腎移植

腎移植は最も一般的な固形臓器移植であり、主な適応は末期腎疾患です。絶対的禁忌には、移植片生着を損なう可能性のある合併症（重度の心疾患、悪性腫瘍など）があり、評価時に検出可能です。相対的禁忌は、腎不全につながる可能性のあるコントロール不良の糖尿病です。60歳以上の患者は、一般的に健康で、機能的に自立しており、良好な社会的支援を受けており、生存の予後が比較的良好で、腎移植により透析なしで生活の質が大幅に改善されると予想される場合は、移植の候補となり得ます。1型糖尿病の患者も、膵腎同時移植または腎移植後膵臓移植を受けている場合は、移植の候補となり得ます。

ドナー腎臓の半分以上は健康な脳死者から提供されています。これらの腎臓の約3分の1は、生理学的または処置上の障害を伴う限界腎ですが、ニーズが非常に高いため使用されています。残りのドナー腎臓は生体ドナーから提供されています。臓器供給が限られているため、厳選された非血縁生体ドナーからの移植がますます利用されています。

末期慢性腎不全患者の主な治療法は、プログラム血液透析と腎移植です。解毒のために持続的な血液透析が必要となるため、患者は2～3日ごとに専門クリニックを受診する必要があり、また、しばしば重大な医原性合併症（出血、貧血、めまい、失神、ウイルス性肝炎感染の可能性など）を伴います。しかしながら、腎移植は手術が成功すれば劇的に良好な結果をもたらし、ほぼ最適な生活の質を提供します。術中死亡率と移植後の平均余命は、血液透析患者の同様の指標とは大きく異なります。そのため、末期腎不全の成人患者の多くは腎移植の候補者となります。

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尿路の解剖学的・生理学的特徴と末期腎不全における病態生理学的変化

末期腎不全の原因は多岐にわたります。糖尿病性腎症、様々な病因による糸球体腎炎、多発性嚢胞腎、慢性腎盂腎炎、閉塞性尿路疾患、アルポート症候群、ループス腎炎などがあり、原因不明の症例も含みます。あらゆる病因による腎機能障害は、最終的に尿毒症症候群の発症につながります。尿毒症になると、患者は体液量と組成を調節できなくなり、体液過剰、アシデミア、そしてカリウム、リン、マグネシウム、カルシウムなどの電解質の不均衡につながります。他の身体系においても、進行性の二次的機能障害の兆候が現れます。血液透析を受けている患者であっても、末梢神経障害、心嚢液または胸水、腎性骨異栄養症、胃腸機能障害、免疫機能障害を経験する可能性があります。

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前投薬

ジアゼパムIM 10～20 mgを患者が手術室に搬送される25～30分前に1回投与、またはミダゾラムIM 7.5～10 mgを患者が手術室に搬送される25～30分前に1回投与

クロロピラミンIM 20 mgを、患者が手術室に搬送される25～30分前に1回投与する。

シメチジンIM 200 mgを、患者が手術室に搬送される25～30分前に1回投与する。

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ベタメタゾン IM 4 mg を、患者が手術室に搬送される 25 ～ 30 分前に 1 回投与します。

手術前に免疫抑制剤が投与されることがあります。様々な治療法がありますが、最も一般的に使用されるのはシクロスポリン、アザチオプリン、コルチコステロイドです。メチルプレドニゾロンは、麻酔導入時または移植片への血流が回復する直前に静脈内投与されることがよくあります。免疫抑制剤には多くの副作用がありますが、特にムロモナブCD3（Tリンパ球に対するモノクローナル抗体）は肺水腫や発作を引き起こす可能性があるため、注意が必要です。

