蛋白尿

タンパク尿は、尿中に排出されるタンパク質の量が正常値（30～50 mg/日）を超えることであり、通常は腎臓損傷の兆候です。

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原因 たんぱく尿

顕著な白血球尿、特に血尿がある場合、尿中のタンパク質の定性反応が陽性となるのは、尿を長時間放置した際に細胞成分が分解されたためです。この状況では、1日あたり0.3 gを超えるタンパク尿は病的であると考えられます。

沈殿タンパク質検査では、尿中にヨウ素含有造影剤、大量の抗生物質（ペニシリンまたはセファロスポリン）、およびスルホンアミド代謝物が存在すると、偽陽性の結果が出ます。

ほとんどの腎症の初期段階では、主に低分子量の血漿タンパク質（アルブミン、セルロプラスミン、トランスフェリンなど）が尿中に排泄されます。しかしながら、重度の腎障害を伴う「高分子量」タンパク尿では、高分子タンパク質（α2マクログロブリン、γグロブリン）も検出される可能性があります。

選択的タンパク尿には、主にアルブミンを中心とした、分子量65,000 kDa以下の低分子量タンパク質が含まれます。非選択的タンパク尿は、中分子量および高分子タンパク質のクリアランス増加を特徴とします。尿タンパク質の組成は、主に_α2マクログロブリン、βリポタンパク質、γグロブリンです。血漿タンパク質に加えて、尿細管上皮から分泌されるタム・ホースファル尿素タンパク質など、腎臓由来のタンパク質も尿中に検出されます。

糸球体タンパク尿は、糸球体毛細血管における血漿タンパク質の濾過増加によって引き起こされます。これは、糸球体毛細血管壁の構造的および機能的状態、タンパク質分子の特性、そしてSCFを決定する圧力と血流速度に依存します。糸球体タンパク尿は、ほとんどの腎疾患において必須の徴候です。

糸球体毛細血管の壁は、内皮細胞（細胞間には丸い開口部がある）、三層基底膜（水和ゲル）、そして有茎性突起の叢を持つ上皮細胞（有足細胞）で構成されています。その複雑な構造により、糸球体毛細血管壁は毛細血管から糸球体被膜の空間へと血漿分子を「ふるい分ける」ことができ、この「分子ふるい」機能は毛細血管内の血流圧力と速度に大きく依存しています。

病的条件下では、「孔」の大きさが増大し、免疫複合体の沈着によって毛細血管壁に局所的な変化が生じ、高分子の透過性が増加します。糸球体の「孔」の大きさに加えて、静電気的な要因も重要です。糸球体基底膜は負に帯電しており、有柄突起も負に帯電しています。正常な状態では、糸球体フィルターの負電荷は、陰イオン、つまり負に帯電した分子（アルブミン分子を含む）を反発します。この電荷の変化はアルブミンの濾過を促進します。有柄突起の融合は、電荷の変化と形態学的に同等であると考えられています。

尿細管性タンパク尿は、近位尿細管が正常糸球体で濾過された低分子量血漿タンパク質を再吸収できないことによって引き起こされます。タンパク尿が1日2gを超えることは稀で、排泄されるタンパク質はアルブミンと、さらに低分子量の分画（リゾチーム、β2_ミクログロブリン、リボヌクレアーゼ、免疫グロブリンの遊離軽鎖）です。これらは健常者には見られず、糸球体性タンパク尿では尿細管上皮によって100%再吸収されるため、これらの成分は存在しません。尿細管性タンパク尿の特徴は、アルブミンよりもβ2ミクログロブリンが優勢であること_、そして高分子タンパク質が存在しないことです。尿細管性タンパク尿は、尿細管および間質の損傷、例えば尿細管間質性腎炎、腎盂腎炎、カリウム陰性腎、急性尿細管壊死、腎移植に対する慢性拒絶反応などで観察されます。また、尿細管性タンパク尿は、多くの先天性および後天性尿細管疾患、特にファンコニ症候群の特徴でもあります。

