レビー小体型認知症。

レビー小体型認知症は、皮質ニューロンの細胞質内にレビー小体と呼ばれる細胞内封入体が出現することを特徴とする、慢性的な認知機能低下です。この疾患は、記憶、言語、動作、思考の進行性障害を特徴とします。

レビー小体型認知症の特徴的な臨床的特徴には、精神状態の変動、一時的な錯乱状態、幻覚（通常は視覚的）、神経遮断薬に対する感受性の亢進などがあります。レビー小体型認知症は女性よりも男性に多く見られます。病気の進行はアルツハイマー病よりも速い場合があります。

[ 1 ], [ 2 ]

疫学

レビー小体型認知症は、認知症の中で3番目に多いタイプです。発症は通常60歳以降に見られます。

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

病因

病理学的には、レビー小体型認知症は、パーキンソン病（PD）に特徴的な変化が、アルツハイマー病型変化の有無にかかわらず併存することを特徴とします。レビー小体型認知症では、皮質ニューロンにおいてレビー小体が老人斑と共存するか、アルツハイマー病型変化を伴わずに検出されます。「レビー小体型認知症」という用語は、1995年にこの問題に関する国際ワーキング会議で提唱されました。それ以前は、びまん性レビー小体病、レビー小体型老人性認知症、レビー小体型アルツハイマー病の亜型と呼ばれていました。

レビー小体型認知症の主な病理学的特徴である皮質レビー小体は、認知症患者の15～25%に認められます。病理学的研究によると、レビー小体型認知症患者は臨床的にアルツハイマー病と誤診されることが多いことが示されています。

びまん性レビー小体病（DLBD）は、認知症、精神病性障害、錐体外路症状（パーキンソン症状）を特徴とする疾患です。重症度の変動（時に急激な変動）を特徴とする認知症、抗パーキンソン病薬の投与を伴わない一時的な幻覚を伴う精神病性障害（患者の90%以上）、そしてパーキンソン病の診断基準に当てはまらないパーキンソン症状が組み合わさっている場合、DLBDを疑う根拠となります。DLBDは、診断されるよりも多くの症例で認められます。

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

症状 レビー小体型認知症。

初期の認知障害は他の種類の認知症と同様です。しかし、錐体外路症状はパーキンソン病とは異なります。レビー小体型認知症では、初期には振戦は現れず、体幹固縮と歩行障害が最初に現れ、神経学的障害は対称性を示す傾向があります。

認知機能の変動は、レビー小体型認知症の比較的特異的な症状です。

患者が意識があり、理解できる行動や見当識がある期間は、混乱し質問に反応しない期間と交互に現れることがあります。この期間は通常は数日から数週間続きますが、その後再び連絡が取れるようになります。

記憶障害はありますが、その障害は記憶過程の障害そのものよりも、覚醒レベルの変化や注意力の低下によるところが大きいため、最近の出来事の記憶は、数字の順序記憶（7つの数字を順順に、5つの数字を逆順に繰り返す能力）よりも影響を受けにくいです。過度の眠気もよく見られます。視覚空間認知能力と視覚構成能力（作図テスト、時計の描画、図形の模写）は、他の認知機能よりも影響を受けやすいです。そのため、レビー小体型認知症はせん妄との鑑別が困難な場合があり、上記の症状を呈する患者は全員、せん妄の検査を受ける必要があります。

パーキンソン病の良性幻覚とは異なり、幻視は一般的かつ頻繁に起こります。幻聴、幻嗅、幻触はそれほど一般的ではありません。

患者の50～65%に複雑で奇妙な性質の妄想がみられます。これは、単純な被害妄想がより多くみられるアルツハイマー病とは異なります。栄養障害は通常、原因不明の失神状態とともに発症します。栄養障害は、認知障害の出現と同時に発症することもあれば、認知障害の発現後に発症することもあります。抗精神病薬に対する感受性の亢進が典型的に見られます。

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

診断 レビー小体型認知症。

診断は臨床的に行われますが、診断の感度と特異度は低いです。注意力の変動、幻視、パーキンソン症状の2～3の兆候がある場合に診断の可能性が高いとみなされ、そのうちの1つでも検出された場合は診断の可能性があるとみなされます。診断を確定する証拠は、繰り返す転倒、失神、抗精神病薬に対する感受性の増加です。レビー小体型認知症とパーキンソン病の症状が重複すると、診断が複雑になることがあります。パーキンソン病に固有の運動障害が先行し、認知障害よりも顕著な場合は、通常、パーキンソン病と診断されます。早期の認知障害と行動の変化が優勢である場合は、レビー小体型認知症と診断されます。