手術前の準備と患者の状態の評価

生体関連ドナー移植では、ドナーの詳細な検査は実質的に時間的に制限がなく、注意深く定期的に実施する必要があります。

適切な臓器が確保できた場合、死体腎移植患者は緊急に病院に呼び出され、緊急手術患者として治療を受けることがあります。主な基礎検査には以下のものがあります。

• ヘモグロビン、クレアチニン、尿素、電解質レベルの測定。
• 心電図;
• 胸部X線写真。

体液バランスと代謝状態によっては、高カリウム血症および酸塩基平衡異常を是正するため、手術前に血液透析を受ける場合があります。透析後は、患者の体液量、最終ヘマトクリット値、電解質および重炭酸イオン濃度、そしてヘパリンの残留効果の有無を確認することが重要です。不整脈、心疾患、および発作の発生を除外するために、血漿中のカリウムおよびカルシウム濃度は正常である必要があります。低血圧は移植片における急性尿細管壊死（ATN）のリスクを高めるため、血液量減少は避けるべきです。

重症尿毒症患者は、透析を受けている場合でも、ヘマトクリット値が6～8g/dlです。プロトロンビン時間および部分トロンボプラスチン時間は通常正常ですが、透析後に残存する低凝固状態は手術前に是正する必要があります。尿毒症は出血時間の延長につながることを覚えておく必要があります。

遺伝子組換えエリスロポエチンの使用以前は、多くの患者が重度の貧血を呈し、周術期の輸血が必要となることが多かった。現在では、運動耐容能を改善するために、エリスロポエチンを用いた治療でヘモグロビン値を9.5g/dLに維持している。しかし、エリスロポエチンは高血圧を悪化させ、凝固能の亢進につながる可能性がある。

胸水または心嚢液貯留による機能障害がある場合は、治療が必要となる場合があります。成人移植患者の多くは糖尿病を患っているため、虚血性心疾患の併存の有無は通常、運動負荷試験と、必要に応じて冠動脈造影検査によって判定されます。

腎移植候補者は、糖尿病、末梢神経障害、および術前不安のために、胃内容排出遅延を呈することが多い。術前にH2受容体拮抗薬、制吐薬、メトクロプラミド、またはクエン酸ナトリウムの使用が適切となる場合がある。ミダゾラムやジアゼパムなどの抗不安薬による前投薬が必要となる場合もある。すべての緊急事態と同様に、迅速な導入と挿管が不可欠である。

麻酔の基本的な方法

現在、腎臓移植ではさまざまな種類の全身併用麻酔が使用されており、その構成要素には以下が含まれます。

• IA;
• 静脈麻酔;
• RAAA。

全身麻酔と、信頼できる鎮痛、筋弛緩、神経栄養保護を組み合わせることで、機械的換気の制御が確保されます。これは、横隔膜付近の外科的処置の際に特に重要になるため、通常は OA が選択される方法です。

腎移植では、全身麻酔の一部として硬膜外麻酔と脊髄麻酔を組み合わせたRAA法が効果的に用いられています。しかし、硬膜外腔にカテーテルを長期間留置すると、低血圧と低凝固が併発する可能性があり、特に血液透析後の初期の過剰なヘパリン投与を背景とすると、神経学的合併症のリスクが高まる可能性があります。RAAは、血管内容量や前負荷時の状況の評価を複雑にする可能性があります。麻酔導入：ヘキソバルビタールIV 3～5 mg/kg、単回投与、またはチオペンタールIV 3～5 mg/kg、単回投与

+

フェンタニルIV 3.5～4mcg/kg、単回投与

+

ミダゾラムIV 5-10mg、単回投与、百万

プロポフォール静脈内投与2mg/kg、単回投与

+

フェンタニルを静脈内に3.5～4mcg/kg、1回投与。

筋肉の弛緩：

アトラクリウムベシル酸塩IV 25～50 mg（0.4～0.7 mg/kg）を単回投与、またはピペクロニウム臭化物IV 4～6 mg（0.07～0.09 mg/kg）を単回投与、またはシスアトラクリウムベシル酸塩IV 10～15 mg（0.15～0.3 mg/kg）を単回投与する。麻酔導入は、血球パラメータをモニタリングしながら、プロポフォール、チオペンタール、またはエトミデートで行うことができる。タンパク質親和性の高い薬剤（例：チオペンタール）は、減量して投与する必要がある。プロポフォールはTIVAに効果的に使用されており、その利点はPONV症候群の軽減にあると考えられている。

