腎臓と尿管の超音波検査

腎臓超音波検査はどこで行うべきか、そしてこの検査にどう準備すべきかについて、詳しく見ていきましょう。腎臓超音波検査は、尿路系の診断における複合的な要素であり、病変を検出するための効果的かつ安全な方法と考えられています。検査自体は低侵襲性であり、腎臓の大きさ、形状、位置に関する完全な情報を提供します。超音波は腎臓を可視化し、臓器の血液供給と構造を評価することができます。

この検査では、患者は横向きに寝た状態で特殊なジェルを皮膚に塗布し、センサーを用いて検査を行います。腎臓超音波検査の主な適応症は、感染症および炎症性疾患、予防検査、そして病気や手術後の臓器のモニタリングです。内分泌系の疾患、腎機能の変化、尿検査の異常、腰痛など、多くの症状が超音波検査の適応となります。

腎臓および尿管の超音波検査の適応

1. 腎臓または尿管に沿った痛み。
2. 腎腫瘍（大きな腎臓）の疑い。
3. 尿路造影検査によると腎臓は機能していない。
4. 血尿。

腎臓および尿管の超音波検査の適応

腎臓と尿管の超音波検査の準備

1. 患者の準備：準備は必要ありません。膀胱検査が必要な場合は、水を飲んでください。
2. 患者の体位。検査は仰向けに寝た状態で開始します。ジェルを右上腹部にランダムに塗布します。
3. センサーの選択: 大人の場合は 3.5 MHz センサー、子供や痩せた大人の場合は 5 MHz センサーを使用します。
4. 必要な感度レベルを設定します。検査は、トランスデューサーを右上腹部に挿入することから始めます。トランスデューサーを傾け、感度を調整することで、腎実質の最適な画像が得られます。

腎臓と尿管の超音波検査の準備

あらゆる臓器の超音波検査は複数の位置で行う必要があります。つまり、超音波による可視化のためにアクセス可能なすべての表面からスキャンを実行する必要があります。

腎臓の検査は、腰部から始まり、後方から縦方向にスキャンします。次に、センサーを腹壁の側面および前面に移動します。その後、同じ切片で一連の横断面および斜断面を作製し、実質、腎洞、腎杯腎盂系（CPS）の地形、大きさ、状態を確認します。

この場合、腎実質の輪郭、その厚さ、均一性、腎盂および腎杯系の視覚化の有無、病理学的形成、腎洞の大きさ、および呼吸中の腎臓の可動性に注意が払われます。

患者を仰向けにし、肝臓を音響窓として使って右腎臓を観察する。

スキャンは常に深呼吸をしながら行います。患者さんに深呼吸をしてもらい、息を止めてもらいます。スキャン後は、リラックスして普段通り呼吸をするように伝えてください。

腎臓と尿管の超音波検査の方法

正常な腎臓の縦断面は豆の形をしており、傍腎と実質の間にある薄い（最大 1.5 mm）高エコー組織の層である線維性被膜によって、明瞭で均一な外郭輪郭が形成されています。腎実質は均一なエコー構造の組織で、通常はエコー密度が低く（低エコー）、通常は厚さが 1.5～2.0 cm 程度です。腎実質の内側部分は腎洞に接し、腎乳頭が腎洞に突出しているため輪郭がやや凹凸があります。特に若年者では、腎実質に三角錐が見える場合があります。三角錐の底面は腎臓の外郭輪郭に面し、頂点は腎洞に面して乳頭を形成しています。三角錐のエコー密度は実質よりもさらに低くなります。腎洞のエコー輝度は、腎傍組織のエコー輝度に似ています。腎盂は腎臓の中心に位置し、縦断的エコースキャンでは実質に囲まれています。正常な腎臓のエコー検査では、腎盂内には一部の血管束のみが描出されます。腎盂腎盂系は通常は確認できません。水分負荷時または膀胱が満杯の患者を検査する場合、腎盂は無エコー領域として描出されます。腎盂の前後方向のサイズは1.0～1.5cmを超えてはなりません。腎血管は通常、前腹壁からの横方向または斜方向のスキャンで観察されます。

