小児の慢性糸球体腎炎

小児の慢性糸球体腎炎は、糸球体に主な損傷が生じる腎臓疾患のグループであり、病因、病態、臨床的および形態学的症状、経過および結果が異なります。

糸球体腎炎の主な臨床型（急性、慢性、急速進行性）は独立した病理学的形態ですが、その特徴的な兆候は多くの全身性疾患にも見られます。

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疫学

糸球体腎炎の発生率は、小児10,000人あたり平均33人です。米国では毎年、小児100,000人あたり2人の新規原発性ネフローゼ症候群患者が診断されています。近年、主に巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）に起因するステロイド抵抗性ネフローゼ症候群（SRNS）の小児および成人における発生率が増加傾向にあります。

ネフローゼ症候群の小児におけるFSGSは、タンパク尿を理由に実施される腎生検の7～10%に認められます。ネフローゼ症候群はヨーロッパよりもアジアで多く見られます。

膜性腎症は、成人患者における慢性糸球体腎炎の最も一般的な亜型の一つであり、全糸球体腎炎症例の平均20～40%を占めます。小児では、ネフローゼ症候群を伴う膜性腎症は症例の1%未満に発生します。

MPGN は小児では非常にまれであり、全生検のわずか 1 ～ 3% にしか発生しません。

小児の糸球体腎炎は、ほとんどの場合5～16歳で発見されます。特発性ネフローゼ症候群は、ほとんどの場合2～7歳で発症します。この疾患は、男児に女児の2倍多く見られます。

IgA腎症は、世界で最も多くみられる原発性糸球体症の一つです。その有病率は、米国では10～15%、アジアでは50%と幅があります。IgA腎症は男性に多く見られ、その割合は日本では2:1、北欧および米国では6:1です。家族性症例は、居住地域によって異なりますが、患者の10～50%に認められます。

RPGNの発生率は、特に小児において病態が稀であることから、まだ確立されていません。RPGNに関する研究のほとんどは記述的な性質を持ち、少人数の患者群を対象に実施されています。

原因 慢性糸球体腎炎

小児の慢性糸球体腎炎の原因は未だにほとんど解明されておらず、病因を特定できるのは症例の5～10％のみです。

ウイルス（B型肝炎、C型肝炎、ヘルペスウイルス、エプスタイン・バーウイルス）の持続感染が認められる場合もあります。併発疾患（急性呼吸器感染症、扁桃炎の悪化、小児期の感染症）によって病状の悪化が引き起こされる場合もあります。しかし、慢性病態の発症には、抗原反応に対する個体の遺伝的に決定された免疫反応が重要な役割を果たします。

糸球体腎炎の進行は、細胞増殖、細胞外マトリックスの蓄積、そしてそれに続く腎臓の硬化と萎縮を特徴とします。その主役は、全身性および糸球体内動脈性高血圧、持続性タンパク尿、高脂血症といった非免疫性のメカニズムです。これらの因子は、アンジオテンシンII（AT II）の全身的および局所的な増加を促し、これがメサンギウム細胞の増殖を強力に刺激し、結果として線維化および硬化を発症します。

形態学的には次のように区別されます。

• 増殖性GN：メサンギオ増殖性GN（MsPGN）、メサンギオ毛細血管性または膜性増殖性GN（MPGN）、三日月体を伴う毛細血管外性GN（ECC）。
• 非増殖性GN：微小変化（NCM）、膜性GN、巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）。

慢性糸球体腎炎の原因は何ですか?

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症状 慢性糸球体腎炎

慢性糸球体腎炎は、原則として進行性の経過をたどり、小児期において既に多くの形態学的変異において慢性糸球体腎炎を発症する疾患です。小児腎臓学において、慢性糸球体腎炎は、先天性および遺伝性腎症群に次いで、慢性腎不全の原因構造において第2位に位置付けられています。

小児における慢性糸球体腎炎の経過は、再発性、持続性、進行性に変化します。再発性の場合、薬剤誘発性または自然寛解を繰り返す期間が異なります。持続性の場合、初期段階では腎機能は保たれますが、病状が持続的に進行します。しかし、数年後には慢性腎不全（CRF）に移行します。進行性の場合、小児における慢性糸球体腎炎は発症後2～5年でより急速に進行することが知られています。慢性糸球体腎炎の予後は、臨床的および形態学的変化と、適切な治療が適切に行われるかどうかに左右されます。

