末梢性自律神経障害 - 治療

末梢自律神経不全症の治療は対症療法であり、医師にとって非常に困難な課題です。末梢自律神経不全症の多くの症状に対する治療法は、未だ十分に確立されていません。本稿では、不適応症の患者が罹患する最も重篤な疾患の治療について触れます。

起立性低血圧の治療。起立性低血圧の治療には2つの原則があります。1つは、垂直姿勢をとったときに血液が占めることができる量を制限することであり、もう1つは循環血液量を増やすことです。原則として、複合的な治療が使用されます。まず、患者に起立性障害の予防に関する規則についてアドバイスする必要があります。仰臥位での動脈性高血圧と朝の起床時の血圧の急激な低下を防ぐために、睡眠中に頭と上半身を高くすることをお勧めします。食べ物は少量ずつ、より頻繁に（1日に5〜6回）摂取する必要があります。循環液の量を増やすために、食塩を最大3〜4 g /日、液体を最大2.5〜3.0 l /日（食事中400 ml、食事の間200〜300 ml）摂取することをお勧めします。小さな浮腫の出現は通常、患者によって十分に許容され、血圧を維持するのに役立ちます。失神の最初の兆候が現れたら、スクワットを1回以上行うことをお勧めします。長時間立つ必要がある場合は、足を組んで足から足へと体を動かすことをお勧めします。これらの簡単な方法は、末梢血管の機械的圧迫を促進し、末梢血管への血液の沈着を防ぎ、全身の動脈圧を低下させます。同じ目的で、下肢、骨盤帯、腹部をしっかりと包帯で固定し、弾性ストッキング（タイツ）、抗重力スーツを着用して治療を行います。患者には、水泳、自転車、散歩が推奨されます。一般的に、等尺性運動よりも等張性運動が望ましいです。患者は、血圧に悪影響を与え、血圧低下につながる状況について警告を受ける必要があります。飲酒、喫煙、長時間の横臥、大量の食物の摂取、高温環境での滞在、過換気、サウナなどです。

薬物治療では、循環液の量を増やし、交感神経系の内因性活動を増強し、血管収縮を促進して血管拡張を阻害する薬物が使用されます。

上記の特性を持つ最も効果的な薬剤は、ミネラルコルチコイド群に属するα-フルドロコルチゾン（フロリネフ）です。1日2回0.05mgを服用し、必要に応じて1週間ごとに0.05mgずつ徐々に増量し、1日用量を0.3～1.0mgとします。

仰臥位における動脈性高血圧現象を十分考慮し、細心の注意を払ってα作動薬が処方されます。その主な作用は末梢血管の血管収縮です。このような薬剤としては、ミドドリン（グトロン）：2.5～5.0 mgを2～4時間ごとに服用し、最大40 mg/日まで服用できます。メチルフェニデート（リタリン）：5～10 mgを1日3回、食前15～30分に服用し、最終服用は18:00までです。フェニルプロパノールアミン（プロパゲスト）：12.5～25.0 mgを1日3回服用し、必要に応じて50～75 mg/日まで増量できます。仰臥位における血圧が200/100 mmHgまで上昇しないように注意する必要があります。起立性低血圧の治療において、仰臥位での血圧が180/100～140/90mmHgの範囲内にあることが効果的です。エフェドリン、エルゴタミンを含む製剤も使用されます。血圧を上昇させる作用のある薬剤として、レグルトン（アメシニアメチルサルフェート）があり、このような場合には1日10mgを1日13回服用します。また、血圧を上昇させるために、朝にコーヒー（2杯）またはカフェイン250mgを飲むだけで十分な場合もあります。

起立性低血圧患者における末梢血管拡張を軽減・予防するために、β遮断薬（オブジダン：10～40mgを1日3～4回、ピンドロール（ビスケン）：2.5～5.0mgを1日2～3回）、非ステロイド性抗炎症薬（アスピリン：500～1500mg/日、インドメタジン25～50mgを1日3回、イブプロフェン200～600mgを1日3回、食事中に服用）が使用されています。セルカル（メトクロプラミド（レグラン）：5～10mgを1日3回）も同様の特性を有しています。

