急性尿細管間質性腎炎

尿細管間質性腎炎はあまり一般的ではありませんが、急性腎不全の臨床症状が比較的非特異性であるため、この疾患は診断されないままになることがよくあります。

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原因 急性尿細管間質性腎炎

急性尿細管間質性腎炎は、腎間質構造における顕著な炎症性変化を特徴とし、主にリンパ球（全細胞の最大80%）および多形核白血球の浸潤を伴い、肉芽腫もまれに認められます。尿細管上皮においては、浮腫、細胞異栄養、壊死巣が認められます。免疫組織学的検査では、通常、間質における免疫グロブリン沈着は認められません。

詳細な病歴聴取により、急性尿細管間質性腎炎の原因を特定することができます。患者の60%以上において、この疾患の発症は薬剤の使用に起因しています。現在、急性尿細管間質性腎炎の発症における感染性因子の寄与は減少しています。

グループ	最も一般的な理由
薬	抗菌薬 ペニシリン誘導体、セファロスポリン、スルホンアミド、リファンピシン、シプロフロキサシン、エリスロマイシン、バンコマイシン 非ステロイド性抗炎症薬 利尿剤 チアジド、フロセミド、トリアムテレン、アシクロビル、アロプリノール、カプトプリル、クロフィブラート、フェノフィブラート、H2ブロッカー、オメプラゾール、インターフェロンα、フェノチアジン誘導体、ワルファリン 他の
感染症	細菌性：連鎖球菌、ブルセラ症、レジオネラ症、マイコプラズマ、梅毒、結核、リケッチア症 ウイルス性：サイトメガロウイルス、エプスタイン・バーウイルス、ハンタウイルス、パルボウイルスB19、HIVによって引き起こされる 寄生虫感染症：トキソプラズマ症、リーシュマニア症
全身性疾患	サルコイドーシス、全身性エリテマトーデス、シェーグレン病および症候群
様々な	特発性 片側または両側のぶどう膜炎を伴う

急性尿細管間質性腎炎は、現在使用されているほとんどの薬剤に反応して発症しますが、多くの場合、予測困難な個々の薬剤不耐性に起因すると考えられます。特に、抗菌薬、NSAIDsなどの一部の薬剤は、急性尿細管間質性腎炎を頻繁に引き起こします。

NSAIDsによる急性尿細管間質性腎炎は、通常、これらの薬剤の継続使用から数年後に発症します。リスク群は主に高齢者です。しばしばネフローゼレベルに達するタンパク尿の発生メカニズムは完全には解明されていませんが、糸球体構造への直接的な損傷が最も可能性が高いと考えられています。

小児期における急性尿細管間質性腎炎の主な原因である感染症と寄生虫感染は、成人ではその役割が著しく小さくなります。感染性急性尿細管間質性腎炎は敗血症性疾患を呈し、間質に微小膿瘍が形成されることもあります。急性感染性尿細管間質性腎炎の発症リスクが高いのは、HIV感染者、高齢者、糖尿病患者、そして細胞増殖抑制薬や免疫抑制薬を服用している患者です。

急性尿細管間質性腎炎は、全身性疾患、例えばシェーグレン病および症候群、全身性エリテマトーデス、そして特にサルコイドーシスでよく見られます。

急性尿細管間質性腎炎の特殊な亜型は、時に極めて急速な腎機能の悪化を伴い、腹部大動脈または腎動脈に局在するアテローム性動脈硬化プラークの脂質コアのデトリタスから分離したコレステロール結晶による腎内動脈塞栓症を特徴とする。コレステロール結晶の血流への放出は、血管造影を含む血管内介入、外傷、抗凝固薬の過剰投与などにより、アテローム性動脈硬化プラークの線維性帽の完全性が損なわれた場合に生じる。

急性尿細管間質性腎炎の原因が特定されていない場合、この疾患は特発性と呼ばれます。特発性尿細管間質性腎炎の特殊な亜型は、急性ぶどう膜炎（片側性または両側性）を併発するものとして説明されます。この疾患は、思春期の少女や若い女性に最も多く発症します。

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症状 急性尿細管間質性腎炎

急性尿細管間質性腎炎の症状には、急性腎不全の兆候（主に乏尿および無尿）と非特異的な症状（発熱）が含まれます。

薬剤性急性尿細管間質性腎炎

急性尿細管間質性腎炎の薬剤誘発性病因の診断には、いわゆるアレルギー三徴の検出が非常に重要です。

• 発熱;
• 斑状丘疹状発疹;
• 関節痛。

薬剤誘発性急性尿細管間質性腎炎の症状は、腎臓損傷を引き起こす薬剤によって異なります。

β-ラクタム系抗生物質（特にメチシリンは現在では実質的に使用されていない）の使用に関連する急性尿細管間質性腎炎は、薬剤アレルギーの三徴と腎機能の急速な悪化の兆候の組み合わせを特徴とします。患者の約3分の1は血液透析を必要とします。