通常、呼吸中の腎臓の可動性は2～3cmです。腎傍組織は均一なエコー構造を呈し、腎組織と比較してエコー輝度が高く、病理学的形成は見られません。

超音波検査は、容積腎病変の鑑別診断において非常に重要です。この場合、腎実質由来の腫瘍は、エコー密度が変化する円形または楕円形として定義されます。この特徴に基づき、すべての腫瘍は固形（高密度）と液状という2つの大きなグループに分けられます。エコー構造は均質と不均質に分けられます。腫瘍の成長形態と局在に応じて、腫瘍は腎外性（腎臓の大きさと輪郭を変える）、腎内性（洞内に存在し、変形させる）、または混合性となります。腎臓全体を占拠する大きな腫瘍の場合、腎洞を特定できないことがあります。腎杯腎盂系の変位と圧迫により、腎洞が拡張する可能性があります。

腎臓腫瘍に対する超音波診断の精度は 97.3% に達します。

検査中に腎臓に容積形成物が検出されると、まずその性質（高密度または液体）が判定されます。

超音波検査中に取得される測定値は、通常、放射線検査中に取得される同じパラメータよりも低い値になり、より正確です。

成人では両方の腎臓はほぼ同じ大きさであるべきであり、腎臓の長さの差が 2 cm 以上ある場合は病理学的です。

正常な腎臓と尿管の超音波所見

いずれかの腎臓が描出されていない場合は、検査を再度行ってください。肝臓と脾臓実質が明瞭に見えるように感度を調整し、様々な投影法でスキャンしてください。描出された腎臓の大きさを測定してください。腎肥大は（年齢を問わず）、もう一方の腎臓の摘出後、または機能停止後数ヶ月で発生します。大きな腎臓が片方しかなく、最も注意深く検査してももう一方の腎臓が見つからない場合、患者は片腎である可能性があります。

腎臓の高密度（エコー陽性）腫瘍の中で、最も多くみられるのは腎細胞癌です（様々な研究者によると、85～96%）。良性腫瘍（腫瘍腫、血管筋脂肪腫、腺腫、平滑筋腫など）は5～9%を占めます。

超音波を含む非形態学的研究方法に基づいて腫瘍の形態学的構造を判断することは不可能であることを強調する必要があります。

高密度（固形）腎形成物が検出された場合、そのエコー輝度は低い場合も高い場合も、あるいは後者に近い場合もあり、その輪郭と均一性に注意が払われる。したがって、腎癌では、エコー輝度の低下した領域と増大した領域が交互に現れる不均一なエコー構造が検出される。このような形成物には、出血や壊死によって引き起こされたエコー陰性（液状）封入体が含まれることが多い。エコー図では、反射超音波の増幅効果が見られないこと（液状形成とは対照的）や、腫瘍とその下部組織の遠位境界における超音波の減衰が明らかになる。多結節性形成物の外側の輪郭は通常不均一であり、隣接組織への浸潤がある場合は不明瞭である。ただし、黄色肉芽腫性腎盂腎炎、良性腎腫瘍、線維性海綿状結核でも同様のエコー構造が認められることに留意する必要がある。

良性の固形腎腫瘍の中で、血管筋脂肪腫と脂肪腫は最も特徴的な超音波画像を有し、エコー図では均一なエコー輝度の増加した組織として観察され、この点は腎傍組織（脂肪組織）に類似しています。しかし、超音波検査で検出された固形腎腫瘍の鑑別診断には、コンピュータ断層撮影（CT）とMRIがより正確な方法となります。

腎臓に無エコー形成物が検出された場合、そのエコー構造の均一性にも注意が払われます。嚢胞は、均一な無エコー内容物、滑らかな輪郭、内部構造の欠如、遠位縁における反射超音波の増幅を特徴とします。形成物の液状媒体中の内部構造は、悪性プロセス（肉腫、嚢胞性腎癌、嚢胞内腫瘍）または血腫、エキノコックス症、腎膿瘍、結核性洞穴などの病態を示唆する可能性があります。

形成物が固体か液体かに疑問がある場合は、造影CT、MRI、または超音波ガイド下穿刺を行い、得られた液体の細胞診と膀胱造影検査を実施して診断を明確にします。穿刺中に液体が得られなかった場合は、形成物が固体であると推定し、生検を行うことができます。

