糸球体腎炎 - 概要

糸球体腎炎は、主に腎臓の糸球体の炎症性変化と、糸球体腎炎の関連症状（タンパク尿、血尿、多くの場合ナトリウムと水分の貯留、浮腫、動脈性高血圧、腎機能の低下）を特徴とする疾患群です。

糸球体の障害は、様々な程度の尿細管間質の変化、特に長期にわたる大量タンパク尿と組み合わさり、臨床症状（主に動脈性高血圧）を悪化させ、腎不全の進行を加速させます。

糸球体腎炎は、臨床症状が腎臓のみに限定される原発性（特発性）の場合もあれば、全身性疾患の一部である続発性（通常は全身性エリテマトーデスまたは血管炎）の場合もあります。

臨床データや検査データに基づいて糸球体腎炎が疑われることはありますが、確定診断は腎組織の組織学的検査を行った後でのみ可能であることに留意する必要があります。

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糸球体腎炎の原因は何ですか?

糸球体腎炎の原因は不明です。一部の糸球体腎炎の発症には感染が関与していることが分かっています。細菌性、特にA群β溶血性連鎖球菌のネフローゼ誘発性株（連鎖球菌感染後急性糸球体腎炎の流行は現在でも発生しています）、ウイルス性、特にB型肝炎ウイルスおよびC型肝炎ウイルス、HIV感染、薬物（金、D-ペニシラミン）、腫瘍、その他の外因性および内因性因子などが挙げられます。

感染やその他の刺激は、腎臓の糸球体における抗体および免疫複合体の形成と沈着を伴う免疫応答の誘発、および／または細胞性免疫応答の増強によって、糸球体腎炎を誘発します。初期の傷害後、補体の活性化、循環白血球の動員、様々なケモカイン、サイトカイン、および成長因子の合成、タンパク質分解酵素の放出、凝固カスケードの活性化、および脂質メディエーター物質の形成が起こります。

糸球体腎炎の原因は何ですか?

糸球体腎炎の組織病理学

腎生検の完全な診断検査には、光学顕微鏡検査、電子顕微鏡検査、および免疫蛍光染色または免疫ペルオキシダーゼ染色による免疫沈着物の検査が含まれます。

糸球体腎炎：光学顕微鏡検査

糸球体腎炎では、組織学的病変は主に糸球体に局在しますが、唯一の病変ではありません。糸球体腎炎は、局所性（一部の糸球体のみが侵されている場合）またはびまん性として特徴付けられます。特定の糸球体において、病変は分節性（糸球体の一部のみが侵されている場合）または完全性となる場合があります。

腎生検を検査する際には、エラーが発生する可能性があります。

• 組織サンプルのサイズに関連：小さなサイズの生検では、プロセスの範囲が誤って判断される可能性があります。
• 糸球体を横切る部分では、分節病変を見逃す可能性があります。

病変は、内因性の内皮細胞またはメサンギウム細胞の増殖（「増殖性」と呼ばれる）および／または炎症性白血球の浸潤（「滲出性」と呼ばれる）により、細胞増殖性となる場合があります。重度の急性炎症は、糸球体の壊死を引き起こし、多くの場合、局所的な壊死となります。

糸球体毛細血管壁の肥厚は、糸球体基底膜（GBM）を構成する物質の産生増加と免疫沈着物の蓄積によって生じます。生検標本の銀染色は、基底膜やその他の基質を黒く染めるため、その検出に有用です。例えば、染色により、細胞の介在による糸球体基底膜の二重輪郭や、他の方法では検出されないメサンギウム基質の増加などが明らかになります。

分節性硬化症は、毛細血管が分節的に虚脱し、硝子質とメサンギウム基質が蓄積することを特徴とする。多くの場合、毛細血管壁がシュムリャンスキー・ボーマン嚢に付着する（癒着または「癒着形成」）のが特徴である。

半月体（ボーマン嚢腔内の炎症細胞の集積）は、重度の糸球体障害によって毛細血管壁またはボーマン嚢が破裂し、血漿タンパク質と炎症細胞がボーマン嚢腔内に侵入して集積することで発生します。半月体は、増殖する壁上皮細胞、浸潤する単球／マクロファージ、線維芽細胞、リンパ球で構成され、多くの場合、局所的なフィブリン沈着を伴います。

