小児のネフローゼ症候群

ネフローゼ症候群は、顕著なタンパク尿（3 g/l 以上）、低タンパク血症、低アルブミン血症、異常タンパク血症、顕著で広範囲の浮腫（末梢性、嚢胞性、浮腫）、高脂血症、脂質尿を含む複合症状です。

小児ネフローゼ症候群は、腎臓の糸球体の原発性疾患に関連する原発性と、先天性遺伝性疾患および後天性疾患の大規模なグループによって引き起こされる続発性に分けられます。

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ネフローゼ症候群の病因

水電解質異常の発生、ネフローゼ症候群における浮腫の発現においては、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系、抗利尿ホルモンおよびナトリウム利尿ホルモン、カリクレイン-キニン系、およびプロスタグランジン系が重要な役割を果たします。尿中に多くのタンパク質が失われることで、凝固および線溶系に変化が生じます。ネフローゼ症候群では、抗凝固因子（アンチトロンビンIII - ヘパリン血漿補因子）の欠乏が認められ、線溶系の障害（フィブリノーゲン含有量の増加）が起こります。これらすべてが、凝固亢進および血栓形成に寄与します。特に腎静脈の血栓症は危険です。このように、ネフローゼ症候群は恒常性の様々な変化を伴います。

心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）もネフローゼ性浮腫の発生に関与しています。腎尿細管集合管における輸送過程に対するANPの正常な作用が阻害されると、ナトリウム利尿作用の低下と血管内液の蓄積が起こり、ネフローゼ性浮腫の形成に寄与します。このように、ネフローゼ症候群は恒常性の様々な変化を伴います。

ネフローゼ症候群では、膜性糸球体腎炎および膜性増殖性糸球体腎炎が最も多く観察され、巣状分節性糸球体硬化症はそれほど多くありません。

原発性ネフローゼ症候群：

• 先天性および乳児性：
  • 小嚢胞性疾患を伴う先天性「フィンランド型」
  • びまん性メサンギウム変化を伴う「フランス型」
  • 微小変化型ネフローゼ症候群;
  • メサンギウム増殖性変化を伴うネフローゼ症候群または巣状分節性糸球体硬化症を伴うネフローゼ症候群。
• 原発性糸球体腎炎におけるネフローゼ症候群：
  • 微小変化型ネフローゼ症候群;
  • 膜性変化または巣状分節性糸球体硬化症を伴うネフローゼ症候群、膜性増殖性、メサンギウム増殖性、三日月体を伴う毛細血管外性、線維性（硬化性）変化。

遺伝性、先天性、後天性疾患における二次性ネフローゼ症候群：

• びまん性結合組織疾患（全身性エリテマトーデス）
• 全身性血管炎;
• 感染症（結核、梅毒、肝炎、マラリア）
• 糖尿病;
• 薬物（抗てんかん薬、金、ビスマス、水銀製剤、抗生物質、ビタミン）に対する反応。
• 腎静脈血栓症。

ネフローゼ症候群は、完全な症状と不完全な症状、純粋な症状と混合症状（血尿と動脈性高血圧を伴う）の複合症状として現れることがあります。

原発性ネフローゼ症候群には、原発性糸球体腎炎における先天性ネフローゼ症候群が含まれます。

糸球体腎炎における原発性ネフローゼ症候群の形態学的変異：最小限の変化、膜状、巣状分節状、毛細血管性（膜状増殖性）、三日月体を伴う毛細血管外性、線維性。

1～7歳の小児における原発性ネフローゼ症候群の構造では、最小限の変化を伴う糸球体腎炎、いわゆるリポイドネフローゼが優勢です（85～90％以上）。

12〜16歳の小児では、原発性糸球体腎炎の構造は膜性増殖性糸球体腎炎（全3種類）が主流であり、最も多くみられる症状は、血尿および/または動脈性高血圧を伴う混合型ネフローゼ症候群で、予後は深刻です。

ネフローゼ症候群

ネフローゼ症候群は、小児の急性および慢性腎疾患において最も顕著かつ特徴的な症状の一つです。ネフローゼ症候群の存在は、常に腎臓への損傷（原発性または他の疾患の一部として）を示唆しています。腎疾患におけるネフローゼ症候群の出現は、腎機能の亢進を示しています。

ネフローゼ症候群の症状

特徴的な浮腫は、まず顔面、まぶた、次に腰部、脚に現れます。皮膚は蒼白になります。乏尿は、血液量減少、高アルドステロン症、尿細管の損傷を伴います。

二次性アルドステロン症はネフローゼ症候群の典型であり、血液中に低ナトリウム血症があるにもかかわらず、体内にナトリウムと水分が保持されます。

小児では、タンパク質損失率が血管外貯蔵庫からのタンパク質動員率と肝臓によるタンパク質合成率を上回った場合、ネフローゼ症候群の初期段階で血液量減少症が自然に発生することがよくあります。