「オーバーフロー」タンパク尿は、血漿中の低分子タンパク質（免疫グロブリン軽鎖、ヘモグロビン、ミオグロビン）の濃度上昇によって発症します。この場合、これらのタンパク質は未変化のまま糸球体によって濾過され、尿細管の再吸収能力を超える量になります。これが、多発性骨髄腫（ベンス・ジョーンズタンパク尿）やその他の形質細胞疾患、そしてミオグロビン尿におけるタンパク尿のメカニズムです。

いわゆる機能性タンパク尿は区別されます。その変異体のほとんどは、発症メカニズムと臨床的意義が不明です。

• 起立性タンパク尿は、長時間の立位または歩行中に発生し（「proteinuria en marche（急速なタンパク尿）」）、横向きになるとすぐに消失します。尿中へのタンパク質排泄量は1g/日を超えません。起立性タンパク尿は糸球体性で非選択性であり、長期前向き研究によると常に良性です。単独で発症した場合、腎障害の他の徴候（尿沈渣の変化、血圧上昇）は認められません。この疾患は思春期（13～20歳）に最も多く見られ、発症から5～10年後には半数の患者で消失します。特徴的なのは、患者が横向きになった直後（朝の起床前を含む）の尿検査ではタンパク質が検出されないことです。
• 緊張性タンパク尿は、激しい運動後に健常者の少なくとも20%に認められ、アスリートもその一つです。しかし、これも良性であると考えられています。その発生機序は、尿細管性タンパク尿であり、腎内血流の再分配と近位尿細管の相対的虚血によって引き起こされると考えられています。
• 体温が39～41℃の発熱の場合、特に小児、高齢者、および老齢期の患者では、いわゆる発熱性タンパク尿が認められます。これは糸球体性であり、その発症機序は不明です。発熱を伴う患者におけるタンパク尿の出現は、腎障害の併発を示唆する場合もあります。これは、尿沈渣の変化（白血球尿、血尿）、尿中への高タンパク排泄値（特にネフローゼ性）、および高血圧が同時に出現することで証明されます。

1日3gを超えるタンパク尿はネフローゼ症候群の重要な兆候です。

タンパク尿と慢性腎症の進行

腎臓障害の進行の指標としてのタンパク尿の重要性は、主に、近位尿細管の上皮細胞および尿細管間質の他の構造に対するタンパク質限外濾過液の個々の成分の毒性作用のメカニズムによって決まります。

腎毒性作用を有するタンパク質限外濾過液の成分

タンパク質	作用機序
卵白	炎症誘発性ケモカイン（単球走化性タンパク質1型、RANTES*）の発現増加 近位尿細管上皮細胞に対する毒性作用（リソソームの過負荷と破裂による細胞傷害性酵素の放出） 血管収縮分子の合成を誘導し、尿細管間質構造の低酸素症を悪化させる 近位尿細管上皮細胞のアポトーシスの活性化
トランスフェリン	近位尿細管上皮細胞による補体成分合成の誘導 炎症誘発性ケモカインの発現増加 反応性酸素ラジカルの形成
補体成分	細胞傷害性MAC**（C5b-C9）の形成

• * RANTES (活性化により調節され、正常なTリンパ球によって発現および分泌される) - 正常なTリンパ球によって発現および分泌される活性化物質。
• **MAC - 膜攻撃複合体。

多くのメサンギオサイトと血管平滑筋細胞も同様の変化を遂げ、マクロファージの主要な特性を獲得する。血液中の単球は腎尿細管間質へ活発に遊走し、マクロファージへと分化する。血漿タンパク質は尿細管間質の炎症と線維化を誘導し、尿細管間質のタンパク尿リモデリングと呼ばれる。

尿細管間質におけるタンパク尿リモデリングの重症度は、慢性腎症における腎不全の進行速度を決定する主要な因子の一つです。血清クレアチニン濃度の上昇がタンパク尿の程度と尿細管間質線維化の有病率に依存することは、様々な形態の慢性糸球体腎炎および腎アミロイドーシスにおいて繰り返し実証されています。