CTおよびMRIは特筆すべき所見を示さないが、認知症の他の原因を特定する上で初期段階では有用である。フッ素18標識デオキシグルコース陽電子放出断層撮影（PET）およびコカインのフルオロアルキル誘導体である¹²³ I-FP-CIT（Nw-フルオロプロピル-2b-カルボメトキシ-3b-[4-ヨードフェニル]トロパン）を用いた単光子放出CT（SPECT）は、レビー小体型認知症の同定に有用となる可能性があるが、日常的に用いられるわけではない。確定診断には脳剖検が必要である。

びまん性レビー小体病（DLBD）の診断の臨床基準：

• 必須の徴候：前頭皮質下認知症の形で認知機能が進行性に低下する
• さらに、びまん性レビー小体病の疑いのある診断には以下の 3 つの特徴のうち少なくとも 2 つが必要であり、びまん性レビー小体病の可能性のある診断には以下の 1 つの特徴が必要です。
  • 認知障害の重症度の変動
  • 一時的な幻覚
  • パーキンソン病の運動症状（神経遮断薬の服用とは関連しない）

びまん性レビー小体病の追加の診断基準には、神経遮断薬に対する感受性の増加、繰り返しの転倒、失神状態、他の様態の幻覚が含まれます。

びまん性レビー小体病の信頼できる診断は、病理形態学的検査によってのみ可能です。

以前に脳卒中の症状があったり、神経画像の変化があったり、観察された臨床像を説明できる他の脳疾患や身体疾患が検出されたりした場合は、びまん性レビー小体病の診断は可能性が低いと考えられます。

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

差動診断

レビー小体型認知症をアルツハイマー病やパーキンソン病と区別する特徴:

APOE-64はレビー小体型認知症の危険因子です。しかし、APOE-64遺伝子型の有病率という点では、レビー小体型認知症はパーキンソン病とアルツハイマー病の中間的な位置を占めています。これは、レビー小体型認知症がアルツハイマー病とパーキンソン病の併発疾患であることを示唆している可能性があります。

レビー小体型認知症（アルツハイマー病の病理形態学的変化を伴わない）の患者は、認知症の発症年齢が低く、アルツハイマー病との併発よりも、パーキンソン病から始まり、その後認知症が合併することが多い。レビー小体型認知症の患者は、行動テストの成績が悪いものの、記憶内容の再現テストには良好に対応し、覚醒レベルの変動もアルツハイマー病の患者より顕著である。幻視はレビー小体型認知症の方がアルツハイマー病よりも多くみられるが、レビー小体型認知症とアルツハイマー病の鑑別診断におけるこの徴候の感度は非常に低い。レビー小体型認知症では、アルツハイマー病よりも脳脊髄液中のホモバニリン酸濃度が低く、これはレビー小体型認知症におけるドーパミン代謝の変化を反映していると考えられます。レビー小体型認知症では、パーキンソン病と同様に、黒質におけるドーパミン産生ニューロンの数が著しく減少しています。

アルツハイマー病およびレビー小体型認知症における認知症の重症度は、レビー小体数、コリンアセチルトランスフェラーゼ活性の低下、神経原線維変化および老人斑の数と相関しています。しかし、アルツハイマー病とは異なり、レビー小体型認知症では、認知症の重症度と大脳新皮質における神経原線維変化の数、あるいはシナプス密度を反映する抗シナプトフィジン活性レベルとの間に関連性は認められません。レビー小体型認知症では、安静時振戦は比較的少なく、パーキンソン病症状の左右非対称性も比較的軽度ですが、パーキンソン病よりも重度の筋固縮が認められます。

処理 レビー小体型認知症。

レビー小体型認知症は進行性疾患であり、予後は不良です。治療は一般的に支持療法です。リバスチグミン1.5mgを必要に応じて経口投与し、必要に応じて6mgまで増量することで、認知機能障害が改善する可能性があります。他のコリンエステラーゼ阻害薬も有効となる場合があります。約半数の患者は錐体外路症状に対する抗パーキンソン病薬に反応しますが、精神症状は悪化します。抗パーキンソン病薬が必要な場合は、レボドパが推奨されます。

