結節性動脈周囲炎における腎病変

結節性多発動脈炎は、病理学的プロセスにおいて主に中型動脈が関与する壊死性血管炎であり、臨床的には、軟部組織および内臓に対する急速に進行する炎症および虚血性の損傷として現れます。

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原因 結節性動脈周囲炎

結節性多発動脈炎は、1866年にA.クスマウルとR.マイヤーによって27歳の男性で初めて報告されました。この疾患は、発熱、腹痛症候群、筋力低下、多発神経障害、腎障害を伴う致死的な全身性疾患です。結節性多発動脈炎は、男性に女性の3～5倍多く発症し、通常は30歳から50歳代に見られますが、小児や高齢者にも見られます。平均発症率は人口10万人あたり0.7例（0.2～1.0例）です。結節性多発動脈炎患者の64～80%に腎障害が発症します。

多くの全身性血管炎では腎臓の損傷が発生しますが、その頻度、性質、重症度は腎血管床の損傷レベルによって異なります。

• 側頭動脈炎や高安病などの大血管の血管炎は、まれに重大な腎病変を引き起こします。これらの疾患では、腎動脈開口部付近の大動脈またはその主幹部の損傷により腎血管性高血圧が発症し、血管内腔の狭窄と腎虚血を引き起こします。
• 中型血管の血管炎（結節性多発動脈炎および川崎病）は、主要な内臓動脈（腸間膜動脈、肝動脈、冠動脈、腎動脈）の壊死性炎症を特徴とします。腎障害が主な症状とされる結節性多発動脈炎とは異なり、川崎病では腎病変の発症は典型的ではありません。結節性多発動脈炎では、通常、腎内の小動脈が侵されますが、より小口径の血管（細動脈、毛細血管、細静脈）は影響を受けません。したがって、この全身性血管炎では、糸球体腎炎の発症は典型的ではありません。
• 糸球体腎炎の発症は、小血管性血管炎（ウェゲナー肉芽腫症、顕微鏡的多発血管炎、ヘノッホ・シェーンライン紫斑病、クリオグロブリン血症性血管炎）の典型的な症状です。このタイプの血管炎では、細動脈（例えば、弓状動脈や小葉間動脈の枝）に通じる動脈の遠位部、細動脈、毛細血管、細静脈が侵されます。小血管および大血管の血管炎は中型動脈に広がる可能性がありますが、大血管および中型動脈の血管炎では、動脈よりも口径の小さい血管は侵されません。

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病因

結節性多発動脈炎は、中小口径動脈における分節性壊死性血管炎の発症を特徴とする。血管損傷の特徴は、血管壁の3層全てが頻繁に侵されること（汎血管炎）であり、これが血管壁全体の壊死による動脈瘤の形成につながる。また、急性炎症性変化と慢性炎症性変化（フィブリノイド壊死および血管壁の炎症性浸潤、筋内膜細胞の増殖、線維化、そして時には血管閉塞を伴う）が組み合わさり、波のような経過を辿る。

圧倒的多数の症例において、腎病変は一次性血管障害、すなわち中口径腎内動脈（腎弓部およびその枝、腎葉間動脈）の血管炎によって特徴付けられ、虚血および腎梗塞を発症します。糸球体の損傷と壊死性腎炎の発症は典型的ではなく、ごく一部の患者にのみ認められます。

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症状 結節性動脈周囲炎

腎障害は、結節性多発動脈炎の最も一般的かつ予後予測上重要な症状です。患者の60～80%に発生し、一部の研究者によれば、結節性多発動脈炎の患者全員に例外なく発生するとされています。

