尿蛋白の原因

健康な人の尿中には、様々な起源を持つ200種類以上のタンパク質が検出されています。血漿から濾過されたもの、腎臓由来のもの、あるいは尿路上皮から分泌されたものなどがあります。現代の研究手法を用いると、通常、尿中に30種類以上の血清タンパク質が検出されます。尿検査によって原因を特定できる尿中タンパク質は、様々な組織タンパク質（膵臓、心臓、肝臓、血液型抗原AおよびB、移植抗原など）が糸球体を通過できた結果である可能性があります。

正常な尿細管分泌や腎組織の自然な再生過程の結果として、尿中に排出されるタンパク質には、可溶性糸球体基底膜抗原、ウロカリクレイン、エリスロポエチンなどがあります。腎臓由来のタンパク質には、正常尿において量的に主要なタンパク質成分であるタム・ホースファルムコタンパク質（通常、尿中30～50 mg/日）も含まれます。これは、ヘンレ係蹄上行脚および遠位曲尿細管起始部（緻密斑を除く）の上皮細胞によって合成されます。

発症機序に基づき、糸球体性タンパク尿、尿細管性タンパク尿、混合性タンパク尿に分類されます。糸球体性タンパク尿は、糸球体毛細血管の構造的損傷によって発症します。病的な免疫反応（体液性、細胞性）や変性・硬化過程は、糸球体フィルターの選択的透過性の障害を引き起こします。尿細管性タンパク尿は、通常濾過される複数のタンパク質（健常者では、近位尿細管上皮細胞によって再吸収・異化されます）の尿細管吸収障害（尿細管疾患）の結果として発生します。さらに、一部のタンパク質は尿細管細胞によって尿中に排出されます。タンパク尿は、一部のタンパク質の過剰産生によっても発生する可能性があります（血漿中の濾過タンパク質濃度が尿細管の再吸収能力を超える場合、パラプロテイン血症（骨髄腫症、軽鎖病）で観察されます）。一方、場合によっては、異常タンパク血症におけるタンパク尿は、糸球体の損傷（例えば、アミロイドーシスの発症による）に関連している可能性があります。

尿細管性タンパク尿は、近位尿細管におけるタンパク質再吸収障害と、低分子タンパク質（分子量40,000以下）の尿中への排泄が優勢であることを特徴とする。通常、血漿から濾過された低分子タンパク質は、近位尿細管でほぼ完全に再吸収される。尿細管障害では、近位尿細管における低分子タンパク質の再吸収が低下し、尿中への排泄量が増加します。尿細管性タンパク尿は通常、¹日あたり2g/1.73m²を超えることはない。

低分子タンパク質の排泄増加は、糸球体腎炎（混合型タンパク尿）でも観察されます。これは、濾過負荷が高いアルブミンが低分子タンパク質の尿細管再吸収を減少させ、共通の輸送機構と競合するためです。尿細管性タンパク尿の指標として最も一般的に用いられる方法は、尿中のβ2_ミクログロブリン（分子量11,800）、レチノール結合タンパク質（分子量21,000）、_α1ミクログロブリン（分子量27,000）、シスタチンC（分子量13,000）の測定、および腎臓由来の尿酵素の活性検査です。β2ミクログロブリンの正常な排泄を伴うアルブミン尿の増加は_{糸球体性タンパク尿の特徴であり、β2}ミクログロブリンの優勢な排泄は尿細管性タンパク尿の特徴です。しかし、尿とともにβ2ミクログロブリンが排泄されるの_は、さまざまな腎臓病における尿細管の損傷だけでなく、腫瘍病理、骨髄腫、リンパ肉芽腫症、クローン病、肝炎などでも起こり得ます。

さらに、このタンパク質の含有量は分析前の要因の影響を受けるため、誤った検査結果が出る可能性が高くなります。

尿中のタンパク質（病的タンパク尿）には、腎前性、腎性、腎後性などいくつかの種類があります。

• 腎前性タンパク尿、あるいは「過負荷性」タンパク尿は、腎障害とは関連がなく、低分子量タンパク質（分子量20,000～40,000）の合成増加を伴う様々な疾患または病態の結果として発生します。これらのタンパク質は血液中を循環し、正常な糸球体によって濾過されますが、血漿中の濃度が高いため完全に再吸収されません。過負荷性タンパク尿は、免疫グロブリン軽鎖（ベンス・ジョーンズタンパク質）、ミオグロビン、ヘモグロビン、リゾチームによって最もよく見られ、骨髄腫、ワルデストロームマクログロブリン血症、血管内溶血、横紋筋融解症、単球性白血病などの疾患で観察されます。
• 腎性タンパク尿は、腎臓の糸球体および/または尿細管の損傷によって引き起こされます。ネフロンにおける病変の局在に応じて、尿中のタンパク質の組成と量は自然に変化します。腎臓の糸球体が主に損傷を受けると、主に濾過プロセスが影響を受け、糸球体型タンパク尿を引き起こします。これは、多価イオン層の喪失または糸球体基底膜の完全性の侵害に関連する可能性があります。前者の場合、アルブミン（3.6 nm）やトランスフェリン（4 nm）などの低分子量タンパク質は非荷電バリアを通過しますが、IgG（5.5 nm）は通過しません。後者の場合、高分子タンパク質も尿中に侵入します。損傷した糸球体バリアが、様々な分子量のタンパク質分子を尿中に通過させる能力は、損傷の程度と性質によって異なります。尿タンパク質の組成により、タンパク尿は高度選択性、選択性、非選択性の3種類に分類されます。高度選択性タンパク尿では、尿中に低分子量タンパク質分画（最大70,000、主にアルブミン）が検出されます。選択性タンパク尿では、高度選択性タンパク尿と最大分子量150,000のタンパク質が尿中に検出され、非選択性タンパク尿では分子量830,000～930,000のタンパク質が検出されます。タンパク尿の選択性を特徴付けるために、選択性指数が決定されます。これは、高分子タンパク質（ほとんどの場合IgG）と低分子量タンパク質（アルブミンまたはトランスフェリン）のクリアランスの比として計算されます。この比率が低い場合（<0.1）、フィルターの欠陥を示し、荷電分子を保持する能力の侵害に関連しています（選択性タンパク尿）。逆に、指数が0.1を超えて増加すると、タンパク尿は非選択的であることを示します。したがって、タンパク尿選択指数は、糸球体濾過バリアにおける高分子の透過性の程度を反映しています。選択的タンパク尿は微小変化腎症の患者に特徴的であり、グルココルチコステロイド療法に対する高い感受性を示唆するため、これは診断上非常に重要です。同時に、非選択的タンパク尿は基底膜のより重篤な変化と関連しており、原発性慢性糸球体腎炎（膜性腎症、膜性増殖性糸球体腎炎、巣状分節性糸球体硬化症）の様々な形態学的変異、二次性糸球体腎炎で発生し、一般的にグルココルチコステロイドに対する抵抗性を示唆します。
• 腎後性タンパク尿は、尿路疾患（膀胱炎、前立腺炎）の際に、タンパク質を豊富に含む炎症性滲出液が尿中に侵入することで発生します。