胃内容排出不全が疑われる場合（特に胃食道逆流症または末梢神経障害がある場合）、迅速な誘導と挿管が適応となります。

これらの患者のほとんどが高血圧症であるため、喉頭鏡検査や気管挿管に対するストレス反応を軽減するためにベンゾジアゼピン（ミダゾラム 5 ～ 15 mg）とフェンタニル 0.2 ～ 0.3 mg が広く使用されています。

非脱分極性筋弛緩薬（アトラクリウムベシル酸塩およびシスアトラクリウムベシル酸塩）は、主に挿管に使用されます。これらの薬剤の排泄は腎機能に依存せず、ホフマン排泄によって破壊されるため、その使用は正当化されます。アトラクリウムベシル酸塩およびシスアトラクリウムベシル酸塩は、腎代謝への依存が最も低いため、推奨される筋弛緩薬ですが、アトラクリウムの代謝物であるラウダノシンは、末期腎不全患者に蓄積する可能性があります。ラウダノシンは実験動物においてハロタンのMACを上昇させますが、ヒトでは同様の臨床結果を引き起こしません。腎疾患において臭化ベクロニウムへの反応は予測できない場合があり、移植後の腎代謝機能の回復期には神経筋モニタリングが推奨されます。臭化ピペクロニウムおよび臭化パンクロニウムは、その 80% が腎臓から排出されるため、作用が長引く可能性があるため、使用を避けるのが最善です。

腎移植では、脱分極性筋弛緩薬はほとんど使用されません。腎不全患者に挿管用量で塩化スキサメトニウムを投与すると、血漿カリウム値が平均0.5 mmol/L（最大0.7 mmol/L）上昇する可能性があります。高カリウム血症の既往歴のある患者に塩化スキサメトニウムを再投与すると、心停止や死亡に至った事例が報告されています。最近の血液透析で正常血漿カリウム値が得られた場合、塩化スキサメトニウムの使用は禁忌ではありません。血漿カリウム値が5.5 mmol/Lを超える患者、または尿毒症性神経障害のある患者には、塩化スキサメトニウムを投与してはいけません。このような状況では、逐次迅速導入法が修正され、塩化スキサメトニウムは使用されません。

麻酔の維持：

（イソフルランをベースとした全身バランス麻酔）吸入イソフルラン 0.6～2 MAC I（極小流量モード）

+

二酸化窒素と酸素を1:1の割合で吸入（0.25:0.25 l/分）

+

フェンタニルは0.1～0.2 mgを静脈内投与し、投与頻度は臨床的妥当性に応じて決定する。

ミダゾラムIVボーラス0.5-1 mg、投与頻度は臨床的妥当性により決定、または（TVVA）IプロポフォールIV 1.2-3 mg/kg/h

+

フェンタニルは0.1～0.2mgを静脈内投与し、投与頻度は臨床的妥当性または

（長時間硬膜外ブロックに基づく全身併用麻酔）

リドカイン2%溶液、硬膜外I 2.5-4 mg/kg/h

+

ブピバカイン0.5%溶液、硬膜外1～2 mg/kg/時

+

フェンタニルIVボーラス0.1 mg、投与頻度は臨床的妥当性に応じて決定される

+

ミダゾラム 1 mg を静脈内ボーラス投与し、投与頻度は臨床的妥当性に応じて決定します。

筋肉の弛緩：

アトラクリウムベシル酸塩1～1.5 mg/kg/時またはシスアトラクリウムベシル酸塩0.5～0.75 mg/kg/時。吸入麻酔薬の中では、わずか0.2%しか代謝されないイソフルランが最適な薬剤です。

イソフルランは微量の無機フッ化物イオンを生成し、まれに不整脈を引き起こすことがあります。また、イソフルランは他の吸入麻酔薬と比較して、COと腎血流への影響が最も少ないです。