通常、腎臓障害の症状は他の臓器の障害の臨床徴候と組み合わされますが、単独の腎臓障害を伴う結節性多発動脈炎の変異型も報告されています。

結節性多発動脈炎の症状は、顕著な多型性によって特徴付けられます。この疾患は通常、徐々に発症します。薬剤誘発性の結節性多発動脈炎では、急性発症が典型的です。結節性動脈周囲炎は、発熱、筋肉痛、関節痛、体重減少といった非特異的な症状で発症します。発熱は不規則で、抗菌薬による治療では緩和されず、数週間から3～4ヶ月続くことがあります。虚血性筋障害の症状である筋肉痛は、ふくらはぎの筋肉に最も多く現れます。結節性多発動脈炎患者の半数以上で関節症候群が発症し、通常は筋肉痛を伴います。多くの場合、患者は下肢の大関節の関節痛に悩まされますが、一過性の関節炎は少数の患者で報告されています。ほとんどの患者で観察され、場合によっては悪液質に達する体重減少は、この疾患の重要な診断徴候であるだけでなく、その活動性の高さを示しています。

診断 結節性動脈周囲炎

結節性多発動脈炎の診断は、腎障害と高血圧、そして消化管、心臓、末梢神経系の障害が併発する重篤な病状では困難をきたしません。内臓障害が発現する前の早期段階や、単症候群性の経過を辿る場合には、診断が困難となる場合があります。

発熱、筋肉痛、および著しい体重減少を伴う患者における多症候群性の疾患の場合、結節性多発動脈炎を除外する必要があります。結節性多発動脈炎の診断は、皮膚筋弁の生検により中小血管の壊死性汎血管炎の兆候を検出することで形態学的に確認できます。ただし、このプロセスの局所的性質により、陽性の結果が認められる患者は 50% 以下です。

治療計画と薬剤投与量の選択は、疾患活動性の臨床的および検査的兆候（発熱、体重減少、異常タンパク血症、赤沈増加）、内臓（腎臓、神経系、消化管）への損傷の重症度と進行速度、動脈性高血圧の重症度、および活性 HBV 複製の存在によって決定されます。

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処理 結節性動脈周囲炎

結節性多発動脈炎患者の治療には、グルココルチコイドと細胞増殖抑制剤の併用が最適です。

• 急性期（内臓病変が発現する前）には、プレドニゾロンを1日30～40mgの用量で処方します。重度の内臓障害を有する患者の治療は、メチルプレドニゾロンによるパルス療法（1日1回1000mgを3日間静脈内投与）から開始します。その後、プレドニゾロンを1日1回体重1kgあたり1mgの用量で経口投与します。
• 臨床効果（体温の正常化、筋肉痛の軽減、体重減少の停止、ESR の低下（平均 4 週間以内））が得られたら、プレドニゾロンの投与量を徐々に減らし（2 週間ごとに 5 mg）、維持量である 5～10 mg/日を 12 か月間服用する必要があります。
• 特に悪性動脈性高血圧症が存在する場合、プレドニゾロンの初期投与量を 15 ～ 20 mg/日に減らし、急速に減量する必要があります。

予測

予後は、内臓損傷の性質、発症時期、そして治療内容によって異なります。免疫抑制剤の使用前は、患者の平均余命は3ヶ月、5年生存率は10%でした。病状の経過はほとんどの場合劇症でした。グルココルチコイド単独療法の使用後、5年生存率は55%に上昇し、細胞増殖抑制剤（アザチオプリンおよびシクロホスファミド）を治療に追加することで80%にまで上昇しました。結節性多発動脈炎患者の平均余命は現在12年を超えています。

HBV感染、50歳以上での発症、早期診断の場合、予後は悪化します。高死亡率に関連する予後不良因子としては、1g/日を超えるタンパク尿、血中クレアチニン値140μmol/lを超える腎不全、心臓、消化管、中枢神経系への障害などが挙げられます。

死亡率が最も高いのは、血管炎の活動性が高い発症後1年目です。この時期の主な死因は、進行性腎不全、悪性動脈性高血圧症の合併症（急性左室不全、脳卒中）、冠動脈炎に起因する心筋梗塞、消化管出血です。後期には、進行性慢性腎不全、心臓損傷による循環不全、重度の動脈性高血圧症、心筋梗塞が死亡率に関連します。

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