腎・尿管病変の超音波徴候

非可視腎臓

いずれかの腎臓が描出されていない場合は、検査を再度行ってください。肝臓と脾臓実質が明瞭に見えるように感度を調整し、様々な投影法でスキャンしてください。描出された腎臓の大きさを測定してください。腎肥大は（年齢を問わず）、もう一方の腎臓の摘出後、または機能停止後数ヶ月で発生します。大きな腎臓が片方しかなく、最も注意深く検査してももう一方の腎臓が見つからない場合、患者は片腎である可能性があります。

片方の腎臓が検出されない場合は、次の点に注意してください。

1. 腎臓が摘出された可能性があります。患者さんの病歴を確認し、皮膚に傷跡がないか確認してください。
2. 腎臓に異常がある可能性があります。腎臓周辺だけでなく、骨盤を含む腹部全体を検査してください。腎臓が見つからない場合は、胸部臓器のX線検査を行います。静脈性尿路造影検査が必要になる場合もあります。
3. 片方の腎臓が大きくても正常であることが確認され、過去に外科的介入がなかった場合、もう片方の腎臓は先天性無形成症である可能性が非常に高くなります。片方の腎臓が観察されても腫大していない場合、もう片方の腎臓が観察されないことは慢性疾患の存在を示唆します。
4. 腎臓が大きく位置がずれている場合、これは発達異常である可能性があります。
5. 両方の腎臓が観察されない原因としては、慢性腎実質疾患の結果として腎臓のエコー輝度が変化することが考えられます。
6. 腎臓の厚さが2cm未満、長さが4cm未満の場合は、視認性が悪くなります。腎血管と尿管の位置を特定することで、特に尿管が拡張している場合は、腎臓の位置を特定しやすくなります。

超音波検査では、骨盤腎が卵管卵巣腫瘤や消化管腫瘍と誤診されることがあります。腎臓の位置を確認するには、静脈性尿路造影検査を行ってください。

大きな腎臓

両側拡大

1. 両方の腎臓が腫大しているが、形状が正常で、エコー輝度が正常、増加または減少し、エコー構造が均一である場合は、次の原因が考えられます。
   • 急性または亜急性糸球体腎炎、あるいは重度の腎盂腎炎。
   • アミロイドーシス（エコー輝度の増加を伴うことが多い）。
   • ネフローゼ症候群。
2. 腎臓の輪郭が滑らかで、びまん的に拡大し、構造が不均一で、エコー輝度が上昇している場合は、以下の原因が考えられます。
   • リンパ腫。低エコー輝度領域が複数生じる可能性があり、特に小児および青年期のバーキットリンパ腫に多くみられます。
   • 転移。
   • 多発性嚢胞腎。

一方的な増加

片方の腎臓が腫大しているもののエコー輝度は正常で、もう片方の腎臓が小さいか欠損している場合、腫大は代償性肥大の結果である可能性があります。片方の腎臓が描出されない場合、交叉性異所性やその他の発達異常を除外する必要があります。

先天性分葉（重複腎）により、腎臓が2～3本の尿管を伴うため、わずかに肥大している場合があります。腎門部を検査すると、2本以上の血管柄と尿管が観察されるはずです。静脈性尿路造影検査が必要になる場合もあります。

片方の腎臓が肥大しているか、正常よりも小葉構造になっている

腎腫大の最も一般的な原因は水腎症であり、超音波検査では複数の円形の嚢胞状領域（腎杯）と、その中央に位置する幅広の嚢胞構造として現れます（腎盂の幅は通常1cmを超えません）。前額面の断面では、腎杯と腎盂の連結が確認できます。多嚢胞腎では、このような連結は検出されません。

腎盂を測定する際は、必ず左右の腎臓を比較してください。腎盂の大部分が腎実質の外側に出ている場合は、正常範囲外である可能性があります。腎盂が腫大している場合は、腎盂内に液体が密集し、正常なエコー構造が損なわれます。