セボフルランは、肝臓と腎臓の機能への影響が最小限であることから、移植医療における使用に非常に有望です。最近の研究では、低流量および極低流量のフレッシュガスフローモードでは制限なく使用できることが示されています。

エンフルランは移植機能に重大な副作用を及ぼしませんが、無機フッ化物イオン濃度が腎毒性レベルの 75% に達するため、エンフルランは推奨されません。

ハロタンは現在でも広く使用されていますが、CRF 患者の場合、不整脈誘発の可能性が増す可能性があることに留意する必要があります。

特に小児では、腸の膨張を避けるために、麻酔ガス混合物から二酸化窒素が除外されることが多いです。

フェンタニルは主に肝臓での代謝によって排泄されるため、通常の用量で使用されます。

モルヒネは、活性代謝物であるモルヒネ-6-グルクロン酸抱合体の蓄積により、腎不全において鎮静や呼吸抑制などの長期的影響を引き起こす可能性があります。

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補助療法

成人の場合、腎臓は下腹部傍正中アプローチを用いて上部骨盤に後腹膜的に移植されます。体重20kg未満の小児では、通常、腹腔内への移植が行われます。成人の移植片血行再建術では、腎血管を腸骨静脈と腸骨動脈に吻合します。この際、総腸骨動脈をクランプする必要がある場合があり、その結果、典型的には最大60分間の四肢虚血が生じます。吻合が完了すると、移植片と四肢への血流は回復します。

血管クランプが除去されると、腎保存液と四肢から沈着した静脈血が体循環に入ります。この流出血にはカリウムと酸性代謝物が比較的多く含まれており、成人においても顕著な全身降圧作用を示す可能性があります。手術の最終段階では、尿路からの排泄を促すために尿管留置術が行われます。

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一次腎移植機能の刺激

腎灌流を促進するため、血圧は正常範囲よりも高く維持されます。これは、麻酔深度を浅くするか、晶質液のボーラス投与と一時的なドパミン注入によって達成されます。輸液療法の主な成分は、晶質液（塩化ナトリウム/塩化カルシウム、等張食塩水、カリウムを含まない平衡塩類溶液）とFFPです。

ドパミンIV 2-4 mcg/kg/分、投与期間は臨床的妥当性に応じて決定されます

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塩化ナトリウム0.9%溶液を静脈内に6～8 ml/kg/h投与し、投与期間は臨床的妥当性に応じて決定する。

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新鮮凍結血漿を静脈内投与し、4～6 ml/kg/hを投与する。投与期間は臨床的妥当性に応じて決定される。

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アルブミンIV 3 ml/kgを投与し、投与期間は臨床的妥当性に応じて決定する。原則として、末期CRF患者では、体液過剰を防ぎ、術後透析の必要性を減らすため、手術中のIV輸液投与を最小限に抑えることが推奨される。腎移植はこの原則の重要な例外である。血管クランプが除去された場合、移植腎への良好な灌流は、移植直後の移植腎機能にとって不可欠であり、これは十分な血管内容量と低血圧の欠如に直接依存する。目標CVPは10～12 mmHg以上、または肺動脈カテーテルが挿入されている場合は拡張期PAPが15 mmHg以上であるべきである。この値が低いと、移植腎におけるAKIのリスクが増加する。しかし、相対的高容量血症を達成するには、はるかに大量の輸液が必要となる場合がある。いくつかの研究では、標準的な輸液量は60～100 ml/kgであり、CVPモニタリングの必要性が強調されている。ほとんどの著者は、輸液の種類はそれほど重要ではないと考えています。等張性0.9%塩化ナトリウムは、ナトリウム含有量が高く（特にマンニトールを使用した場合は重要）、カリウムや乳酸を含まないため、最適な薬剤です。FFPとアルブミンは大量に輸血されます。輸血は適応がある場合にのみ行われます。術中の出血量は通常500ml未満ですが、突然の大量出血の可能性も否定できません。血管クランプの除去により、場合によっては大量の出血が発生することがあります。移植腎への灌流を維持するために、速やかに補充する必要があります。