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症状 たんぱく尿

タンパク尿は通常、腎臓病の兆候です。高タンパク尿（「大量」）は、腎臓障害の重症度と活動性を示す指標とも考えられています。

フォーム

血漿および尿中の特定のタンパク質の含有量に基づいて、通常、以下の種類のタンパク尿が区別されます。

• 選択的;
• 非選択的。

ローカライズ別:

• 糸球体の;
• 小管状。

病因別：

• 「オーバーフロー」タンパク尿;
• 機能性タンパク尿：
  • 起立性;
  • 特発性の;
  • 緊張性タンパク尿;
  • 発熱性タンパク尿。

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診断 たんぱく尿

タンパク尿の臨床診断

1 g/日を超えない範囲で尿中タンパク質排泄率を定量的に測定する場合、ピロガロール法は、より一般的なスルホサリチル酸法よりも感度の点で優れています。

タンパク尿の種類は、生化学的および免疫組織化学的方法を使用して尿中の個々のタンパク質分画を決定することによって区別されます。

起立性タンパク尿は、特殊な検査結果によって確定されます。まず、朝、起床前に尿を採取し、その後、直立姿勢（できれば過前弯症を伴う歩行後）で1～2時間尿を採取します。2回目の尿のみに尿中のタンパク質排泄量が増加した場合、起立性タンパク尿と診断されます。

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差動診断

尿中へのタンパク質排泄量は、慢性および稀に急性糸球体腎炎、全身性疾患（全身性エリテマトーデス、ヘノッホ・シェーンライン紫斑病）における糸球体腎炎、亜急性感染性心内膜炎およびパラプロテイン血症（多発性骨髄腫、混合型クリオグロブリン血症）における腎障害、腎静脈血栓症、および糖尿病性腎症において、有意な値（3 g/日以上）に達します。

中等度のタンパク尿（「微量」（1 g/日未満）を含む）は、慢性糸球体腎炎、ブライト病、または全身性疾患の患者にみられるだけでなく、本態性動脈性高血圧、結節性多発動脈炎、腎動脈の動脈硬化性狭窄（虚血性腎疾患）による腎障害を含む血管性腎症でもみられます。

重要なのは、タンパク尿に伴う尿沈渣および腎機能の変化です。ほとんどの慢性腎症では、タンパク尿は通常、赤血球尿を伴います。孤立性タンパク尿（しばしばネフローゼ性）は、腎静脈血栓症、特に腎アミロイドーシスの特徴です。持続的または急速に腎機能が低下するにもかかわらず、尿中に有意なタンパク質排泄が維持されることは、腎アミロイドーシスおよび糖尿病性腎症の特徴です。

本態性動脈性高血圧症を伴う 1 型および 2 型糖尿病患者における微量アルブミン尿の存在は、腎臓障害の発生を確実に示します。

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処理 たんぱく尿

タンパク尿の治療は、ほとんどの薬剤（ACE 阻害剤、アンジオテンシン II 受容体遮断薬、スタチン、カルシウムチャネル遮断薬）の抗タンパク尿作用による腎保護作用の重篤度に基づいて行われます。

尿細管間質のタンパク尿リモデリングへの影響は、慢性腎不全の進行を遅らせる最も効果的な方法の 1 つです (「腎保護戦略」)。

予測

病因治療を処方する際には、尿中へのタンパク質排泄の動態が重要です。タンパク尿の比較的急速な減少は、良好な予後を示す兆候と考えられています。

ほとんどの場合、タンパク尿を適時に診断し治療することで、慢性腎症の進行を予防したり、少なくともその進行速度を低下させたりすることができます。

微量アルブミン尿は、腎予後の大幅な悪化だけでなく、炭水化物代謝障害のない人でも心血管合併症のリスク増加を示す、全身性内皮機能障害のマーカーとみなされます（「尿の臨床検査」を参照）。

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