三日月体は、腎臓の糸球体の一部に見られる外観からその名が付けられました。三日月体は糸球体の破壊を引き起こし、急速に増大して毛細血管束を圧迫し、最終的には完全に閉塞します。急性の損傷が治まると、三日月体は線維化し、腎機能の不可逆的な喪失を引き起こします。三日月体は急速進行性糸球体腎炎の病理学的マーカーであり、壊死性血管炎、グッドパスチャー病、クリオグロブリン血症、および感染症に起因する全身性エリテマトーデスに伴って最も多く発症します。

糸球体腎炎における障害は糸球体だけにとどまりません。尿細管間質の炎症がしばしば発生し、活動性および重症糸球体腎炎では特に顕著です。糸球体腎炎が進行し、糸球体が壊死すると、関連する尿細管が萎縮し、間質の線維化が進行します。これは、すべての慢性進行性腎疾患に特徴的な病態です。

糸球体腎炎：免疫蛍光顕微鏡検査

免疫蛍光染色法および免疫ペルオキシダーゼ染色法は、腎組織中の免疫反応物質の検出に用いられます。これは、免疫グロブリン（IgG、IgM、IgA）、補体活性化の古典経路および代替経路の構成要素（通常はC3、C4、およびClq）、そして血栓性疾患（溶血性尿毒症症候群および抗リン脂質抗体症候群）において三日月体および毛細血管に沈着するフィブリンを検索するための日常的な方法です。免疫沈着物は、毛細血管ループに沿って、またはメサンギウム領域に局在します。それらは連続的（線状）または不連続的（顆粒状）です。

糸球体における顆粒沈着はしばしば「免疫複合体」と呼ばれ、これは糸球体における抗原抗体複合体の沈着または局所形成を意味します。「免疫複合体」という用語は、糸球体腎炎の実験モデルにおける研究に由来しており、既知の組成の抗原抗体複合体によって糸球体障害が誘発されるという強い証拠があります。しかしながら、ヒトの腎炎において、潜在的な抗原が検出されることは極めて稀であり、抗原とそれに対応する抗体の沈着が証明されることはさらに稀です。したがって、より広義の「免疫沈着物」という用語が好まれます。

糸球体腎炎：電子顕微鏡検査

電子顕微鏡検査は、基底膜の解剖学的構造（アルポート症候群や菲薄基底膜腎症などの一部の遺伝性腎症）を評価するため、また、通常は均質で電子密度の高い免疫沈着物の位置を特定するために不可欠です。電子密度の高い沈着物は、糸球体基底膜の内皮下側または上皮下側のメサンギウムまたは毛細血管壁に沿って観察されます。まれに、電子密度の高い物質が糸球体基底膜内に線状に位置する場合があります。糸球体内の免疫沈着物の位置は、様々なタイプの糸球体腎炎を分類する上で主要な特徴の一つです。

糸球体腎炎は、糸球体内の細胞数が増加する（細胞増殖）ため、増殖性と呼ばれます。増殖性には、内毛細血管性（循環から遊走した炎症細胞とともに、内皮細胞とメサンギウム細胞の数が増加する）と外毛細血管性（壁上皮細胞の数が増加し、マクロファージとともに糸球体被膜の特徴的な弓状の肥厚、つまり三日月体を形成する）があります。

数週間以内の糸球体腎炎は急性糸球体腎炎と呼ばれます。1年以上続く場合は慢性糸球体腎炎と呼ばれます。三日月体を伴う糸球体腎炎は、数週間から数ヶ月以内に腎不全に至ります。つまり、急速に進行する糸球体腎炎です。

糸球体腎炎の形態

今日、糸球体腎炎の分類は、従来と同様に、形態学的特徴に基づいています。腎生検において、光学顕微鏡、免疫蛍光顕微鏡、電子顕微鏡を用いた検査で観察される組織学的損傷には、いくつかの形態（バリアント）があります。糸球体腎炎のこの分類は、形態学的特徴、臨床像、病因、病態形成の間に明確な関連性がないため、理想的とは言えません。同じ組織学的バリアントであっても、病因や臨床像が異なることがあります。さらに、同じ原因から、糸球体腎炎の複数の組織学的バリアントが生じることがあります（例えば、ウイルス性肝炎や全身性エリテマトーデスに見られる複数の組織学的形態など）。

糸球体腎炎の形態

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糸球体腎炎の治療

糸球体腎炎の治療には以下の目的があります。

• 腎炎の活動性と進行の可能性の大きさを評価し、特定の治療介入を使用するリスクを正当化するかどうかを評価すること。
• 腎臓障害の回復（理想的には完全な回復）を達成する。
• 腎炎の進行を止めるか、少なくとも腎不全の増加速度を遅らせます。

糸球体腎炎の治療