急性尿細管間質性腎炎の薬物病因は、特に急性腎不全がすでに発症している場合、病気の発症直前にしばしば長期間にわたって薬物を服用していたという事実と、腎臓損傷の他の原因が除外されていることによって確認されます。

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全身性疾患における急性尿細管間質性腎炎

サルコイドーシス患者においては、腎尿細管間質に多数のサルコイド肉芽腫が認められる状態で急性腎不全を発症することが報告されています。このタイプの腎障害は、通常、顕著な臨床活動性を示す際に観察されます。

腎内動脈のコレステロール塞栓症は、虚血性腎疾患の特殊な亜型と考えられています。重大な腎内血行動態障害に加え、コレステロール塞栓は急性尿細管間質性腎炎の発症を引き起こします。その特徴は、炎症性浸潤における好酸球優位です。乏尿および無尿、著しい血圧上昇、腰痛などが特徴的です。腎動脈に加えて、下肢動脈（典型的な虚血性疼痛が特徴的）、腸管動脈および膵臓動脈（それぞれ「腹蛙」および急性膵炎の症状）、そして皮膚もコレステロール塞栓症の標的となることがよくあります。皮膚動脈のコレステロール塞栓症は、網状皮斑および栄養性潰瘍の形成を伴います。コレステロール結晶の大量塞栓症によって起こる腎不全は、ほとんどの場合、実質的に回復不可能です。

アリストロキア酸を含む漢方薬の使用に関連する腎尿細管間質損傷の最も特徴的な臨床徴候は、さまざまな重症度の腎不全です。

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特発性急性尿細管間質性腎炎

臨床像は、喉の渇き、多尿、そして徐々に進行する腎機能低下の兆候、発熱、体重減少によって表されます。前部ぶどう膜炎は、腎障害の兆候の出現に先行するか、同時に発症します。

診断 急性尿細管間質性腎炎

急性尿細管間質性腎炎の臨床検査

タンパク尿は認められますが、その値は原則として1～2g/日を超えません。ネフローゼレベルのタンパク尿は、急性尿細管間質性腎炎とNSAIDs摂取との関連を示唆します。急性尿細管間質性腎炎は、高クレアチニン血症、高カリウム血症、C反応性タンパク質濃度の上昇、そして時に赤沈値の上昇を特徴とします。

薬剤性尿細管間質性腎炎、およびコレステロール結晶による腎内動脈塞栓症では、血中好酸球増多および好酸球尿が特徴的である。尿中には白血球円柱がしばしば認められる。塞栓症では、赤沈値の上昇および血中C反応性タンパク質濃度の上昇も認められる。

β-ラクタム系抗生物質によって引き起こされる急性薬剤性尿細管間質性腎炎の典型的な徴候は血尿ですが、他の病因によるこのタイプの腎障害では非常にまれです。さらに、血清中の肝酵素活性の上昇が検出され、顕著な好酸球増多がしばしば認められます。

特発性急性尿細管間質性腎炎は、赤沈の上昇、高ガンマグロブリン血症、および血液中の好酸球増多を特徴とします。

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急性尿細管間質性腎炎の機器診断

超音波検査では、腎臓の大きさは正常または肥大していることが明らかになりました。腎皮質からの超音波信号強度の上昇は、間質性炎症の重症度を示唆しています。腹部CT検査では、有益な情報は得られませんでした。

皮膚生検によりコレステロール結晶塞栓症の診断を確定することができます。

処理 急性尿細管間質性腎炎

急性尿細管間質性腎炎の治療は、主に薬剤の中止や感染症の治療など、根本的な原因への対処から始まります。急性薬剤性尿細管間質性腎炎に対するグルココルチコステロイドの処方の妥当性は証明されていません。薬剤中止後7日以上腎不全が持続する場合は、グルココルチコステロイドの使用が適切と考えられます。高用量プレドニゾロンの短期投与が推奨されます。

急性尿細管間質性腎炎の予防は、その薬剤の種類を考慮することによってのみ可能です。リスクグループ（特に高齢者）において、急性尿細管間質性腎炎の発症を引き起こす可能性のある薬剤の処方は慎重に行う必要があります。高齢者および老齢期の患者におけるこれらの薬剤の長期使用、特に高用量の使用は望ましくありません。