妊娠腎症

妊娠性腎症は、妊娠後期の合併症であり、動脈性高血圧、タンパク尿として現れ、浮腫を併発することが多く、母親と胎児の危険な状態（子癇、HELLP症候群、DIC症候群、子宮内発育遅延、胎児死亡）の発症とともに進行することがあります。

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原因 母性腎症

妊娠性腎症の原因は未だ解明されていませんが、その病態生理学的メカニズムは十分に研究されています。現代の概念によれば、妊娠性腎症は妊娠に伴う全身合併症の一つと捉えるべきであり、ほぼ全ての重要臓器が影響を受け、動脈性高血圧はその一側面に過ぎません。妊娠高血圧症候群の主な病態的特徴は、血管内皮の損傷と機能不全であり、特に胎盤と腎臓の微小循環床において顕著です。

内皮病変の結果、内皮の自然な血栓形成能を担う血管拡張因子、抗血小板因子、抗凝固因子（プロスタサイクリン、一酸化窒素、アンチトロンビンIII）の合成が減少し、逆に血管収縮因子および凝固促進因子（エンドセリン、トロンボキサン、フォン・ヴィレブランド因子、フィブロネクチン、プラスミノーゲン活性化因子阻害因子）の放出が増加します。これらの変化は、以下の疾患につながります。

• 血管壁の圧力効果および血管収縮に対する感受性の増加。
• 血管壁の透過性が高まり、血漿の一部が間質腔に漏れ出します。これにより浮腫が発生し、循環液の量が減り、血液が濃くなります。
• 血小板と血漿の活性化は、血管内血液凝固の発達とともに止血につながります。

血管収縮、循環液量の減少、血栓形成の組み合わせにより、臓器および組織の灌流が阻害され、主に胎盤、腎臓、脳、肝臓などの臓器虚血が発生します。

上述のプロセスを引き起こす誘因メカニズムは明確に解明されていない。しかしながら、CJM de GrootとRN Taylorによる現在最も一般的な仮説によれば、主要なメカニズムは、子宮らせん動脈の妊娠発達への適応不全であり、これが循環性胎盤機能不全の発症につながると考えられている。その結果、虚血性胎盤から内皮毒素の性質を持つ因子が産生され、妊娠性腎症において内皮への全身的損傷を引き起こす。妊娠中毒症における内皮損傷を誘発するその他の因子としては、サイトカインを介した好中球活性化、脂質過酸化、酸化ストレスなどがあげられる。

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危険因子

妊婦における腎症の主な危険因子は初産であり、初産では再産に比べて腎症を発症する確率が15倍高くなります。妊娠性高血圧も初産でより多く発症します。

妊婦の腎症のもう一つの重要な危険因子は、身体病理です：心血管系の疾患（主に動脈性高血圧）、腎臓、結合組織の全身性疾患、糖尿病、肥満。

妊娠性腎症のその他の危険因子としては、母親の年齢（35歳以上19歳未満）、喫煙、母親側の妊娠性腎症の家族歴、多胎妊娠などが挙げられます。

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病因

妊娠性腎症の主な変化は、胎盤と腎臓の血管床に生じます。これらの変化は、他の臓器や器官系への影響の有無にかかわらず、継続的に観察されます。

子宮胎盤床の病理形態学

通常の妊娠中、胎盤の血管系の形成は、栄養芽細胞（胚細胞の外層）と子宮のらせん動脈との相互作用を通じて起こります。栄養芽細胞は、子宮の奥深くまで侵入して絨毛を形成する能力を持っています。徐々に、絨毛が成長し、臍帯を介して胎児の循環系につながる独自の血管系を形成します。同時に、栄養芽細胞が子宮のらせん動脈に侵入すると、これらの血管に構造変化が生じ、内皮層と筋層、内部の弾性膜が失われ、その結果、血管は実質的に筋性動脈から開いた洞状血管に変わります。このような変化の過程で、らせん動脈は短縮、拡張、直線化し、圧力の影響に反応する能力を失います。各らせん動脈に生じるこれらの変化は、胎児の必要に応じて母体血が絨毛間腔へ確実に流入するための適応機構です。子宮のらせん動脈の変化と胎盤および胎児の血管系の形成は、妊娠18～22週までに完了します。この時期から妊娠中毒症（子癇）が発症する可能性があります。