腎盂の腫大は、利尿作用の増強による水分過多、または膀胱溢流によって起こることがあります。腎杯は正常です。患者に排尿を促し、再度検査を実施してください。

腎盂拡張は正常な妊娠でも起こる可能性があり、必ずしも炎症性変化を意味するものではありません。尿検査で感染症の有無、子宮検査で妊娠の有無を確認してください。

腎盂肥大

腎盂の拡大は、閉塞の原因を特定するために、尿管と膀胱、そしてもう一方の腎臓の検査が必要となる兆候です。拡張の原因が特定できない場合は、排泄性尿路造影検査が必要です。正常な腎盂は凹状ですが、閉塞の程度が進むにつれて凸状または丸みを帯びた形状に変化します。その結果、腎実質は薄くなります。

水腎症の程度を判断するには、膀胱を空にした状態で腎盂の大きさを測定します。腎盂の厚さが1cm以上で、腎杯の拡張が認められない場合は、水腎症の初期症状が認められます。腎杯の拡張が認められる場合は中等度の水腎症、腎実質の厚さが減少する場合は重度の水腎症です。

水腎症は、先天性の腎盂尿管移行部狭窄、例えば住血吸虫症による尿管狭窄、結石の存在、あるいは後腹膜形成物や腹腔内の形成物による尿管の外部圧迫などによって引き起こされることがあります。

腎臓嚢胞

超音波検査で腎臓全体に境界明瞭な無エコー領域が複数認められる場合、多発性嚢胞腎が疑われます。多発性嚢胞腎は通常片側性ですが、先天性多発性嚢胞腎はほぼ常に両側性です（ただし、嚢胞が非対称となる場合もあります）。

1. 単純性嚢胞は、単発性の場合と複数性の場合があります。超音波検査では、嚢胞は丸みを帯びた滑らかな輪郭を呈し、内部のエコー構造は認められませんが、後壁には明瞭な造影効果があります。このような嚢胞は通常、単腔性で、複数存在する場合は嚢胞の大きさが異なります。まれに、これらの嚢胞が感染を起こしたり、嚢胞腔内で出血が生じたりして、内部のエコー構造が現れることがあります。このような場合、または嚢胞の輪郭に凹凸がある場合は、追加検査が必要です。
2. 寄生虫嚢胞は通常、沈殿物を含み、多房性または隔壁性であることが多い。嚢胞が石灰化すると、壁は音響陰影を伴う明るいエコー性の凸状線として現れる。寄生虫嚢胞は多発性で両側性となることもある。また、肝臓に他の嚢胞がないかスキャンし、胸部X線検査も行う。
3. 腎臓に複数の嚢胞が検出された場合、通常は腎臓が腫大しています。アカビタイワン包虫が検出されることもあります。患者が50歳未満で臨床症状がない場合は、多嚢胞性疾患の有無を確認するためにもう一方の腎臓も検査してください。先天性嚢胞は無エコーで、壁面石灰化は認められません。両腎臓とも常に腫大しています。

腎嚢胞の70%以上は良性嚢胞性疾患の兆候です。これらの嚢胞は50歳以上の人に多く見られ、両側性になることもあります。臨床症状が現れることはほとんどありません。

腎臓腫瘍

超音波検査では、良性の腎腫瘍（腎嚢胞以外）と悪性の腎腫瘍を確実に区別することはできず、また悪性腫瘍と腎膿瘍を必ずしも正確に区別できるわけではありません。

このルールには 2 つの例外があります。

1. 腎血管筋脂肪腫は早期段階では、特徴的な超音波画像所見を呈し、正確な診断が可能です。この腫瘍はあらゆる年齢で発生する可能性があり、両側性となることもあります。超音波画像では、血管筋脂肪腫は境界明瞭で高エコーの均質な構造を呈し、腫瘍が成長するにつれて背側の造影効果が現れるようになります。しかし、中心壊死を伴う腫瘍では、背側の造影効果が顕著になります。この段階では超音波による鑑別診断は不可能ですが、腹部X線検査では腫瘍内に脂肪が認められることがあります。これは他の腫瘍種ではほとんど見られません。
2. 腎臓腫瘍が下大静脈または腎傍組織に侵入した場合、それは間違いなく悪性です。

