認知障害の診断

身体面認知症診断の第一段階は、認知障害を特定し、その重症度を評価することです（症候群診断）。認知機能の検査には、臨床的手法（訴えの収集、患者の病歴）と神経心理学的検査が用いられます。理想的には、認知機能に問題のある患者は全員、詳細な神経心理学的検査を受けるべきですが、実際にはこれはほとんど不可能です。そのため、神経科医、精神科医、その他の専門医は、患者との会話の中で、比較的短時間で実施・解釈が容易な、いわゆる認知症スクリーニング尺度を個別に用いることが推奨されています。最も一般的に用いられるのは、ミニメンタルステート検査と時計描画テストです。

ミニメンタルステート検査

研究対象の機能	エクササイズ	ポイント数
時間における方向	日付（日、月、年、曜日、季節）を指定します	0-5
場所の方向	私たちはどこにいますか（国、地域、都市、診療所、部屋）？	0-5
感知	3つの単語を繰り返します：レモン、鍵、ボール	オズ
注意の集中	連続カウント（例えば、100から7を引く） - 5回	0-5
メモリ	3つの単語を覚える（知覚テスト中に話された単語）	0-3
オブジェクトの命名	これは何ですか？（患者は、ペンや時計など、示された物の名前を言わなければなりません。）	0-2
繰り返し	「No ifs, no buts.（もしも、しかしもなし）」というフレーズを繰り返します。	0-1
チームを理解する	右手で紙を一枚取り、半分に折ってテーブルの上に置きます	オズ
読む	書かれていることを声に出して読んで（「目を閉じてください」）、それを実践しましょう	0-1
手紙	文章を考えて書いてください	0-1
描画	この写真をコピーする	0-1

合計スコアは0～30です。

指示と解釈

• 時間に関する見当識。患者に今日の日付、月、年、曜日、季節を全て答えてもらいます。正解ごとに1点が加算されます。つまり、患者は0点から5点まで獲得できます。
• 場所のオリエンテーション。「ここはどこですか？」という質問に対し、患者は検査が行われている国、地域、都市、施設、部屋番号（または階数）を答えます。正解ごとに1ポイントが加算されます。つまり、このテストでは0～5ポイントの得点が得られます。
• 知覚。患者には「3つの単語を繰り返し、覚えてみてください。レモン、鍵、ボール」という指示が与えられます。これらの単語は、1秒に1単語の速度で、できるだけ明瞭に発音する必要があります。患者が各単語を正しく繰り返した場合、1点が評価されます。その後、患者に「単語を覚えましたか？もう一度繰り返してください」と尋ねます。患者が繰り返しにくい場合は、覚えるまで単語を繰り返します（ただし、5回を超えてはいけません）。最初の繰り返しの結果のみが点数で評価されます。このテストでは、患者は0点から3点まで評価されます。
• 注意の集中力。「100から7を引き、その結果からさらに7を引き、これを数回繰り返してください。」という指示が与えられます。引き算は5回行います（合計が65になるまで）。正しい引き算ごとに1点が加算されます。この検査では、患者は0点から5点まで得点できます。間違いがあった場合、医師は正しい答えを示して患者を訂正しなければなりません。誤った行動に対しては得点は加算されません。
• 記憶。患者は知覚検査中に学習した単語を思い出すように指示されます。正しく名前を呼ばれた単語ごとに1点が加算されます。
• 物の名前を言う。患者にペンを見せて「これは何ですか？」と尋ねます。時計も同様に使います。正解ごとに1ポイント加算されます。
• フレーズ復唱。患者は「No ifs, no buts」というフレーズを復唱するよう指示されます。このフレーズは一度だけ発音されます。正しく復唱できた場合は1点として評価されます。

• 指示の理解。指示は口頭で与えられ、3つの動作を順番に実行する必要があります。「右手で紙を1枚取り、半分に折ってテーブルの上に置きます。」正しく実行された動作ごとに1ポイントが加算されます。
• 読書。患者には「目を閉じてください」と大きな文字で書かれた紙が渡されます。「声に出して読んで、ここに書かれていることを実践してください」という指示が与えられます。正しく声に出して読んだ後、実際に目を閉じれば1点加算されます。
• 手紙。患者は文を考えて書いてください。考えた文が意味を持ち、文法的に正しい場合、患者は1点を獲得します。
• 描画。患者はサンプル（等しい角度で交差する2つの五角形、交点で四角形を形成する）を与えられ、それを無地の紙に描き直します。患者が両方の図形（それぞれ5つの角度を含み、五角形の線が繋がり、図形が実際に交差し、交点で四角形を形成する）を描き直した場合、患者は1点を獲得します。条件の少なくとも1つが満たされていない場合、得点は付与されません。