腫瘍が小さい場合、その音響特性は正常実質とほとんど変わらないことがよくあります。そのため、超音波検査では、腎輪郭の不規則性、腎洞の変形、実質の肥厚に細心の注意を払う必要があります。超音波検査で確実に検出できる腎実質腫瘍の最小サイズは2cmです。腫瘍が小さい場合は、腎実質の別の葉との鑑別診断が必要になることがよくあります（特に「せむし腎」の場合）。超音波検査でこのような腫瘍が疑われる場合は、造影剤を用いたマルチスパイラルCT（MSCT）を用いて診断を明確にします。MSCTの情報量は（特に小さな腫瘍の場合）、100%に近づきます。

超音波検査は、腫瘍の検出に加え、腫瘍の広がりに関する貴重な情報を提供します。隣接臓器への腫瘍の発芽の兆候に加え、腎および下大静脈の腫瘍血栓症、傍大動脈、傍大静脈、および動脈大静脈間隙に位置する所属リンパ節腫大の診断も可能ですが、病期判定にはCT検査とMRI検査の方がより有用な検査と考えられています。

医療における超音波検査の導入により、腎がん（特に無症候性腎がん）の発見頻度が大幅に増加しました。これは、この検査法が住民を対象とした予防検診におけるスクリーニング検査として使用されているためです。腎がんの無症候性の経過や超音波検査による偶発的な発見は、患者の54%以上に認められます。

上部尿路乳頭腫瘍の超音波診断は非常に困難です。腎盂乳頭腫瘍が小さく、腎杯腎盂系からの尿の流出を妨げない場合、腎臓の超音波画像は正常と変わらない可能性があります。腎杯腎盂系の腫瘍は、主に腎洞内に不規則な形状の低エコー形成物として現れます。腎杯の肥大や腎洞嚢胞と誤診される可能性があります。

場合によっては、腎盂の拡張（尿の流出の違反を伴う）を背景として、または人工的に作り出された多尿の助けを借りてのみ、このような腫瘍を検出し、区別することが可能です。

腎盂および腎杯の腫瘍が腎茎に浸潤したり、臓器組織にまで増殖した場合は、従来の超音波による検出が簡素化されますが、この状況では腎実質の腫瘍との区別が必要です。

尿管は、従来の超音波では特定できません。尿管が著しく拡張した場合にのみ、上部と下部の3分の1を部分的に可視化できます。したがって、従来の非侵襲性超音波を使用して尿管の乳頭形成を診断することは不可能です。近年開発された新しい侵襲的方法である尿管内エコー検査により、尿管の全長にわたって高品質の画像を取得し、その構造の異常（腫瘍を含む）を高精度で診断できます。この方法の本質は、柔軟なプローブに取り付けられた小型超音波センサーを尿路に沿って逆行的に導通させることにあります。腫瘍を検出し、その成長の性質を決定することに加えて、この方法は、病気のステージを決定する上で非常に重要な、尿路の壁と周囲の組織への腫瘍の浸潤の有病率と程度を決定することを可能にします。

超音波は、尿路における炎症過程の包括的な診断において重要な役割を果たします。したがって、急性腎盂腎炎では、腎盂および腎杯系の可視化の有無によって、腎盂腎炎の性質（閉塞性または非閉塞性）が決まります。超音波検査では、腎傍組織の浮腫も検出できます。これは、患部の腎臓の呼吸運動を制限するだけでなく、その周囲に一種の希薄化ハローとして現れます。腎盂は、エコー密度が低下し、輪郭が明瞭で必ずしも滑らかではない形成物です。その内部構造は不均一であり、小さなエコー陽性封入体を伴うことがあります。膿性内容物がある場合、形成物はほとんど無エコーになります。腎盂の位置では、腎臓の輪郭が不均一で隆起している場合があります。そのエコー画像は、結核性洞のものと区別する必要があります。後者は、高密度のエコー陽性カプセルと、より高密度の内部封入体（石灰化（石化まで））を有し、明瞭な音響経路を有する高エコー形成のように見えます。

慢性腎盂腎炎の初期段階では、超音波検査では確実な病態所見は得られません。炎症が進行し腎盂が縮小すると、腎実質に対する腎洞構造の面積の相対的な増加とともに、腎実質の大きさが著しく減少します。腎実質は不均一な構造となり、輪郭は不均一になり、被膜は肥厚します。