妊娠性腎症では、らせん動脈の半分から3分の2に適応変化が起こり、血管内の筋層が部分的または完全に温存されるため、これらの血管における構造的再編成は完了しません。このような生理的再編成の質的および量的な不十分さは、胎盤血流の減少につながり、妊娠が進むにつれて血流が増加します。さらに、血管内に残存する筋層は血管運動刺激に対する感受性を維持し、したがって血管収縮能力を維持します。

妊娠性腎症における胎盤床血管病変のもう一つの典型的な兆候は「急性動脈硬化」です。これは、血管壁のフィブリノイド壊死、損傷した血管壁における泡状細胞（脂質含有マクロファージ）の蓄積、線維芽細胞の増殖、そして血管周囲への単核細胞の浸潤を特徴とする壊死性動脈症を指します。

これらの変化は胎盤虚血の増加に寄与し、最も重篤な場合には胎盤梗塞や胎児損傷を引き起こします。妊娠中毒症における子宮内発育遅延や胎児死亡の可能性は 2 ～ 10 倍に増加します。

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腎臓の病理形態学

妊娠性腎症の典型的な形態学的徴候は、糸球体毛細血管内皮症（内皮病変によって引き起こされる糸球体の変化）です。糸球体は肥大し、毛細血管ループの内腔は内皮細胞の腫脹により急激に狭くなります。多くの場合、メサンギウム基質の増加も認められ、基底膜と内皮の間にメサンギオサイト突起が介在し、この領域に基質が蓄積します。これは基底膜の肥厚と解釈できます。糸球体にフィブリンおよびIgM沈着が認められる場合もあります。形態学的変化の重症度は、妊娠性腎症の臨床症状の重症度と相関します。糸球体毛細血管内皮症は完全に可逆的であり、出産後数週間以内に消失します。

妊娠中毒症のまれな形態学的徴候（早期発症および重篤な経過を辿る症例に典型的）として、産褥期の腎生検で検出される巣状分節性糸球体硝子化症が考えられます。この病態の発現は糸球体内皮症および糸球体内血液凝固を伴い、腎虚血を引き起こします。重篤な妊娠性腎症のもう一つのまれな形態学的徴候は、急性高血圧の直接的な障害作用の結果として発症する葉間動脈のフィブリノイド壊死および硬化です。巣状分節性糸球体硝子化症および腎内血管の硬化症を有する女性では、その後も動脈性高血圧が持続し、悪性経過を辿る場合もあります。

尿路における解剖学的および機能的変化

通常の妊娠では、腎臓は大きくなり、長さが1.5～2cm長くなります。主な解剖学的変化は腎盂に現れます。高プロゲスチン血症によって引き起こされる腎盂、腎杯、尿管の拡張は、妊娠初期から既に認められます。一般的に、腎盂の拡張は右側でより顕著です。妊娠後期には、ホルモン因子だけでなく、子宮の増大による機械的影響もあって、尿路の変化が持続します。これらの変化は尿流動態の悪化や尿停滞につながり、妊婦における尿路感染症（無症候性細菌尿から急性腎盂腎炎まで）の発症リスク因子となります。

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腎血行動態および腎機能の変化

生理的妊娠は、妊娠初期から顕著な全身血管拡張を特徴とします。妊婦では、腎血流量とSCFが増加します。これらの指標の最大値は妊娠初期に既に記録され、平均して非妊娠女性の値を35～50%上回ります。腎血流量とSCFの増加は、腎血管の拡張と糸球体血漿流量の増加と関連しており、これはラットの妊娠実験モデルを用いた微小穿刺法によって確認されました。

• 妊娠中はクレアチニン産生が増加しないため、SCFの増加は血中クレアチニン濃度の低下、そして窒素代謝産物の減少につながります。妊娠中の正常値はクレアチニン1mg/dL、尿酸4.5mg/dL、尿素窒素12mg/dLを超えません。
• 妊娠中は尿細管再吸収が変化しないまま尿中糖濃度（SCF）が増加するため、尿糖、尿酸、カルシウム、アミノ酸、重炭酸塩の尿中排泄量が増加する。重炭酸尿は、低炭酸血症（妊婦では生理的過換気により呼吸性アルカローシスを発症する）に対する代償反応と考えられている。妊娠に特徴的な持続的なアルカリ性尿反応は、尿路感染症発症のもう一つの危険因子である。
• SCFの増加により、妊婦では生理的タンパク尿も発生します。妊娠中の1日あたりのタンパク質排泄量は150～300mgです。