全体のテスト結果は、各項目の結果を合計することによって得られます。24 点以下は認知症の典型的な例です。

時計の描画テスト

患者に、罫線のない紙に丸い時計を描いてもらいます。文字盤の針は特定の時刻（例えば、15分前2時）を指しています。患者は、指示なしで（指示なしで）、記憶から（実際の時計を見ずに）時計を描きます。結果は10点満点で評価されます。

• 10 ポイント - 正常、円が描かれ、数字が正しい位置にあり、矢印は指定された時間を示しています。
• 9 点 - 手の配置に若干の不正確さがある。
• 8 点 - 針の位置の誤差がより顕著になります (針の 1 つが必要な時間から 1 時間以上ずれている)。
• 7 ポイント - 両方の針が間違った時刻を示しています。
• 6 点 - 針がその機能を果たしていない (たとえば、必要な時間が丸で囲まれているか、数字で書かれている)。
• 5 ポイント - ダイヤル上の数字の配置が正しくありません (数字が逆の順序、つまり反時計回りになっているか、数字間の距離が同じではありません)。
• 4 ポイント - 時計は損傷しており、いくつかの数字が欠落しているか、円の外側にあります。
• 3 点 - 数字とダイヤルは互いに関連がありません。
• 2 点 - 患者の行動から、指示に従おうとしているものの、うまくいっていないことがわかります。
• 1 点 - 患者は指示に従おうとしません。

解釈: 9 点未満は重度の認知障害の兆候です。

次に、認知障害が患者の日常生活にどのような影響を与えているかを評価する必要があります。そのためには、患者の職業活動、趣味や興味、社会的コミュニケーションにおける自立度、家庭での責任、家電製品の使用、セルフケアなどに関する情報を入手する必要があります。認知症の初期段階では、患者が障害を隠したり、その重症度を軽視したりするなど、隠蔽行為が非常に典型的であるため、患者から得た情報を親戚、友人、同僚に確認することをお勧めします。日常生活に実際に支障がある場合は、認知症そのものについて検討できますが、そうでない場合は、「軽度認知障害」または「中等度認知障害」という症候群診断を下すべきです。

診断検索の 2 番目の段階は、認知症と、偽性認知症やせん妄などの認知症に似た症状との鑑別診断です。

定義上、認知症は感情障害や覚醒レベルまたは意識レベルの障害とは因果関係のない重度の主要な認知障害です。

うつ病性偽性認知症 - うつ病に起因する認知障害および/または行動障害。日常生活に支障をきたし、認知症を模倣する症状を呈することがあるが、器質的基盤がなく、気分が正常化すると症状は改善する。

患者がうつ病であることを示す兆候:

• 過去 1 か月以上にわたり、ほとんどの時間にわたって抑うつ状態またはうつ状態が続いていること。
• 絶望感、人生に対する明らかな不満、生きる意欲の欠如、死について頻繁に考えること、自殺願望など。
• ほぼ毎晩、寝つきが悪かったり、早朝に目が覚めたりする。
• 慢性的な頭痛（月に15日以上）または集中力を妨げる頭の持続的な重さ。
• 特に夕方になると、理由もなく強い不安を感じ、落ち着きがなく、イライラし、家族や職場で頻繁に衝突が起こる。
• 食欲の顕著な減退、身体的な理由がないのに体重が減少する。
• 神経心理学的検査の結果が正常またはほぼ正常であるにもかかわらず、記憶喪失について懸念を表明した。

臨床的に有意なうつ病の存在は、精神科医による診察と経過観察、そして適切な治療の根拠となります。同時に、高齢者は三環系抗うつ薬など、顕著な抗コリン作用を持つ薬剤を避けるべきです。この薬理学的グループの薬剤は認知機能に悪影響を及ぼします。したがって、選択的セロトニン再取り込み阻害薬またはセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬がより好ましいとされています。いくつかのデータによると、これらの薬剤はむしろ認知機能の改善に寄与することが示されています。

抗うつ薬の処方を背景に認知障害が悪化することは、うつ病に関連した高次脳機能障害の二次的な性質を示唆しています。このような場合、偽性認知症の診断は適切です。抗うつ薬の良好な効果にもかかわらず認知障害が持続する場合は、真の認知症とうつ病の併発と考えられます。これは、血管性認知症や混合性認知症、パーキンソン病、皮質下基底核の損傷を伴うその他の疾患、アルツハイマー病の初期段階、前頭側頭型認知症などで発生する可能性があります。このような場合、疾患の反復的な評価、臨床検査、臨床検査、機器検査が必要です。したがって、適切な治療の結果に基づいて、偽性認知症とうつ病を併発する真の認知症の鑑別診断を早期に実施する必要があります。

