腎生検

生検は、組織の生涯にわたる形態学的研究です。

腎生検は、腎臓病の診断と治療方針の決定に用いられます。診断的腎生検は、直腸粘膜、鼻咽頭、皮膚、リンパ節の生検など、他のより侵襲性の低い器具を用いた検査が全て実施された後に行われます。

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腎生検の適応

重度の有機タンパク尿の原因を明らかにする必要があります。主な原因は、ネフローゼ症候群、腎性血尿、高血圧、尿細管症です。生検により、原発性（光感受性）腎炎と、全身性・代謝性疾患、血管炎、アミロイドーシスの枠組みにおける腎症を鑑別し、アミロイドの種類を特定することが可能になります。これは、原発性アミロイドーシスと二次性アミロイドーシスの鑑別治療において重要です。インスリン非依存型糖尿病の初期段階で発症した腎障害（顕微鏡的血尿、ネフローゼ症候群、急性腎炎症候群）の場合は、原則として腎生検を実施する必要があります。妊娠性重症腎症後に持続する高血圧の予後は、腎症の形態学的変異（内皮症、巣状分節性糸球体硬化症、小葉間動脈の硬化症）によって大きく左右されます。

腎生検は、原因不明の急性腎不全に適応となります。同時に、腎生検は急性腎不全患者の半数以上において診断と治療方針を根本的に変化させます。腎生検は、免疫抑制療法を必要とする急速進行性糸球体腎炎（14%）、アレルギー性急性尿細管間質性腎炎（11%）、壊死性血管炎（20%）を明らかにします。実用上非常に重要なのは、グルココルチコイド療法を必要とする薬剤誘発性急性尿細管間質性腎炎と、薬剤誘発性腎前性急性腎不全、薬剤誘発性急性尿細管壊死および皮質壊死、尿細管内ブロックとの区別です。

腎生検は、腎臓治療の全体的な戦略を大きく左右します。虚血性腎疾患やその他の腎血管性高血圧症では、腎生検の結果に基づいて、外科的治療（腎動脈形成術または腎摘出術）の戦略を選択できます。腎生検は、腎移植に対する相対的禁忌を検出することができ、腎移植の準備としてHDを受けている慢性腎不全患者に実施されます。抗体ベースの慢性糸球体腎炎、溶血性尿毒症症候群、巣状分節性糸球体硬化症、メサンギオキャピラリー糸球体腎炎は、移植早期に再発して損傷を与えることがよくあります。肝腎不全では、腎生検で肝腎症候群または急性尿細管壊死（ATN）の診断が確定すれば、肝移植は有効です。活動性慢性肝炎（HCV）複製を背景にびまん性線維性腎炎の兆候が検出された場合は、肝臓移植と腎臓移植が必要になります。

腎生検の診断適応

病気	腎生検の適応
腎症 急性腎不全 腎移植疾患	有機性タンパク尿、ネフローゼ症候群、糸球体血尿、原因不明の腎性高血圧、原因不明の尿細管症 原因不明、全身症状、糸球体腎炎および血管炎の症状、3週間以上の無尿 急性停止と機能の急速な低下、タンパク尿と高血圧の増加

腎移植における診断的生検は広く行われていますが、その機能不全の原因は多岐にわたります。急性腎拒絶反応発作は、カルシニューリン阻害薬、抗生物質、NSAIDs、移植後リンパ増殖症候群、ウイルス性急性尿細管間質性腎炎（サイトメガロウイルス）、移植後の糸球体腎炎の再発などによって引き起こされる急性薬剤性腎毒性とは区別されます。症例の30%では、急性拒絶反応発作の亜臨床型が発現し、主に腎生検によって診断されます。一方、拒絶反応発作の形態学的変異（間質性、血管性）は、予後と治療方針を大きく左右します。

慢性糸球体腎炎発症後2年間は、治療法の選択と治療効果のモニタリングを目的とした腎生検を実施し、免疫発光法および電子顕微鏡的分析法を必ず用いる必要があります。腎機能の活性と線維化の重症度を評価し、慢性糸球体腎炎の形態学的変異を同定することで、最適な免疫抑制療法を選択し、その効果を予測することが可能になります（「糸球体腎炎」）。活動性慢性糸球体腎炎（急速進行性糸球体腎炎）の患者および腎移植患者では、治療効果のモニタリングを目的とした反復生検が実施されます。実施頻度は、腎機能の重症度と治療の特性に応じて、年に1回から4～6回までとされます。拒絶反応が効果的に治療されれば、生検における形態学的変化は、生化学的ダイナミクスの発現の数日前に現れます。