ネフローゼ症候群の経過

しばしば波状で、再発性です。再発性ネフローゼ症候群とは、6ヶ月以内に少なくとも2回の再発が起こることです。頻回再発とは、6ヶ月以内に2回以上、または1年に4回以上再発し、治療中止後2ヶ月以内に再発が起こることです。完全寛解とは、タンパク尿が4mg/m2 ^/時未満または10mg/kg/時未満であり、血清アルブミン値が35g/l以上の患者の状態を指します。部分寛解とは、浮腫、低タンパク血症および異常タンパク血症がなくなり、1日あたりのタンパク尿が3.5g/日未満に減少するか、5～40mg/m2 ^/時の範囲内に維持され、血清アルブミンが30g/l以上であることを意味します。

ネフローゼ症候群の治療

浮腫期間中の安静は、水平姿勢で下肢にかかる静水圧が低下し、間質腔から血漿への水分の還流が促進されるため、利尿作用の増強につながる可能性があります。新鮮な空気を吸うようにしてください。

食事：2～3週間は塩分を摂取せず、その後徐々に1日0.5～1gから3gまで摂取量を増やします。次亜塩素酸塩食は長年継続します。生物学的価の高いタンパク質は、1日のタンパク質損失量を考慮し、体重1kgあたり1gの摂取を推奨します。脂質含有量は食品の総カロリー量の30%未満とし、多価不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸の割合を高め、リノール酸含有量は食品の総カロリー量の10%以上とし、コレステロールは低めに抑えます。

血液の線溶活性を高める海魚、エビ、海藻の摂取が推奨されます。植物油の使用も推奨されます。リン脂質が豊富なオート麦は、粥、ゼリー、煎じ薬などの形で食事に取り入れることをお勧めします。浮腫軽減期間中は、ベイクドポテト、レーズン、ドライアプリコット、プルーン、バナナ、カボチャ、スクワッシュなど、カリウムを含む食品を摂取してください。水分制限はありません。アレルギー既往歴のある小児には、除去食が処方されます。

ネフローゼ症候群の薬物治療

最小限の変更で、グルココルチコイド療法が処方されます。プレドニゾロンの初期投与量は、4週間、毎日2mg/kg/日（60～80mg以下）です。3回連続の尿検査でタンパク尿が認められない場合、最大投与量を減らします。投与量は毎週2.5～5mgずつ減らしていきます。その後、間欠療法（3日間連続、4日間休薬、または1日おき）を実施します。最初のコースの期間は2か月から2年です（維持量は通常10～15mg/日です）。治療が成功した場合は、プレドニゾロン単独療法を継続します。NSが頻繁に再発する場合は、ホルモン療法に細胞増殖抑制薬（シクロホスファミドまたはメチルプレドニゾロン）を追加します（パルス療法として3日間、1日20mg/kgを静脈内投与し、その後プレドニゾロンを1日おきに6か月間投与）。ホルモン抵抗性ネフローゼ症候群（4～8 週間のグルココルチコステロイドによる治療中に尿パラメータの正常化が見られず、臨床的および検査上の寛解が開始しない）では、グルココルチコステロイドとシクロホスファミド 1.5～2 mg/kg が最大 16 週間処方されます。

血栓性合併症のリスクがある場合のヘパリンの適応：

1. 20～15g/l未満の低アルブミン血症;
2. 5g/lを超える高フィブリノーゲン血症;
3. アンチトロンビンIIIを70%減少。

15 g/l未満の低アルブミン血症の場合、血液量減少クリーゼを予防するために、レオポリグルシンの静脈内点滴投与に続いてラシックス1 mg/kg（またはそれなしで）のジェット投与が適応となります。

15 g/l未満の低アルブミン血症の場合、血栓性合併症を予防するために、クランチル3～4 mg/kg/日またはチクリッド8 mg/kg/日の投与が推奨されます。高脂血症および脂質尿の改善には、栄養補助食品のエイコナールに加え、コレステロールおよび低密度リポタンパク質の合成を阻害する薬剤（リポスタビル、ロバスタチン）が処方されます。細胞膜の安定化には、α-トコフェロール、エッセンシャルフォルテ、ジメホスホンが使用されます。炭酸カルシウム、グルコン酸カルシウムは、骨減少症および骨粗鬆症の予防および治療に使用されます。急性呼吸器ウイルス感染症の場合は、リアフェロン、インターフェロンが使用されます。

小児科医と腎臓専門医による外来観察は、小児が成人の診療科に転科するまで行われます。退院後、最初の3ヶ月間は2週間に1回、観察期間1年目は月に1回、2年目以降は3ヶ月に1回尿検査を行います。診察のたびに血圧を測定し、治療内容を調整し、経過観察を行います。併発疾患がある場合は、罹病中および終息後10～14日後に尿検査が必須であり、耳鼻咽喉科医と歯科医師の診察は6ヶ月に1回受けます。慢性感染巣の衛生管理も必要です。

予後は糸球体腎炎の形態によって異なります。軽微な変化であれば予後は良好ですが、その他の形態では予後は慎重であり、巣状分節性硬化症では予後は不良で、慢性腎不全を発症する可能性があります。

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