慢性糸球体腎炎のネフローゼ型または特発性ネフローゼ症候群。

3～7歳の小児が、過去に急性発作を経験した後、発症します。適切な経過観察下でのその後の増悪では、重度の浮腫を伴うことはほとんどありません。増悪は通常（60～70%）、併発疾患（急性呼吸器感染症、小児期感染症）の後、または完全に健康な状態（30～40%）で発生します。親はまぶたの軽度の腫れに気づきます。尿検査では、タンパク質含有量の増加が認められます。まれに、経過観察が不十分な場合、重度の浮腫が発生します。臨床検査では、NSに典型的なすべての異常が明らかになります。

最も多くみられる（85～90%）形態学的変異は微小変化病（MCD）です。この用語は、光学顕微鏡下で糸球体が変化していないという事実に由来しています。電子顕微鏡検査では、小さなポドサイトの脚が「融解」している様子が見られます。このグループの患者のほとんどは、グルココルチコイド療法に高い感受性を示します。巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）はそれほど一般的ではありません（10～15%）。光学顕微鏡検査では、糸球体は変化がないか、メサンギウム細胞のわずかな増殖が見られます。電子顕微鏡検査ではポドサイトの肥厚が明らかになりますが、一部の糸球体に分節性メサンギウム硬化症がみられるのが特徴的な所見です。尿細管上皮の萎縮、間質の浸潤および線維化も認められます。

FSGSの臨床像は、ネフローゼ症候群に加え、高血圧と血尿が出現し、ホルモン抵抗性が生じることを特徴とします。この場合、腎生検を実施して病態の形態学的特徴を明らかにし、今後の治療方針を決定する必要があります。

慢性糸球体腎炎およびネフローゼ症候群の経過にはいくつかのバリエーションがあります。

• 頻繁に再発する経過（1 年に少なくとも 4 回の再発、または 6 か月以内に 2 回の再発）。
• 再発はまれです（6ヶ月間で再発が2回未満）。NSMI患者のほとんどの予後は良好です。

NSの再発は、発症から5年を過ぎると減少します。NSMIの主要グループでは病状は進行せず、腎機能も低下しません。少数のグループでは、増悪の再発が続く場合があり、通常はタンパク尿のみの症状が見られます。NSが形態学的変異であるFSGSを呈する場合、予後は不良です。多くの患者は治療抵抗性で、1～20年かけて腎機能が徐々に低下し、高血圧が進行し、慢性腎不全を発症します。

小児における慢性糸球体腎炎の血尿型

慢性糸球体腎炎の血尿型は、急性呼吸器疾患の2～5日後に、浮腫や高血圧を伴わない、反復性の肉眼的または顕微鏡的血尿と、1g/日未満のタンパク尿（タンパク尿は伴わない場合もあり）を特徴とします。この疾患は、多くの場合、ベルガー病またはIgA腎症と呼ばれる特定のタイプの腎盂腎炎（GN）を原因としています。現在、ベルガー病は世界中の多くの国で最も一般的な血尿性糸球体腎炎の一つと考えられています。血尿型糸球体腎炎の小児のほぼ半数がベルガー病です。この疾患は、男児と10歳以上の小児に多く見られます。

病因は、上気道のウイルスまたは細菌感染、およびHB5抗原の保有と関連しています。しかし、多くの場合、原因は不明です。

血尿型の病態形成において、免疫複合体のメカニズムが主要な役割を果たします。ICにIgAが含まれている場合、この変異型はIgA腎症、またはベルガー病と呼ばれます。

形態学的には、メサンギウム細胞の増殖、メサンギウム基質の拡大、メサンギウムおよび内皮下層への IC の沈着を特徴とするメサンギウム増殖性糸球体腎炎です。

臨床的には、以下の経過のバリエーションが区別されます。

• 急性呼吸器ウイルス感染症によって引き起こされる再発性肉眼的血尿。肉眼的血尿の持続期間は数週間から数年と様々です。症状の合間は尿検査が正常範囲に留まることもあります。
• 一度だけ肉眼的血尿が起こり、その後に顕微鏡的血尿が持続する。