せん妄とは、顕著な記憶・知能障害を伴う急性の混乱状態です。認知障害が急性または亜急性に発症し、例えば時間帯によって障害の重症度が顕著に変動する場合は、せん妄を疑う必要があります。せん妄は通常、場所と時間の見当識障害、精神運動性興奮、そしてせん妄や幻覚といった精神生産的症状を伴います。しかし、これらの兆候が常に現れるわけではありません。意識の混濁または混乱を伴う顕著な認知障害の存在は必須とみなされます。

高齢者のせん妄の主な原因は次のとおりです。

• 代謝異常、脱水、肝不全または腎不全、低酸素症、低血糖または高血糖、急性中毒。
• 感染症：肺炎、尿路感染症、高熱を伴うあらゆる感染症。
• 外傷: 軽度の四肢骨折を含む外傷性脳損傷。
• 外科的介入、特に全身麻酔を使用する介入。
• 心臓または呼吸不全の代償不全。

せん妄の原因が特定され、代謝異常やその他の障害が適時に是正されると、患者の意識レベルは回復し、認知機能も著しく改善します。しかし、認知能力がせん妄前の状態に戻ることは稀で、急性代償不全状態から脱した後、初期のレベルと比較して認知機能が低下するケースが多く見られます。

診断探索の第三段階は、認知症の病理学的診断を確立することです。この目的のために、患者の臨床検査と神経視覚検査が行われます。

病理学的診断は、いわゆる潜在的に可逆的な認知症の探索から始めるべきです。潜在的に可逆的な認知症とは、適切な時期に診断と適切な治療を行うことで、疾患の完全またはほぼ完全な回復が期待できる状態です。統計によると、認知症の少なくとも5%は潜在的に可逆的です。これには以下のタイプが含まれます。

• 全身性代謝異常症に起因する認知症（代謝異常性脳症）
• 脳腫瘍またはその他の空間占有性プロセスによる認知症。
• 正常圧水頭症における認知症。

代謝異常性脳症の主な原因は次のとおりです。

• 甲状腺機能低下症;
• ビタミン_B12または葉酸欠乏症;
• 肝不全;
• 腎不全;
• 慢性低酸素状態;
• 重金属塩による中毒;
• アルコール依存症および薬物依存症;
• 薬物中毒（抗コリン薬、三環系抗うつ薬、神経遮断薬、ベンゾジアゼピンなど）。

これらの原因を特定するために必要な最小限の研究は、次の活動で構成されます。

• 一般的な血液および尿の分析。
• クレアチニン濃度、尿素窒素、肝酵素活性、可能であればビタミン B12_と葉酸、ホモシステインの含有量を測定するための生化学的血液検査。
• 甲状腺機能の臨床検査（トリヨードチロニン、チロキシン、甲状腺刺激ホルモン、チログロブリンに対する抗体の含有量）。

神経画像診断法の使用により、正常圧水頭症や脳腫瘍などの潜在的に可逆的な脳病変の診断が可能になります。

正常圧水頭症の臨床的特徴と画像的特徴

認知障害	神経疾患	CTまたはMRIの兆候
活動調節障害	歩行障害。尿失禁。	心室系の顕著な対称性拡張

脳腫瘍の臨床的特徴と画像的特徴

認知障害	神経疾患	CTまたはMRIの兆候
重症度と質的特徴は異なる（腫瘍の位置によって異なる）	局所症状（腫瘍の位置によって異なります）。頭痛、眼底充血、視力障害	造影剤が蓄積する局所脳病変。脳室拡張（閉塞性水頭症）

正常圧水頭症または脳腫瘍の疑いがある場合は、脳神経外科医に連絡し、外科的治療の適応を決定します。

潜在的に回復可能な認知症を除外した後、症例の臨床的、心理学的、および器械的特徴を再検討する必要があります。

認知症の主な病態の比較特性

	アルツハイマー病	血管性認知症	レビー小体型認知症	前頭側頭型認知症
始める	常に徐々に、40歳未満ではなく、60歳以降になることが多い	急性または徐々に進行し、年齢は問わないが、60歳以降に多くみられる	徐々に進行し、まれに急性となるが、通常は60歳以降に発症する	徐々に、通常は最長60年
家族歴	時々	めったに	時々	頻繁
主要な認知症状	記憶障害	調節障害	視覚空間障害、変動	調節障害、言語障害
神経疾患	なし	歩行障害、偽球麻痺症候群	パーキンソン病	「原始反射」（例：把握）
感情障害	病気の発症時の不安、抑うつ	うつ病、情緒不安定	うつ	無関心、まれにうつ病
MRIの変化	皮質、海馬の萎縮	梗塞後嚢胞、白質アライオーシス	側脳室後角の拡張	前頭葉および前側頭葉の局所萎縮（しばしば非対称性）
行動障害	被害妄想（中等度認知症段階）	イライラ	幻覚	批判、抑制の解除、無関心の減少

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