炎症の最終段階（膿腎症）では、腎腫大、腎被膜の肥厚、周囲の腎傍組織の圧迫、しばしば患腎の可動性低下、腎杯および腎盂の膨張に伴う実質厚の減少、腎盂および腎盂の輪郭の不均一性が認められます。腎盂および腎盂の壁は瘢痕性変化によりエコー輝度が増大します。腎盂内腔には、不均一な懸濁液（膿および壊死組織）と音響陰影を伴うエコー陽性形成物（結石）が観察されます。

超音波検査は、腎傍膿瘍および後腹膜組織の化膿性変化の診断に非常に役立ちます。通常、膿瘍は腎臓に近接して発生し、エコー陰性の楕円形の構造を呈し、内部構造はほとんど存在しません。通常は、外部および内部の輪郭が明瞭です。後腹膜組織の化膿性変化は、被膜に覆われることは少なく、蜂窩織炎に類似することが多いです。同時に、超音波検査では、筋肉のぼやけた輪郭や、筋肉間および後腹膜腔内の不均一な低エコー内容物を観察することができます。

超音波検査では、0.5 cm を超える腎結石の可視化に大きな困難はありません。エコー図上の単一結石は、結石の遠位部に音響軌跡（影）を伴う、明確に区別できるエコー陽性（高エコー）の形成物として定義されます。その存在は、界面の密な結石構造からの超音波光線の完全反射と関連しています。小さく平坦な結石に囲まれている場合は、特定の問題が生じます。実験条件下では、エコー検査で検出される腎結石の最小厚さは約 1.5 mm です。結石は、腎盂および腎杯の拡張により最も明瞭に可視化されます。音響効果のない腎洞の小さな高エコー領域は、誤って結石と解釈される可能性があります（過剰診断の原因）。

超音波を用いることで、化学組成に関わらず、あらゆる結石を検出することが可能です。そのため、メトールは、尿路造影検査で腎杯腎盂系の陰影欠損が検出され、腎内にX線透過性結石が存在する可能性を除外する必要がある場合、尿酸結石症および乳頭状腫瘍の鑑別診断に用いられます。

非侵襲性超音波検査法では、膀胱が十分に満たされた状態で、腎盂、腎盂、尿管上部（拡張部を含む）、および尿管壁内の結石を検出できます。尿管中部および下部の結石は、非侵襲性超音波検査では検出できません。これは、腸内にガスが存在し、超音波の通過を妨げるためです。腸内にガスがなく、尿管が著しく拡張しているという稀な観察のみで、全断面で断片的に結石を視覚化することが可能となります。尿管壁と結石の間に超音波プローブを通過させることができれば、尿管内腔超音波検査を用いて尿路のどの部分でも結石を検出できます。

腎臓および尿管病変の超音波所見

超音波の使用により、腎疝痛や腹腔内の急性過程、さらには婦人科疾患や神経疾患の鑑別診断が大幅に簡素化されました。したがって、超音波診断法が広く普及する以前は、病院の救急外来における検査は、単純X線撮影、排泄性尿路造影、クロモシストスコピー、そして多くの場合、子宮円靭帯または精索の閉塞という手順で行われていました。現在、超音波は腎臓からの尿路閉塞の検出に使用されています。腎臓の検査中に腎盂および腎杯の拡張が検出されない場合、患者の腰部の痛みは上部尿路からの尿路閉塞とは関連がありません。ただし、拡張がない場合でも、腎臓由来の痛みや泌尿器疾患の存在を完全に排除することはできないことを忘れてはなりません。腎疝痛に似た痛みは、腎血管の血栓症、腎臓および尿路の急性非閉塞性炎症疾患などで観察されます。

現代の超音波診断は機能に重点を置いています。薬物超音波検査は、UMPの機能状態を評価できる方法と考えられています。これを実行するには、腎臓の初期検査と腎杯および腎盂の初期サイズの測定後、フロセミド10mgを静脈内投与します。その後、腎杯および腎盂の検査と測定を5分ごとに繰り返します。多尿は腎盂腎盂系の拡張につながる可能性があり、その程度は測定によって評価されます。サイズが元の状態に戻るまで、検査を繰り返します。通常の状態では、拡張は顕著ではなく、10分以内に終了します。そのより長い持続時間（薬物超音波検査中に利尿薬を投与した後）は、尿の流出の閉塞および/または近位尿路の機能不全の存在を示しています。

超音波診断装置を備えたほとんどの医療機関で、腎臓の超音波検査を受けることができます。腎臓の機能に病変や障害が疑われる場合、医師の指示に従って検査が行われることがよくあります。