病気の経過は再発性または持続性で、ゆっくりと進行します。動脈性高血圧やネフローゼ症候群を併発すると、予後は悪化します。

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慢性糸球体腎炎の混合型

小児では比較的まれな疾患で、青年期に多く見られます。発症は過去のウイルス感染、つまりB型肝炎ウイルスの持続感染と関連していますが、ほとんどの場合、発症や増悪の原因は不明です。

最も一般的な形態学的変異は、膜増殖性（メサンギウム毛細管性）糸球体腎炎です。形態学的所見は、びまん性のメサンギウム増殖と、糸球体基底膜と内皮細胞の間に介在するメサンギウム基質の増加を特徴とし、その結果、基底膜の肥厚と二重輪郭が認められます。

小児における慢性糸球体腎炎の症状は、ネフローゼ症候群と血尿および／または動脈性高血圧の組み合わせとして現れます。診断は腎生検によって確定されます。

病気の経過は進行性で、持続性高血圧、重度の持続性タンパク尿、早期の腎機能障害を呈し、発症から10年以内に慢性腎不全へと進行します。臨床的に寛解が得られる場合もありますが、移植腎であっても再発することがあります。

フォーム

現在、糸球体腎炎の統一された臨床分類は確立されておらず、これはこの疾患を単一の臨床的・形態学的病理学的単位と見なしていることを反映しています。慢性糸球体腎炎の国内における最も一般的な分類は、臨床症状と臨床検査所見に基づくものです。

• 慢性糸球体腎炎の一種。
  • ネフローゼ。
  • 混合。
  • 血尿。
• 腎臓プロセスの活動。
  • 増悪期。
  • 部分寛解期間。
  • 完全な臨床的寛解および検査上の寛解の期間。
• 腎機能の状態。
  • 違反ではありません。
  • 違反あり。
  • 慢性腎不全。

現在、慢性糸球体腎炎の形態学的分類が広く使用されており、7つの主要な形態学的変異を区別しています。

• • 最小限の変更。
  • 膜性糸球体腎炎;
  • 膜性増殖性糸球体腎炎（MPGN）
  • メサンギウム増殖性糸球体腎炎（MPGN）
  • 巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）
  • 線維性糸球体腎炎;
  • 急速進行性糸球体腎炎（毛細血管外三日月体形成）（RPGN）。

IgA 腎症は MsPGN の変異体として別個に考慮され、メサンギウムにおける IgA の固定が優位で、持続的な微小血尿および/または肉眼的血尿を特徴とします。

発症の病因メカニズムに応じて、以下の糸球体腎炎が区別されます。

• 非免疫性糸球体症：
  • 最小限の変更。
  • FSGS;
  • 膜性腎症;
• 免疫炎症増殖性糸球体腎炎：
  • MzPGN;
  • mpgn;
  • びまん性毛細血管外糸球体腎炎（三日月体を伴う）
  • 巣状糸球体腎炎。

慢性糸球体腎炎の経過に応じて、次のような症状がみられます。

• 再発性（自然発生的または薬剤誘発性の寛解が定期的に起こる）
• 持続性（糸球体腎炎の持続的な活動が観察され、正常な腎機能が長期にわたって維持される）
• 進行性（糸球体腎炎の活動は一定であるが、SCFが徐々に減少し、慢性腎不全が形成される）
• 急速に進行する（慢性腎不全の発症は数か月かけて起こる）。

持続経過の亜型として、慢性糸球体腎炎の活動性および症状の程度が低い潜伏期（休眠期）を区別することができます。グルココルチコイドに対する感受性に応じて、ネフローゼ症候群の以下の亜型が区別されます。

• ステロイド感受性ネフローゼ症候群 (SSNS) は、プレドニゾロンを 1 日 2 mg/kg (60 mg/日) の用量で 6 〜 8 週間経口投与することで、病気の完全な臨床的および検査上の寛解が生じることを特徴とする。
• SRNS - プレドニゾロンを経口で 2 mg/kg/日 (<60 mg/日) 6～8 週間投与し、その後メチルプレドニゾロンを 20～30 mg/kg (1 回あたり 1 g 以下) の静脈内投与を 3 回行った後もタンパク尿が持続します。
• 頻回再発性ネフローゼ症候群 (FRNS) は、1 年に 4 回以上、または 6 か月以内に 2 回以上病気が再発する症状を特徴とします (推奨用量および治療期間を使用したグルココルチコイド療法を受けることが条件)。
• ステロイド依存性ネフローゼ症候群 (SDNS) は、プレドニゾロンの投与量を減らしたとき、または投与を中止してから 2 週間以内に病気が再発する特徴があります (推奨されるグルココルチコイド療法が実施されている場合)。