移植腎の即時機能を刺激し、尿産生を増加させるために利尿薬が投与されます。フロセミドは、修復された腎動脈および静脈からクランプを外す直前に2mg/kgの用量で単回ボーラス投与され、その後、灌流器を用いて1時間かけて6mg/kgの用量で反復投与されます。腎臓が血流にうまく戻り、血液が充満している状態が良好で、腎臓による尿産生が急速に回復した場合は、フロセミドの2回目の投与を不完全に行うか、完全に中止することができます。これは、術後早期に多尿症を発症するリスクがあるためであり、これは特に関連腎移植において重要です。

フロセミドの2回目の投与と同時に、灌流器を用いてドパミンを「腎臓」用量である2mcg/kg/分で投与します。ドパミンは、主に2つの目的を達成するために用いられます。1つは、腎血流を確保するために、2～3mcg/kg/分の用量でDA2受容体作動薬として使用するという理論的な根拠があります。しかし、移植片生存率の改善は示されておらず、これはシクロスポリンによる血管収縮作用によるものと考えられます。5～10mcg/kg/分の用量では、βアドレナリン作用が正常血圧の維持に役立つ可能性があります。高用量では、ドパミンのαアドレナリン作用が優勢となり、移植腎の血流が実際に減少する可能性があります。十分な輸液補充を行っても低血圧が改善しない場合は、ドブタミンやドペキサミンなどのβ作動薬が推奨されます。利尿作用の促進：

フロセミドIVボーラス2mg/kg、その後灌流器を用いて1時間かけてIV6mg/kg

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腎臓への血流開始後、ドパミン 2 mcg/kg/分を静脈内投与し、投与期間は臨床的妥当性に応じて決定します。

腎臓移植手術

ドナー腎臓は開腹手術または腹腔鏡手術で摘出され、比較的高濃度の難浸透性物質（マンニトール、ヘタデンプン）と細胞内濃度に近い電解質を含む冷却溶液で灌流され、腎臓は凍結保存されます。この方法では、48時間以内に腎臓を移植すれば腎機能は良好に保たれます。この期間中に腎臓が使用されない場合は、酸素化された血漿ベースの灌流液を用いた持続的な脈動低体温灌流によって、腎臓の体外生存能を72時間まで延長することができます。

移植前に比較的正常な代謝状態を保つために透析が必要となる場合もありますが、生体ドナーからの同種移植は、移植前に長期透析を受けていないレシピエントよりも生存率が良好です。腎摘出は、通常、自己腎臓に感染症がない限り不要です。同種移植を受ける貧血患者における輸血の有益性については不明です。輸血は患者の同種抗原に対する感作を引き起こす可能性がありますが、輸血を受けたレシピエントでは感作を受けていないレシピエントの方が同種移植の生存率が向上する可能性があります。これは、輸血によって何らかの耐性が生じるためと考えられます。

移植腎は通常、腸骨窩に留置されます。腎血管と腸骨血管の吻合、ドナー尿管の膀胱への移植、またはレシピエントの尿管との吻合が行われます。膀胱尿管逆流症はレシピエントの30%に認められますが、通常は深刻な結果をもたらすことはありません。

免疫抑制療法は多岐にわたります。典型的には、シクロスポリンは移植中または移植直後に静脈内投与され、その後は毒性と拒絶反応のリスクを最小限に抑え、血中濃度を200 ng/mL以上に維持する用量で経口投与されます。グルココルチコイドも移植当日に静脈内または経口投与され、その後12週間かけて用量を最小限まで漸減します。

免疫抑制剤を使用しているにもかかわらず、ほとんどのレシピエントは1回以上の拒絶反応を経験します。ほとんどの場合、軽度で無症状であるため、検出されることはありませんが、移植不全、移植片損傷、またはその両方につながる可能性があります。拒絶反応の兆候は、拒絶反応の種類によって異なります。

