腎梗塞

腎梗塞は、虚血性腎疾患（極めてまれな泌尿器疾患）の比較的まれな亜型です。腎梗塞が発生するには、比較的太い動脈腎血管における血流が突然かつ完全に停止することが必要です。

血流が部分的に維持されるか、閉塞が徐々に増加すると、血管性高血圧、進行速度が変化する慢性腎不全など、他の症候群が発生します。

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原因 腎梗塞

腎梗塞は、動脈血栓症または動脈塞栓症（より頻度が高い）の結果として発生することがあります。動脈塞栓症の原因は、ほとんどの場合、左心房または左心室の壁内血栓です。

腎梗塞は通常、いくつかの心血管疾患の合併症として起こります。

• 感染性心内膜炎;
• 心房細動;
• 心臓欠陥（特に僧帽弁）
• アテローム性動脈硬化症;
• 心筋梗塞;
• 結節性動脈周囲炎。

上行大動脈血栓症の患者や腎動脈手術を受けた患者では腎梗塞が起こる可能性があります。

腎梗塞は、診断的および治療的な腎動脈造影（腎腫瘍、動静脈瘻、出血などによる腎動脈またはその分枝の塞栓症）によって引き起こされる可能性があります。腎梗塞の結果、腎硬化症と腎機能低下が起こります。

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症状 腎梗塞

腎梗塞の症状は、病変の範囲によって異なります。梗塞が小さい場合は、症状が現れないこともあります。より大きな腎梗塞では、腰部の鋭い痛みと血尿がみられ、利尿作用が低下する可能性があります。再吸収症候群では、通常2～3日目に観察される亜細動は正常です。壊死巣周囲の組織の虚血により、動脈性高血圧が発生することもあります。

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フォーム

病理解剖学的分類による腎梗塞は、辺縁性出血を伴う虚血性腎梗塞に分類されます。形状は円錐状で、腎底から腎被膜へと向かっています。腎動脈閉塞を伴う腎腫大は軽微です。

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診断 腎梗塞

腎梗塞は極めて非特異的な症状を示す稀な疾患であるため、詳細な病歴聴取が最も重要です。患者には、併存疾患や服薬状況について徹底的に問診を行う必要があります。特に、特徴的な点に注意してください。心房細動のある患者において、洞調律回復直後に腰部に鋭い痛みが生じる場合、特に抗不整脈療法の前に抗凝固薬を長期使用していない場合、腎梗塞が原因である可能性があります。心房細動または心房粗動を特徴とする僧帽弁閉鎖不全症の患者についても同様のことが言えます。左心房の感染性心内膜炎は、自然に大環状の塞栓症を引き起こします。

最近、静脈内麻薬への薬物依存により入院する患者が増加しており、その結果、特異的な心内膜炎を発症しています。薬物依存者の心内膜炎は、三尖弁の損傷を特徴とすることが多いですが、免疫力が低下した状態では、他の弁にも広がる可能性があります。重度の動脈硬化症は、しばしば血栓症を合併します。このような患者から病歴を収集する際には、抗凝固薬や抗血小板薬の不規則な服用状況が特に重要です。これらの薬の服用が中断されると、血栓症が誘発される可能性があるからです。動脈、特に腎臓の手術を受けた患者にも同様のことが言えます。

物理的検査により、影響を受けた腎臓の突出部の痛み、打診陽性症状、尿中の目に見える血液、利尿の低下、体温の上昇などが明らかになります。

腎梗塞の臨床検査

一般的な尿検査では、タンパク尿と血尿が明らかになりますが、その重症度は、「変化のない」赤血球のわずかな増加から大量の出血までさまざまです。

一般的な血液検査では、2～3日間にわたって中程度の白血球増加が見られます。

生化学的方法では、C 反応性タンパク質の濃度の上昇、血清および尿中の乳酸脱水素酵素 (LDH) レベルの上昇 (後者の指標は腎梗塞に特有のもの) が明らかになります。

原因不明の血尿は膀胱鏡検査の適応となります。尿管の片方から血尿が排出されることで、病変の側を特定し、糸球体腎炎を明確に除外することができます。

血液凝固を評価するために、できるだけ早く血液凝固造影検査を実施する必要があります。血液凝固造影検査を実施せずに抗凝固薬や止血薬を処方することは極めて望ましくありません。

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腎梗塞の機器診断

ドップラー法を用いた腎臓超音波検査は、ほとんどの泌尿器科クリニックで24時間いつでも比較的容易に受けられることから、極めて重要な検査です。腎臓と主要な腎血管の状態を非侵襲的に評価することができます。