腎臓の固形腫瘍

腎腫瘍は境界明瞭な場合もあれば、境界が不明瞭で腎臓を変形させる場合もあります。エコー輝度は増加または減少する場合があります。初期段階では、ほとんどの腫瘍は均質ですが、中心壊死が生じると不均一になります。

正常なベルチン柱と肥大したベルチン柱、そして腎腫瘍を鑑別することが重要です。皮質のエコーテクスチャーは腎臓の他の部分と同様ですが、患者によっては鑑別が困難な場合があります。

不均一なエコー構造を伴う混合エコー輝度の形成

不均一な形成物が存在する場合の鑑別診断は非常に困難ですが、腫瘍が腎臓を越えて進展している場合は、間違いなく悪性です。悪性腫瘍は腎臓を越えて進展しないこともあります。腫瘍と血腫はどちらも、石灰化の結果として音響陰影を呈することがあります。

腫瘍が成長するにつれて、中心部は壊死し、輪郭が不均一で内部に多量の懸濁物を伴う混合エコー輝度構造が出現します。この段階では、腫瘍を膿瘍や血腫と鑑別することが困難な場合があります。この場合、正しい診断を下すには、超音波画像と臨床データを比較する必要があります。腫瘍は腎静脈や下大静脈に転移し、血栓症を引き起こす可能性があります。

腎がんが疑われる場合は（年齢を問わず）、必ず両腎臓の検査を行い、肝臓と下大静脈の検査も実施してください。また、転移の可能性を除外するために胸部X線検査も実施してください。

腫大した腎臓を背景に、不均一で陥没した輪郭を有するエコー源性腫瘤は、悪性腫瘍、化膿性膿瘍、または結核性膿瘍の可能性があります。臨床データはこれらの病態の鑑別に役立ちます。

小児では、腎芽腫（ウィルムス腫瘍）などの悪性腫瘍は、よく被膜されていますが、不均一な場合もあります。石灰化を伴う腫瘍もありますが、被膜に沿っては石灰化が見られません。出血や壊死性変化によりエコー輝度が変化する場合もあります。腫瘍によっては両側性となる場合もあります。

小さな腎臓

1. 正常なエコー輝度を持つ小さな腎臓は、腎動脈狭窄または閉塞、あるいは先天性低形成によって生じる可能性があります。
2. 腎臓は小さく、形状は正常ですが、高エコー腎は慢性腎不全の兆候である可能性があります。慢性腎不全では、両方の腎臓が影響を受ける可能性があります。
3. 不均一で波形の輪郭を呈し、実質の厚みが不均一な（通常は両側性だが、常に非対称性）小型高エコー腎は、慢性腎盂腎炎や結核などの感染性病変の結果として発生することが多い。膿瘍には石灰化が含まれることがあり、これは高エコー構造として定義される。
4. 腎静脈血栓症の後期には、小さく正常な形状の高エコー腎が出現することがあります。急性腎静脈血栓症は通常、腎臓の腫大とそれに続く瘢痕化を引き起こします。慢性閉塞性腎症でも片方の腎臓に同様の変化が現れることがありますが、慢性糸球体腎炎の変化は通常、両側性です。

腎臓結石（結石）

尿路単純X線写真ではすべての結石が写るわけではありませんが、超音波検査でもすべての結石が写るわけではありません。臨床症状から結石の存在が示唆される場合、超音波検査で陰性であったすべての患者は静脈性尿路造影検査を受ける必要があります。

尿路結石の疑いがあり、尿検査は異常だが、超音波検査の結果は陰性 - 静脈性尿路造影検査。

結石は、腎臓の集合管で最も明瞭に観察できます。3.5 MHzのトランスデューサーを搭載した一般的な超音波装置で観察できる結石の最小サイズは、直径3～4 mmです。より小さな結石（2～3 mm）は、5 MHzのトランスデューサーを使用することで検出できます。結石は、音響陰影を伴う高エコー構造として現れます。結石の正確な位置を特定し、計測するためには、縦断的および横断的な2つの異なる投影法で観察する必要があります。これは、腎実質や腎杯頸部などの他の組織に石灰化がある場合に、結石と類似した高エコー構造と陰影を形成することで偽陽性診断を回避するのに役立ちます。