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水と塩分のバランスの変化

生理的妊娠中は、水分と塩分のバランスに大きな変化が見られます。ミネラルコルチコイドの過剰産生の結果、ナトリウムイオンと水分が著しく保持されます。妊娠末期までに、妊婦の体内には約900 mEqのナトリウムが蓄積されます。これは体液6～8リットルに相当し、妊娠中の循環血漿量は40～50%増加します。妊娠後期に最大の増加が見られます。蓄積されたナトリウム（またはその体積相当量）の約3分の2は胎児の組織に含まれ、3分の1は母体の組織に含まれ、血管床と間質に均等に分布しています。その結果、血管内の血液量の増加に伴い、組織の親水性が高まり、生理的浮腫が発生します。これは、妊娠のさまざまな段階で女性の80%に認められます。これらの浮腫は不安定であり、タンパク尿や血圧の上昇を伴わず、この点に関して治療を必要としません。

ナトリウムイオンと水分の保持により、血液希釈現象が発生します。ヘマトクリット値が35～36%、ヘモグロビン濃度が120～100g/lに低下し、血液中の総タンパク質とアルブミン濃度が平均10g/l低下することで診断できます。

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妊娠中の血圧調節

妊娠中は血圧が低下し、妊娠初期の終わりまでに最低値に達します。妊婦の収縮期血圧は平均で妊娠前より10～15 mmHg、拡張期血圧は5～15 mmHg低くなります。妊娠後期の初めから、血圧は徐々に非常にゆっくりと上昇し、妊娠末期までには妊娠前のレベルに達することがあります。妊娠に特徴的な循環血液量と分時血液量の増加にもかかわらず、血圧低下が起こります。血圧低下の主な原因は血管拡張の進行であり、これは胎盤ホルモンが血管内皮に及ぼす影響に起因します。妊娠の生理学的経過中、胎盤は血管拡張作用と抗血小板作用を持つプロスタサイクリン1 ₂と内皮弛緩因子（一酸化窒素）を大量に産生します。妊娠中のプロスタサイクリンと一酸化窒素の作用は、血管拡張に加え、血管壁の昇圧因子に対する不応性にも関連しており、最終的には血圧低下につながります。妊娠中の血管拡張と血圧低下に反応して、RAASが活性化されます。

妊娠の初めから、血漿レニン活性の明らかな増加が認められ、妊娠の後半までに最大値（平均して妊娠前の 4 倍）に達します。

• 血液中のレニン濃度の上昇はアルドステロンの分泌の増加を伴います。
• 妊婦におけるアンジオテンシン II 産生の状態については十分に研究されていないが、正常血圧の妊婦において急性 ACE 遮断に対する過剰な反応が検出されることから、そのレベルも明らかに上昇していると考えられる。