ICD-10によれば、慢性糸球体腎炎は、その臨床症状と疾患の形態学的経過に応じて以下のセクションに分類されます。

ICD-10に基づく慢性糸球体腎炎の様々な臨床的および形態学的変異体の分類

症候群	病理学的徴候	ICD-10コード
再発性および持続性血尿	再発性および持続性血尿	N02
	軽度の糸球体疾患	N02.0
	局所的および分節的糸球体病変	N02.1
	びまん性膜性糸球体腎炎	N02.2
	びまん性メサンギウム増殖性糸球体腎炎	N02.3
	びまん性毛細血管内増殖性糸球体腎炎	N02.4
	びまん性メサンギオ毛細血管糸球体腎炎	N02.5
慢性腎炎症候群	慢性腎炎症候群	N03
	軽度の糸球体疾患	N03.0
	局所的および分節的糸球体病変	N03.1
	びまん性膜性糸球体腎炎	N03.2
	びまん性メサンギウム増殖性糸球体腎炎	N03.3
	びまん性毛細血管内増殖性糸球体腎炎	N03.4
	びまん性メサンギウム肝性糸球体腎炎	N03.5
	その他の変更点	N03.8
	未指定の変更	N03.9
ネフローゼ症候群	ネフローゼ症候群	N04
	軽度の糸球体疾患	N04.0
	局所的および分節的糸球体病変	N04.1
	びまん性膜性糸球体腎炎	N04.2
	びまん性メサンギウム増殖性糸球体腎炎	N04.3
	びまん性毛細血管内増殖性糸球体腎炎	N04.4
	びまん性メサンギオ毛細血管糸球体腎炎	N04.5
特定の形態学的病変を伴う孤立性タンパク尿	特定の形態学的病変を伴う孤立性タンパク尿	N06
	軽度の糸球体疾患	N06.0
	局所的および分節的糸球体病変	N06.1
	びまん性膜性糸球体腎炎	N06.2
	びまん性メサンギウム増殖性糸球体腎炎	N06.3
	びまん性毛細血管内増殖性糸球体腎炎	N06.4
	びまん性メサンギオ毛細血管糸球体腎炎	N06.5

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診断 慢性糸球体腎炎

臨床診断は、典型的な臨床像（ネフローゼ症候群、タンパク尿、血尿、動脈性高血圧）と、糸球体腎炎の活動性を確認し、腎臓の機能状態を評価する臨床検査データに基づいて行われます。糸球体腎炎の形態学的変異を確定できるのは、腎組織の組織学的検査のみです。この場合、腎生検の適応の有無を評価する必要があり、その結果はその後の治療法の選択と疾患の予後を決定する可能性があります。

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処理 慢性糸球体腎炎

小児の慢性糸球体腎炎の治療戦略には、グルココルチコステロイド、および適応がある場合は免疫抑制剤を使用した病因治療、ならびに利尿薬、降圧剤を使用した対症療法、および疾患の合併症の矯正が含まれます。

防止

小児における慢性糸球体腎炎の予防の基本は、体内の感染巣を適時に検出して除去すること、併発疾患後の尿沈渣の定期的な検査であり、これにより、隠れた潜在的形態の慢性糸球体腎炎を適時に検出して治療することができます。

子どもの身体を強化すること：強壮、体育、衛生対策の遵守も重要な予防策です。

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予測

慢性糸球体腎炎の小児における予後は、疾患の臨床型、病態の形態学的変異、腎臓の機能状態、および病因治療の有効性によって左右されます。MsPGNの形態をとる単独血尿を伴う慢性糸球体腎炎、または腎機能障害および動脈性高血圧を伴わないSRNSを伴う慢性糸球体腎炎の小児における予後は良好です。SRNSを伴う慢性糸球体腎炎は、進行性の病状を特徴とし、患者の半数以上で5～10年かけて慢性的な腎不全へと進行します。

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