尿管結石は超音波検査で検出するのが非常に困難です。尿管結石が描出されないからといって、それが存在しないということではありません。

けが

1. 急性期には、血液（血腫）または尿の血管外漏出の存在により、超音波検査で腎臓内または腎臓傍の無エコー領域が明らかになることがあります。
2. 血栓が器質化して血栓が形成されると、アンコゲン性封入体を伴う高エコー構造または混合エコー構造（混合エコー構造）が出現します。いずれの場合も、対側の腎臓を検査する必要がありますが、超音波検査では腎機能を判定できないことに留意してください。

腎臓が見えるからといって、必ずしも腎臓が機能しているとは限りません。腎機能を評価するには、静脈性尿路造影検査、核医学検査、または臨床検査を行ってください。腎機能障害は一時的な機能喪失を引き起こす可能性があることに留意してください。

腎周囲液貯留

腎臓付近の血液、膿、尿は超音波検査では区別できません。これらはすべて無エコー領域として現れます。

後腹膜形成

リンパ腫は通常、傍大動脈および大動脈下大静脈の病変です。感度レベルが低い場合、病変は液体で満たされているように見えることがあります。このような病変は腎臓の位置を変位させる可能性があります。

腸腰筋膿瘍または血腫は、無エコーまたは混合エコーとなる場合があります。血栓は高エコーです。ガスが存在する場合、一部の領域が高エコーとなり、音響陰影が生じることがあります。

副腎形成

両副腎をスキャンします。副腎腫瘤は、原発性または転移性の腫瘍、膿瘍、または血腫である可能性があります。多くは境界明瞭ですが、分化が不十分なものもあります。血腫は新生児に最もよく見られます。

副腎を視覚化できないからといって、副腎に病変が存在する可能性が否定されるわけではありません。

尿管

尿管は腸の奥深くに位置しているため、正常な尿管を超音波で観察することは非常に困難です。拡張がある場合（例えば、前立腺肥大、尿道狭窄、膀胱尿管逆流症などによる閉塞の場合）、特に腎臓や膀胱付近の尿管はより鮮明に観察できます。尿管の中央3分の1は常に観察が困難ですが、静脈性尿路造影検査の方がはるかに多くの情報が得られます。しかし、例えば住血吸虫症（場合によっては石灰化を伴う）のように壁が肥厚している場合は、超音波検査で尿管を容易に観察できます。

満たされた膀胱を通してスキャンすると、十分な音響ウィンドウが作成され、尿管の下部 3 分の 1 を視覚化できます。

超音波は尿管結石や尿管狭窄の検出には信頼できる方法ではありません。

腎臓疾患の鑑別診断

単一の大きな嚢胞

• 巨大水腎症を除外します。

腎臓の輪郭の不規則性（分葉を除く）

• 慢性腎盂腎炎や多発性腎梗塞の可能性に注意してください。

腎臓の輪郭の凹凸（平滑化）

• 正常な分葉または嚢胞性疾患（先天性または寄生性）。

非可視腎臓

• 異郷、あるいは転移。
• 外科的介入。
• 超音波検査で視覚化するにはサイズが小さすぎます。
• 腫瘍の移動。

大きな腎臓（正常な形状）

• 水腎症。
• 嚢胞性疾患。
• 急性腎静脈血栓症。
• 代償性肥大（もう一方の腎臓が欠損または縮小している）。

大きな腎臓（非対称形）

• 腫瘍。
• 膿瘍。
• 寄生嚢胞。
• 成人における多嚢胞性疾患。

小さな腎臓

• 糸球体腎炎。
• 慢性腎盂腎炎。
• 梗塞または慢性腎静脈血栓症。
• 先天性低形成。

腎周囲液*

• 血。
• 膿。
• 尿。

*超音波ではこれらの種類の液体を区別することはできません。

腎臓が見えない？必ず反対側の腎臓をチェックし、骨盤内の腎臓を探してください。