したがって、血圧が正常に維持されるため、妊娠中の RAAS の活性化は低血圧を予防する重要なメカニズムとして機能していると考えられます。

症状 母性腎症

妊娠性腎症は必ず妊娠後期に発症します。妊娠性腎症の症状は以下の通りです。

• 妊娠性腎症の主な症状は、0.3g/日を超えるタンパク尿であり、その重症度は疾患の重症度を示す指標となります。妊娠高血圧症候群におけるタンパク尿の特徴は、その増加速度です。尿中にタンパク質が現れてからわずか数時間で、大量のタンパク尿（5～10g/l、あるいは15～30g/l）が現れることもあります。この点において、適切なタイミングで出産すれば、ネフローゼ症候群を発症しない可能性があります。1日3gを超えるタンパク尿が比較的長期間（1週間以上）続くと、ネフローゼ症候群を発症する可能性があります。妊婦の場合、血中アルブミン濃度が25g/l未満になることが、その指標となります。通常、タンパク尿は重度の動脈性高血圧を伴います。しかし、血圧がわずかに上昇する場合もありますが、これはタンパク尿単独の症状として現れる妊娠高血圧症候群/子癇前症の発症を否定するものではありません。
• 妊婦における腎症のもう一つの重要な症状は、動脈性高血圧です。妊婦における動脈性高血圧の基準は、血圧が140/90mmHgまで繰り返し上昇することです。
  • 妊娠20週以降に拡張期血圧が90mmHg以上まで持続的に上昇した場合、妊娠性高血圧症の発症を示唆し、予後不良となります。妊婦の拡張期血圧がこのレベルを超えると、周産期死亡率が上昇することが確立されているためです。拡張期血圧が110mmHg以上になると、妊娠高血圧症候群の兆候とみなされます。
  • 妊娠性腎症では、収縮期血圧の値には診断的価値も予後的価値もありません。
  • 動脈性高血圧は進行性または危機的な経過を辿る場合があります。夜間の血圧上昇が典型的です。血圧が180/110mmHgを超えると、高血圧性脳症、出血性脳卒中、肺水腫を伴う急性左室不全、網膜剥離を発症する可能性があります。
• 妊娠性腎症の女性の多くは浮腫を経験し、急激な体重増加を伴いますが、重度の妊娠中毒症/子癇でも浮腫が認められない場合があります。浮腫は非特異性のため、現在、腎症の診断基準から除外されています。
• 妊娠性腎症の重要な症状の一つは、高尿酸血症（357μmol/l以上）です。これは通常、タンパク尿の出現に先行します。高尿酸血症の程度によって、血中尿酸値が595μmol/lに達することもある妊娠高血圧症候群と、血中尿酸値が低い一過性動脈性高血圧症を鑑別することができます。高尿酸血症は、腎灌流障害によって引き起こされると考えられています。
• 腎症のある妊婦では、腎血流量と腎皮質線維化（SCF）の減少が観察されます。クレアチニンクリアランスの低下にもかかわらず、血中のクレアチニン値は通常は正常範囲を維持します。
• 妊娠中の腎症の合併症には、急性尿細管壊死や、まれに急性皮質壊死があり、急性腎不全の臨床像として現れます。

中枢神経系の損傷（子癇）

ほとんどの場合、中枢神経系障害（子癇）は妊娠性腎症の進行の結果として発生しますが、15～20％の症例では、先行するタンパク尿や動脈性高血圧なしに子癇が発生することがあります。子癇は虚血性中枢神経系障害の兆候と考えられており、血管内凝固亢進による脳血管のけいれんおよび血栓性微小血管症が原因と考えられます。子癇は妊娠後期、通常は分娩前または分娩後1週間以内（患者によっては分娩中に直接）に発生し、てんかん発作に似たけいれんとして現れ、原則として動脈性高血圧を伴いますが、必ずしも重度ではありません。けいれん症候群の発生に先立って、頭痛、視覚障害、心窩部痛、吐き気、嘔吐などの短い前駆症状が現れることがあります。血中肝酵素活性の上昇、高尿酸血症、血小板減少症、血液凝固障害などが考えられます。タンパク尿や高血圧がない状態でも子癇を発症する可能性があることを考慮し、妊娠後期の女性は、他の原因が特定されるまで、上記の妊娠性腎症の前駆症状を子癇前症の初期症状とみなすことが推奨されます。

肝臓障害

妊娠性腎症の最も重篤な進行過程では肝障害が起こり、肝内血管の血栓性微小血管症によって引き起こされ、臓器の虚血性障害につながります。

形態学的には、このタイプの病変は、肝内出血、門脈周囲のフィブリン沈着、および肝組織壊死の病巣によって特徴付けられます。

子癇前症（子癇）患者における肝障害と細小血管性溶血性貧血の併発はHELLP症候群（溶血、肝酵素上昇、血小板減少症）と呼ばれ、妊婦の0.2～0.9%に発症します。この症候群は、特に初回妊娠の転帰が不良であった場合、妊娠を繰り返すと2倍の頻度で発症し、周産期死亡率（30～60%）および母体死亡率（24～30%）が高く、新生児の約50%に子宮内発育遅延の兆候が見られます。HELLP症候群は、70%の症例で出産直前に発症しますが、出産後24～48時間以内に発症することもあります。 HELLP 症候群の臨床像には、肝障害 (血液中のトランスアミナーゼおよび γ-グルタミルトランスフェラーゼの活性増加)、溶血性貧血 (溶血の存在は、末梢血塗抹標本における断片化赤血球の割合の増加および 600 IU/l を超える乳酸脱水素酵素活性によって判断されます)、血小板減少症 (1 μl あたり 100,000 未満) の症状が含まれ、その後に急性腎不全または頻度は低くなりますが多臓器不全が発生します。患者の 25% では、この病状に DIC 症候群の発症が合併します。まれに、HELLP 症候群は女性に生命を脅かす合併症 (被膜下血腫、実質への出血、肝破裂) を引き起こすことがあります。HELLP 症候群に対する唯一の効果的な治療法は緊急出産です。