適切な造影剤を用いたCTまたはMRI検査により、腎梗塞の診断を確定することが可能です。この場合、造影剤が集積しない楔形の実質領域が明らかになります。

血管造影は腎動脈病変の診断における「ゴールドスタンダード」です。しかし、コンピュータを用いた血管造影法や血管造影法は、24時間体制で実施することが不可能なため、その有用性は著しく制限されます。そのため、ほとんどの場合、ドップラーグラフィーが用いられます。

差動診断

腎梗塞の鑑別診断は複雑です。まず、腎疝痛を除外する必要があります。さらに、結石がないからといって腎疝痛を除外できるわけではありません。血栓の通過によって腎疝痛が発生する可能性も十分にあります。腎疝痛を否定する主な根拠は、腎疝痛が認められないことです。腎疝痛は、尿管を通る尿の通過が維持されていることを示しています。次に重要で、頻繁に議論される診断は、大動脈瘤解離です。この疾患では、激しい疼痛、腎臓への急性の血流障害、血尿などが典型的に見られます。大動脈瘤は、重度の広範囲の動脈硬化と高血圧を有する高齢患者で診断されることが多く、激しい疼痛を伴います。したがって、特徴的な心血管病歴がない場合、腎梗塞の可能性は極めて低いため、除外診断としては最後になります。

処理 腎梗塞

腎梗塞が疑われる患者はすべて、泌尿器科医または血管外科医の診察を受ける必要があります。臨床所見が不明瞭な場合は、腎臓専門医の診察が必要になる場合があります。

腎梗塞が疑われる人は全員緊急入院が必要です。

すべての患者、特に血尿のある患者には、厳重な安静を保つことが推奨されます。

腎梗塞の薬物治療

激しい痛みの場合は鎮痛剤が適応となります。虚血性疼痛を伴う梗塞の場合は、麻薬性鎮痛剤が適応となります。このような状況では、フェンタニル、モルヒネ、オムノロンといった最も強力な薬剤を直ちに処方するのが最善です。他の薬剤は通常効果がありません。

血尿がある場合は、エタムシル酸ナトリウムによる止血療法が適応となります。血尿がなく、血流停止後しばらく経過している場合は、ストレプトキナーゼなどの血栓溶解薬を使用することで腎機能の回復が期待できますが、軽度の血尿であっても禁忌となります。

直接抗凝固薬は、血液凝固系の障害を改善するために適応があります。ヘパリンナトリウム5000単位を1日2～3回、エノキサパリンナトリウム（クレキサン）1mg/kgを1日2回投与します。治療期間は通常8～10日間で、その後経口薬に切り替えます。

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腎梗塞の外科的治療

腎動脈閉塞から短期間であれば、血栓または塞栓を外科的に除去することで血流を回復させることが可能であり、必要に応じて後日血管形成術を行うこともできます。保存的止血療法に抵抗性の多量の血尿、腎梗塞、過去の腎梗塞の結果として生じた動脈性高血圧の是正不良は、腎摘出術の適応となります。

さらなる管理

腎梗塞を発症した患者には、抗血小板薬の長期（ほぼ生涯）投与が処方されます。アセチルサリチル酸100mgを1日1回食後に投与します。予備薬として、チクロピジン1250mgを1日2回、クロピドグレル75mgを1日1回投与します。

血栓症の特別な傾向がある場合、間接凝固薬が追加でまたは単独療法として処方されることがあります。INR の制御下でワルファリン 5 ～ 7.5 mg を 1 日 1 回投与します (単独療法モードでは目標 INR レベル 2.8 ～ 4.4、抗血小板剤との併用では 2 ～ 2.5)。

防止

腎梗塞は、これらの疾患の予防と適切な治療を行うことで予防できます。腎動脈を含むアテローム性動脈硬化症の進行を防ぐために、スタチン、フィブラート、コレスチラミンなどのコレステロール値を下げる薬を処方することが可能です。既存のアテローム性動脈硬化性血管病変がある場合は、アセチルサリチル酸、チクロピジン、クロピドグレルなどの抗血小板薬も適応となります。チクロピジン（チクリッド）とクロピドグレル（プラビック）は、血栓症の可能性が高い場合、特にその結果が本当に生命を脅かす場合（例えば、冠動脈ステント、人工心臓ペースメーカー）、および何らかの理由でアセチルサリチル酸を処方できない場合（アスピリン、気管支喘息、消化性潰瘍の悪化）に適応されます。

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