腎生検の準備

生検を行う前に、次のことが必要です。

• 血液凝固系の状態を評価する（出血時間、血小板数、凝固像）。
• 血液型とRh因子を決定します。
• 腎臓の全体的および個々の機能能力、位置、可動性（静脈性尿路造影）を決定します。

静脈内尿道挿入術は、患者が横になった状態および立った状態で行われます。

静脈性尿路造影の禁忌がある場合は、ダイナミック腎シンチグラフィーと超音波検査が用いられます。超音波検査では腎臓の深さを判定し、多嚢胞性腎症、腎石灰化症、放射線透過性腎結石など、腎生検の禁忌を診断することができます。

生検前には、貧血（Ht35%以上）と血圧を是正する必要があります。生検時および生検後2～3日間に重度の高血圧が認められる場合は、ジアゾキシド、ニトロプルシドナトリウム、またはトリメトファンカンシル酸塩の点滴静注による低血圧療法を行います。透析患者の場合、腎生検は次回透析後6時間以上経過してから行う必要があります。次回の透析は、生検後24時間以上経過してから行う必要があります。

腎生検技術

腎生検は、閉鎖法（経皮穿刺）または外科的法（開放法、半開放生検）で行われます。

1980年代初頭から、リアルタイムの扇形超音波スキャンによる制御下での閉鎖式腎生検法が用いられてきました。体重過多の患者の腎生検では、超音波制御よりもCT（コンピュータ断層撮影）の方が効果的です。

高血圧、出血症候群、低凝固が完全に改善しない場合は、経頸静脈内視鏡下腎生検または開腹腎生検が行われます。生検の採取方法は穿刺針の構造によって異なります。従来の手動による方法に加え、自動生検針の使用も増加しています。

生検後直ちに、穿刺された腎臓の超音波モニタリングが行われます。合併症を予防するため、患者は穿刺後3時間氷嚢上に横たわり、その後2日間は厳重な安静が必要です。止血薬（メナジオン亜硫酸水素ナトリウム、塩化カルシウム）と抗生物質（マクロライド系または半合成ペニシリン系）が処方されます。

腎生検の禁忌

腎生検の絶対的禁忌とその診断方法が表に示されています。

相対的禁忌:

• コントロールされていない高血圧;
• 重度の腎不全（血中クレアチニン値が0.44mmol/lを超える）
• 低凝固;
• 血小板減少症;
• 広範囲の動脈硬化;
• 重度の腎石灰化症;
• 結節性動脈周囲炎;
• 骨髄腫腎症;
• 腎臓の病的な可動性;
• 女性の月経前の数日間。

腎生検の絶対的禁忌とその診断方法

禁忌	診断方法
唯一機能している腎臓 水腎症、多嚢胞性疾患 腎腫瘍、腎盂腫瘍 腎動脈瘤 腎静脈血栓症 慢性心不全 ノボカイン不耐性 精神的に不十分	クロモシストスコピー、ダイナミックシンチグラフィー、静脈性尿路造影 超音波検査、静脈性尿路造影検査、コンピュータ断層撮影 超音波検査、静脈性尿路造影検査、コンピュータ断層撮影 超音波ドップラー検査、腎血管造影検査 超音波ドップラー検査、腎静脈造影検査 心エコー検査（EchoCG）、中心静脈圧、血流速度の測定 アレルギー歴 神経精神科医との相談

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腎生検の合併症

腎生検後の重篤な合併症の発生率は3.6％、腎摘出術の発生率は0.06％、死亡率は0.1％に達します。

• 症例の 20 ～ 30 % で顕微鏡的血尿が観察され、生検後の最初の 2 日間持続します。
• 肉眼的血尿は症例の5～7%に認められます。通常は短期的で無症状です。長期にわたる肉眼的血尿は、通常腎梗塞によって引き起こされ、腎疝痛や血栓を伴う膀胱タンポナーデを伴うことが多く、泌尿器科的治療が必要となります。
• 腎被膜下または腎傍組織への大量出血と腎周囲血腫の形成は、腰部の激しい持続痛、血圧および血中ヘモグロビン値の低下を特徴とします。血腫によって圧迫され、一時的な腎機能停止に至ることもあります。血腫は超音波検査とCT検査によって診断されます。腎周囲血腫の治療法（外科的止血療法または保存的止血療法）の選択は、泌尿器科医と相談して行います。
• 腎生検のまれで極めて重篤な合併症には以下のものがあります:
  • 血腫の感染により生検後化膿性腎傍炎を発症する;
  • 腎臓破裂;
  • 他の臓器（肝臓、脾臓、膵臓）の損傷
  • 大血管（大動脈、下大静脈）の損傷。

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