血液凝固系の病理

妊娠性腎症の患者では、血管内皮の損傷によって引き起こされる血管内血液凝固の活性化が観察されます。その結果、血小板活性化が起こり、血小板数の減少（内皮損傷部位における血小板の「消費」による）、血中血小板含有物質（トロンボグロブリン、トロンボキサンA1、セロトニン）の濃度上昇、in vitroサンプルにおけるこれらの細胞の凝集特性の低下といった形で現れます。血小板の活性化に伴い、凝固と線溶を繋ぐ血漿の活性化も起こり、その臨床検査所見は、フィブリノーゲン分解産物および可溶性フィブリンモノマー複合体の濃度上昇です。最も重篤な症例では、妊娠性腎症の進行に伴って急性DIC症候群が発症し、全身性出血および多臓器不全の症状が現れます。急性 DIC 症候群では、患者は重度の血小板減少症 (1 μl あたり 50,000 未満) と顕著な低フィブリノーゲン血症 (断片化した赤血球の割合が高い) を経験します。

妊婦における腎症の経過

妊娠性腎症は、妊娠後期に必ず発症します。ほとんどの場合、妊娠34週以降に発症します。抗リン脂質抗体症候群の患者では、妊娠性腎症の早期発症（34週未満）および重篤な経過が典型的です。妊娠中毒症は進行性の経過を特徴とし、タンパク尿および高血圧の着実な増加、または新たな臨床徴候の出現として現れ、子癇、急性DIC症候群、肝不全または腎不全、正常位置にある胎盤の早期剥離、胎児死亡などの重篤な状態を引き起こす可能性があります。腎症の最初の臨床症状発現からこれらの状態が発症するまでの期間は2日から3週間と様々で、ほとんどの患者で12日を超えることはありません。妊娠性腎症の前危機的段階の期間は通常 4 ～ 5 週間ですが、妊娠性腎症の最初の症状が現れてから患者の死亡までにわずか数時間しかかからない、劇症妊娠中毒症の経過をたどる可能性もあります。

フォーム

ロシア国内で使用されている「妊娠性腎症」という用語の臨床基準は、国際用語である「子癇前症」または「タンパク尿性高血圧」に近いものです。しかし、この症候群はロシア国内外で異なる分類法で分類されています。ロシアでは、妊娠性腎症は妊娠中毒症（ドイツ語のGestationstoxicose、妊娠中毒症の略）の一段階であり、浮腫（単独の浮腫）、妊娠性腎症（タンパク尿と高血圧の併発）、子癇前症（腎症と中等度の中枢神経系障害の併発）、子癇（腎症と重度の中枢神経系障害で、痙攣やしばしば昏睡を伴う）に分類されます。海外では、WHO分類（1996年）によれば、子癇前症は妊娠性高血圧の一形態とされています。

妊婦の動脈性高血圧には 4 つの形態があります。

1. 妊娠高血圧症候群/子癇。
2. 慢性動脈性高血圧症。
3. 妊娠高血圧症候群/子癇を伴う慢性動脈性高血圧症。
4. 妊娠性高血圧症。

• 妊娠高血圧症候群（タンパク尿性高血圧、妊娠性腎症）は、妊娠後期に発症する特異的な症候群であり、動脈性高血圧とタンパク尿を特徴とします。浮腫は非特異性のため、現在では妊娠高血圧症候群の診断徴候とはみなされていません。子癇は、妊娠高血圧症候群の進行の結果として発症する中枢神経系の病変です。
• 慢性動脈性高血圧症とは、妊娠前から存在していた動脈性高血圧症（高血圧症、二次性高血圧症、腎性高血圧症を含む）を指します。その基準は以下のとおりです。
  • 妊娠前に少なくとも2回、血圧が140/90mmHg以上であることの記録。
  • 妊娠前半に高血圧が発見されました。
  • 妊娠後期に初めて血圧上昇が記録された場合、出産後12週間以上高血圧が持続すること。
• 妊娠高血圧症は、妊娠後半に初めて検出される、単独の（タンパク尿を伴わない）合併症のない血圧上昇です。妊娠高血圧症の女性は、出産後少なくとも12週間は経過観察を受け、その後、診断を確定する必要があります。診断には以下の形式があります。
  • 一過性動脈性高血圧（血圧が正常化した場合）。
  • 慢性動脈性高血圧（血圧の持続的な上昇を伴う）。