最近、エリスロポエチン（赤血球生成を刺激し、交感神経刺激作用を持つ成長因子に関連する糖タンパク質ホルモン）が起立性低血圧の治療に有効であることが報告されており、このような症例では、2000 IU を皮下に週 3 回、合計 10 回注射します。

クロニジン、ヒスタミン受容体拮抗薬、ヨヒンビン、デスモプレシン、MAO阻害薬も起立性低血圧の治療薬として提案されています。しかし、重篤な副作用があるため、現在ではその使用は極めて制限されています。

末梢自律神経不全症における排尿障害の治療は極めて困難である。排尿筋収縮力を高めるために、コリン作動薬のアセクリジン（ベタニコール）が用いられる。弛緩性膀胱において、アセクリジンを50～100mg/日投与すると、膀胱内圧の上昇、膀胱容量の減少、排尿開始時の最大膀胱内圧の上昇、残尿量の減少がみられる。内括約筋の機能改善を目的としたフェニルプロパノールアミン（50～75mg、1日2回）などのα作動薬を処方することで、一定の効果が得られる。同様の目的で、メリプラミンを40～100mg/日で処方することもある。尿路感染症を併発した場合は、直ちに抗生物質療法が必要となる。薬物療法に加えて、前腹壁の機械的圧迫、骨盤底筋群の電気刺激が推奨されます。もちろん、薬物療法が効果がない場合には、膀胱カテーテル挿入術が行われます。末梢自律神経不全症では稀に重度の排尿障害がみられる場合、膀胱頸部切除術が行われます。体性神経支配を持つ外括約筋が損傷を受けていないため、尿閉が残る可能性があります。

消化管障害の治療。消化管の運動機能が不十分な場合は、消化しやすい食品（低脂肪、低繊維）を少量ずつ摂取することが推奨されます。定期的な下剤の服用も効果的です。コリン作動薬（アセクリジンなど）も適応となります。最近では、生物学的フィードバック法と脊髄脊髄根の電気刺激を用いて、消化管における末梢自律神経機能不全を治療する試みがなされています。

末梢自律神経不全症によるインポテンスの治療。α1遮断薬ヨヒンビンの使用が推奨されます。パパベリンやニトログリセリンも使用できますが、ニトログリセリンは副作用があるため、広く使用されることはありません。薬物治療は通常効果がなく、そのため患者は様々な機械的補綴物を使用することがよくあります。陰茎の正常な血管新生を確保するために、血管再建手術が行われることもあります。

末梢自律神経不全症候群の治療効果の低さは、通常、臨床症状の過小評価や不適切な臨床解釈によって悪化します。末梢自律神経不全症候群の臨床症状と診断方法（特に心血管系の場合）に関する知識は、これらの疾患の治療成功の可能性を高め、ひいては末梢自律神経不全症候群の予後を改善することに間違いなくつながります。

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末梢自律神経不全症の予後

末梢自律神経不全症の症状を早期に発見することは、主に疾患予後の観点から重要です。糖尿病、ギランバレー症候群、アルコール依存症、シャイ・ドレーガー症候群などにおける末梢自律神経不全症に関する数多くの研究は、患者における末梢自律神経不全症の存在が予後不良の兆候であることを実証しています。例えば、糖尿病患者の研究では、末梢自律神経不全症を患う患者は5～7年以内に死亡し、その半数は最初の2.5年以内に死亡することが示されています。死因としては、無痛性心筋梗塞、頻脈性不整脈、「心肺停止」、睡眠時無呼吸などが挙げられます。したがって、患者における末梢自律神経不全症の発見には、医師と看護スタッフが患者の管理、適切な薬剤の選択、そして使用される薬剤が様々な自律神経機能に与える影響への配慮に、より一層の注意を払う必要があります。