従来の抗精神病薬は、たとえ非常に低用量であっても、錐体外路症状を急激に悪化させるため、使用を控える方がよいでしょう。

パーキンソン病の治療

レビー小体型認知症患者における抗パーキンソン病薬の使用は、しばしば精神病性障害を引き起こします。パーキンソン病が患者の生活に支障をきたす場合、レボドパ薬で改善を図ることができますが、平均的にはパーキンソン病患者よりも効果は劣ります。一般的に、レビー小体型認知症における抗パーキンソン病薬の有効性に関する、これまでに発表されたデータは不十分です。バクロフェンは、筋固縮を軽減する薬としても提案されています。

精神病の治療

レビー小体型認知症患者における幻覚および妄想性障害の薬物療法は、神経遮断薬に対する感受性が高いため複雑である。レビー小体型認知症では、定型神経遮断薬による治療は低用量から開始し、他の疾患よりも緩やかに増量する。クロザピンは精神病性障害の治療に使用できるが、この薬剤を服用している場合は、定期的に臨床血液検査のモニタリングが必要である。リスペリドンは、あるオープン試験では有効であったが、別の試験では効果がなかった。ある試験では、オランザピンはレビー小体型認知症患者の精神病性障害の重症度を軽減したが、しばしば錯乱や眠気、パーキンソン症状の増強を引き起こした。レビー小体型認知症患者における他の非定型神経遮断薬、特にクエチアピン、レモキシプリド、ゾテピン、ミアンセリン、オンダンセトロンの使用に関するデータは、文献にはまだ存在しない。

うつ病の治療

レビー小体型認知症患者の約半数にうつ病が発症します。レビー小体型認知症では、アルツハイマー病の約5倍の頻度でうつ病を発症しますが、パーキンソン病と同程度の頻度です。うつ病は患者の状態を著しく悪化させ、死亡率と医療機関への受診回数を増加させますが、レビー小体型認知症の他の多くの症状とは異なり、治療可能です。認知症患者のうつ病治療は、認知機能の改善や無関心の軽減にもつながります。

薬物療法

抗うつ薬の選択は、主に副作用プロファイルに基づいて行われます。レビー小体型認知症とうつ病を併発する患者において、特定の薬剤の有効性に優位性があるというエビデンスは存在しないためです。抗うつ薬を選択する際には、抗コリン作用、他の薬剤との相互作用、眠気や自律神経障害を引き起こす可能性を考慮することが重要です。

電気けいれん療法

レビー小体型認知症患者のうつ病治療における電気けいれん療法（ECT）の有効性に関する臨床試験は実施されていません。しかしながら、ECTはパーキンソン病患者のうつ病症状および運動障害の重症度を軽減することが示されています。ECTは、認知症患者のうつ病治療方法の一つとして、米国精神医学会が策定した「認知症治療の実践ガイドライン」にも記載されています。したがって、ECTはレビー小体型認知症患者のうつ病治療に用いることができます。電極の配置、刺激パラメータ、および施術頻度は、認知機能への悪影響を最小限に抑えるように選択する必要があります。

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

レビー小体型認知症におけるコリン作動薬

レビー小体型認知症患者の大脳新皮質におけるコリンアセチルトランスフェラーゼのレベルは、アルツハイマー病患者よりも低い。レビー小体型認知症患者におけるコリンエステラーゼ阻害剤が、平均してアルツハイマー病患者よりも効果的であることは驚くべきことではない。近年、コリンエステラーゼ阻害剤（リバスチグミン、ドネペジル）を用いた二重盲検プラセボ対照臨床試験が数多く実施されており、特に軽度から中等度の認知症患者において、注意力などの認知機能を改善し、行動障害や精神障害の重症度を軽減する効果が実証されている。

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

レビー小体型認知症の創薬に向けた有望な方向性

レビー小体型認知症における認知機能障害はレビー小体だけでなく、他の病理学的プロセス、特にアミロイドプラークや神経原線維変化の形成につながるプロセスにも治療介入を向けるべきです。レビー小体型認知症の統一基準の出現に伴い、アルツハイマー病やパーキンソン病の治療薬として開発され、レビー小体型認知症の進行に影響を与える可能性のある薬剤の臨床試験を実施することが可能になりました。神経化学物質の不均衡を是正することを目的とした薬剤、抗酸化剤、神経保護薬、アミロイド産生、タウタンパク質のリン酸化、神経原線維変化の形成、APOE-e4遺伝子産物の合成を阻害する薬剤、抗炎症薬、グルタミン酸受容体作動薬の開発は有望です。