海外では、妊娠中毒症と一過性動脈性高血圧症を合わせて「妊娠誘発性動脈性高血圧症」という用語がよく用いられます。この場合、一過性動脈性高血圧症は中等度の妊娠誘発性動脈性高血圧症、妊娠中毒症は重症妊娠誘発性動脈性高血圧症と呼ばれ、動脈性高血圧症の重症度とタンパク尿の有無に基づいて区別されます。

妊婦における動脈性高血圧は、治療上問題となる妊娠合併症の中でも、最も重大かつ広範囲に見られるものの一つです。世界各国では、妊婦の8～15%に認められます。妊娠中毒症（妊娠中毒症）の有病率は約3%、子癇の有病率は0.1%です。ロシアでは、1998年に実施された疫学調査によると、妊婦の20%に動脈性高血圧が認められています。また、妊婦全体の13.5%に「妊娠中毒症」の診断が下されました。疫学データのこのようなばらつきは、ロシアと海外で採用されている分類や診断基準の違いによるものです。

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処理 母性腎症

妊娠性腎症の保存的治療は効果がありません。血圧を下げることで妊娠を維持しようとする試みは、母体と胎児にとって危険な場合があります。なぜなら、動脈性高血圧の是正は妊娠中毒症の進行に影響を与えず、子癇や重度の胎盤機能不全の発生を否定できないからです。この点において、妊娠性腎症の確定診断は分娩の適応となり、分娩は唯一の効果的な治療法と考えられています。分娩後、すべての臨床症状は急速に回復します。

妊娠性腎症の患者は、直ちに集中治療室に入院する必要があります。安静（子宮胎盤血流の改善）、母体と胎児のモニタリング、子癇の予防、鎮静および降圧療法、血液量減少の是正、血行動態および凝固障害が適応となります。出産に関するタイムリーな決定を下すには、母体と胎児の重症度の動態評価が必要です。この目的のために、血圧の慎重なモニタリング、毎日（場合によっては1時間ごと）のタンパク尿と利尿の測定が行われます。生化学的血液検査は毎日実施され、総タンパク質濃度、クレアチニン、尿酸、肝トランスアミナーゼ活性、ヘモグロビン含有量、ヘマトクリット、血小板数の測定、凝固像パラメータのモニタリングが含まれます。胎児検査には、超音波検査と生体物理学的方法が含まれます。

