、各認知機能の障害は、かなりの程度まで発現します。

著しい障害とは、日常生活に悪影響を及ぼしていることを意味します。具体的には、職業活動、趣味や関心、他者との交流、日常生活、セルフケアのうち少なくとも1つの領域で困難が生じていることを意味します。このような困難がない場合は、認知症ではなく、非認知症（軽度または中等度）の認知障害について話すべきです。

認知症における認知障害は、意識が明瞭な状態で発現します。つまり、意識の混濁とは関連がありません。認知症患者は、活動的な覚醒状態においても記憶障害と注意障害を示します。この点が認知症とせん妄の違いです。

定義上、認知症は常に脳の器質的損傷を原因とします。ただし、必ずしも一次性、つまり脳構造への直接的な解剖学的損傷を伴うわけではないことに留意することが重要です。脳は身体病変によって二次的に損傷を受ける場合もあります。このような場合の損傷の発症メカニズムは、全身性代謝異常（例えば、甲状腺機能低下症におけるいわゆる代謝異常性脳症）です。

重度のうつ病は、器質的な脳損傷がないにもかかわらず、顕著な認知障害を引き起こす場合があることに注意が必要です。このような状態は「擬似認知症」や「うつ病擬似認知症」と呼ばれます。

認知障害の疫学

認知症の有病率は65歳以上の少なくとも5%に達し、高齢層ではその数倍に増加します。2006年には、世界中で合計2,100万人の認知症患者が公式に登録されました。

認知障害の分類

認知障害は、その重症度に応じて軽度、中等度、重度に分類されます。認知症は重度の認知障害の一種です。

• 重度の認知機能障害とは、日常生活が制限され、患者の自立性および自律性の部分的または完全な喪失につながる障害を指します。認知症に加えて、重度の認知障害は、せん妄（多くの場合一過性）やうつ病性擬似認知症にも認められます。重度の認知障害には、顕著な単機能障害、例えば、粗大失語症、失行症など、日常生活が制限されるものも含まれます。
• 中等度認知障害は、単機能的または多機能的な障害であり、主観的に認識され、他者の注意を引くものの、患者の不適応、すなわち自立性や自律性の喪失には至りません。同時に、患者は複雑で通常とは異なる活動に困難を感じることがあります。中等度認知障害の半数以上は、最終的に認知症に移行します。そのため、この症候群は通常、進行性脳疾患の認知症前段階で認められます。
• 軽度認知障害とは、個人のベースラインレベルと比較して、主観的または客観的な認知能力の低下を指します。日常生活動作、特に複雑な動作に支障をきたすことはありません。軽度認知障害は必ずしも病的な症状ではありません。場合によっては、加齢に伴う脳の自然な退縮変化（いわゆる加齢性記憶障害または加齢性認知障害）の結果として生じることもあります。

認知障害の症状

認知症の臨床像は、認知、行動、感情の障害および日常活動の障害から構成されます。

認知障害はあらゆる認知症の臨床的中核を成すものです。認知障害はこの疾患の主な症状であるため、診断にはその存在が必須となります。

認知障害の症状

認知障害の原因

認知症は、様々な脳疾患に伴って発症する多病因症候群です。認知症症候群には数十の病態学的病型があり、その中で発症する可能性があります。最も一般的な病態としては、アルツハイマー病、レビー小体型認知症、脳血管不全症、前頭側頭葉変性症、皮質下基底核の損傷が優位な疾患（「皮質下認知症」）が挙げられます。これらの病態は、老年期認知症の少なくとも80%を占めています。

認知障害の原因

認知障害の診断

認知症診断の第一段階は、認知障害を特定し、その重症度を評価することです（症候群診断）。認知機能の検査には、臨床的手法（訴えの収集、患者の病歴）と神経心理学的検査が用いられます。理想的には、認知機能に問題のある患者は全員、詳細な神経心理学的検査を受けるべきですが、実際にはこれはほとんど不可能です。そのため、神経科医、精神科医、その他の専門医は、患者との会話の中で、いわゆる認知症スクリーニング尺度と呼ばれるものを個別に用いることが推奨されています。これらの尺度は比較的短時間で実施でき、解釈も非常に簡単です。最も一般的に用いられるのは、ミニメンタルステート検査と時計描画テストです。

認知障害の診断

認知症やその他の認知障害の治療

治療戦略の選択は、認知障害の原因（病理学的診断）と重症度によって異なります。アルツハイマー病に伴う軽度および中等度の認知症、血管性認知症および混合性（血管変性）認知症、レビー小体型認知症、パーキンソン病に伴う認知症においては、アセチルコリン作動薬およびグルタミン酸作動薬が効果的であることが証明されています。

現在、認知症の治療には、アセチルコリンエステラーゼ阻害薬群の4つの薬剤（ドネペジル、リバスチグミン、ガランタミン、イピダクリン）が使用されています。これらの薬剤の使用は、認知障害の重症度を軽減し、行動を正常化し、日常生活への適応を改善し、最終的には患者とその周囲の生活の質の向上につながります。

認知症の病態治療におけるもう一つのアプローチは、N-メチル-O-アスパラギン酸受容体のグルタミン酸に対する可逆的非競合的遮断薬であるメマンチンの使用です。メマンチンは、アセチルコリンエステラーゼ阻害薬と同様の疾患に用いられます。重症認知症においては、現段階ではアセチルコリン作動薬の有効性が十分に研究されていないため、メマンチンが第一選択薬となります。メマンチンの禁忌は、てんかんと腎不全です。副作用は極めて稀です。

認知症と認知障害の治療

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