• 硫酸マグネシウムは、神経遮断薬や精神安定薬よりも中枢神経系の興奮性を大幅に抑制し、母体と胎児への安全性においても優れているため、子癇予防に最適な薬剤と考えられています。硫酸マグネシウムは現在、降圧薬とはみなされていませんが、その使用は多くの患者で血圧低下をもたらします。痙攣は通常、産後早期に発現するため、硫酸マグネシウムは出産直後の投与が推奨されます。出産前の薬剤使用は、陣痛を悪化させたり、帝王切開時の麻酔合併症を引き起こしたりする可能性があるため、望ましくありません。
• 輸液療法の目的は、血液のレオロジー状態と血液量減少を改善し、臓器、特に子宮胎盤複合体と腎臓への十分な灌流を確保することです。過水分症と肺水腫を回避するために、利尿作用、血圧、ヘマトクリット値の綿密なモニタリングが必要です。低分子物質（グルコース、デキストラン）の溶液と血液製剤（アルブミン、新鮮凍結血漿）の両方が使用されます。
• DIC症候群の発症には、血管内血液凝固を阻害する性質を持つアンチトロンビンIIIの天然源となる新鮮凍結血漿が処方されます。新鮮凍結血漿の投与量は、1日あたり体重1kgあたり6～12mlです。HELLP症候群の発症には、新鮮凍結血漿の輸液と血漿交換療法を組み合わせることが推奨されます。重度の凝固亢進疾患における新鮮凍結血漿の使用は、1日あたり10,000～20,000単位のヘパリン投与と併用されます。出血が発生した場合、ヘパリンの投与量は1日あたり5,000単位を超えてはならず、ヘパリンを補因子とするアンチトロンビンIIIの活性化を速めるために、薬剤は新鮮凍結血漿に直接投与する必要があります。
• 妊娠性腎症では、急性合併症（脳出血、肺水腫、網膜剥離など）を予防するため、高血圧の是正が不可欠です。妊娠性腎症の降圧治療は、血圧が160/100mmHg以上で開始する必要がありますが、急激な血圧低下は胎盤、脳、腎臓への血流を著しく悪化させ、母体と胎児の状態を悪化させ、子癇や子宮内胎児死亡に至る可能性があります。そのため、妊娠中毒症の妊婦における降圧治療は慎重に行う必要があり、妊娠性腎症の目標血圧は130～140/85～90mmHgとする必要があります。
  • 24時間以内に分娩が予定されている場合は、降圧薬を非経口投与する必要があります。この場合、β遮断薬のラベタロール（静脈内）またはヒドララジン（静脈内または筋肉内）が適応となります。舌下カルシウムチャネル遮断薬の使用も可能です。これらの薬剤で血圧コントロールが不十分な場合は、胎児への毒性があるにもかかわらず、ニトロプルシドナトリウムの静脈内投与が適切です。
  • 分娩が遅れる可能性がある場合には、経口で薬剤を投与します。
    • 妊娠中に安全かつ効果的な降圧薬はα-メチルドパですが、妊婦における肝代謝の特殊性を考慮し、一般的に認められている用量の2～3倍の用量で処方する必要があります。β遮断薬の使用も適応となります。アテノロールは50～100 mg/日を2回、メトプロロールは100～200 mg/日を2回、ベタキソロールは5～20 mg/日を1回投与します。これらの薬剤に加えて、ニフェジピン系などの緩徐作用型カルシウムチャネル遮断薬を使用することもできます。
    • 妊婦には、降圧剤としてチアジド系薬剤やその他の利尿薬を処方することは適応外です。これらの薬剤の使用は循環血液量を減少させ、臓器灌流障害の発症につながる可能性があるためです。利尿薬の処方は、他の薬剤に抵抗性のある動脈性高血圧があり、高血圧合併症のリスクがある場合にのみ適応となります。
    • 妊娠は ACE 阻害剤の使用の絶対禁忌であり、子宮内胎児死亡、急性腎不全、新生児の動脈管開存症を引き起こす可能性があります。

防止

妊婦における腎症の予防は、未だ完全には解決されていません。腎症の危険因子を持つ女性には、内皮血小板疾患の病態生理学的意義を考慮し、少量のアセチルサリチル酸（60～125 mg/日）の投与が推奨されています。アセチルサリチル酸は血小板中のトロンボキサン合成を阻害し、血管内皮によるプロスタサイクリン産生には影響を与えません。しかし、高リスク妊婦を対象とした大規模プラセボ対照試験では、この薬剤の妊婦における腎症予防効果は証明されていません。例外は抗リン脂質抗体症候群の女性で、アセチルサリチル酸の投与により妊婦における腎症の早期発症が予防されました。また、抗リン脂質抗体症候群の患者では、抗凝固薬（ヘパリン）の使用により妊娠高血圧症候群のリスクが低減することが示されています。

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予測

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母親のための脱出

現在でも、妊娠性腎症は先進国における妊産婦死亡の主な原因の一つであり、妊産婦死亡率の構成に占める割合は20～33%です。世界中で毎年5万人の女性がこの重篤な妊娠合併症で亡くなっています。妊娠中毒症（子癇）の主な死亡原因は、中枢神経系障害（出血性および虚血性脳卒中、脳浮腫）、肺水腫、肝壊死、急性DIC症候群です。妊娠性腎症を発症した女性の将来の動脈性高血圧の発生率は、一般集団のそれを超えることはありません。しかし、腎症が早期に発症した場合（妊娠34週未満）、または次の妊娠中に再発した場合、将来の動脈性高血圧を発症するリスクが高まります。

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胎児への影響

妊娠中毒症は、周産期死亡率の高さと関連しており、新生児1000人あたり33.7人に達します（正常血圧の女性では、この数値は新生児1000人あたり19.2人です）。さらに、妊娠中毒症は、子宮内発育遅延や仮死による早産や周産期合併症の発生率の高さと関連しています。