臨床的に診断が不明確な場合、経皮針生検によって拒絶反応を診断できます。生検は、抗体介在性拒絶反応とT細胞介在性拒絶反応の鑑別、および移植不全や移植障害の他の原因（例：カルシニューリン阻害薬の毒性、糖尿病性または高血圧性腎症、ポリオーマウイルス1型感染症）の特定に役立ちます。拒絶反応の診断をより明確にするためのより確実な検査としては、拒絶反応メディエーターをコードする尿中のmRNAの測定や、DNAマイクロアレイを用いた生検検体の遺伝子発現プロファイリングなどがあります。

慢性移植腎症は、移植後3ヶ月以内に移植不全または移植片損傷を引き起こします。ほとんどの症例は上記の理由で発生します。一部の専門家は、生検で慢性間質線維症および尿細管萎縮が他の原因によるものではないことが示された場合、この用語は移植不全または移植片損傷を指すべきだと主張しています。

強力な免疫抑制療法（例：高用量グルココルチコイドパルス療法または抗リンパ球グロブリン療法）は、通常、促進性拒絶反応または急性拒絶反応を改善します。免疫抑制剤が無効の場合は、用量を漸減し、次の移植腎が見つかるまで血液透析を再開します。免疫抑制剤の投与中止後に血尿、移植腎の圧痛、または発熱が現れた場合は、移植腎の腎摘出術が必要となります。

小児の腎臓移植

成人とは異なり、小児腎移植では臓器を腹腔内に留置します。これにより、成人の腎臓、つまり大きな臓器を非常に小さな小児の体内に移植することが可能になり、ドナー候補のプールが拡大します。しかし、冷却移植片の留置は急性低体温症を引き起こし、小児の循環血液量を比較的多く消費する可能性があります。これらの要因によって引き起こされる低血圧は、十分な移植片灌流が必要な瞬間に発生します。低血圧とその直接的な結果として起こる急性腎症を予防するため、血管作動薬を用いて血圧を正常範囲内に維持します。原則として、生体腎はすぐに機能を発揮しますが、死体腎は機能が遅延し、尿産生が再開するまでに数時間かかるという特徴があります。輸液療法を行う際には、この点を考慮する必要があります。いずれにせよ、成人の腎臓は当初は成人と同等の尿量を生成するため、維持輸液療法を行う際にはこれを考慮する必要があります。

違反の是正

AKIの結果として一時的な乏尿または無尿が、死体移植の3分の1で発生します。したがって、輸液療法の量は、十分な相対的高容量を維持しながら、術中および術後の肺水腫のリスクを回避するように計算する必要があります。生体ドナーから提供された臓器の虚血時間は最小限であり、通常はすぐに尿量が観察されます（一次移植機能）。

覚醒時には疼痛と高血圧を伴うことが多く、糖尿病と併発する冠動脈疾患のある患者では特に危険です。このような場合、心筋虚血を回避するために、強力な鎮痛薬（オピオイド、トラマドール、または硬膜外カテーテルを介した局所麻酔薬）と降圧薬を使用する必要があります。

その他の術後早期合併症としては、無気肺、血管吻合部の出血および血栓症、尿管閉塞または尿管漏出、胃内容物の誤嚥などが挙げられます。超急性拒絶反応が起こり、無尿に至る場合があり、確定診断には腎生検が必要です。ABO適合試験およびレシピエント血清とドナーリンパ球の交差適合試験が日常的に実施されているため、この合併症は非常にまれとなっています。

「トリプル療法」（シクロスポリン、アザチオプリン、プレドニゾロン）による免疫抑制は、通常、生体臓器移植の前、または死体腎移植後に開始されます。

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腎移植：禁忌

腎移植の主な禁忌としては、活動性の悪性腫瘍または感染症、重度の心血管疾患、最近の心筋梗塞、および他の臓器の末期疾患などが挙げられます。腎移植に特有の相対的禁忌としては、溶血性尿毒症症候群、膜性増殖性糸球体腎炎、および腎臓に毒性沈着を引き起こす代謝性疾患（例：痛風、シュウ酸症）など、移植腎で再発する可能性のある疾患が挙げられます。しかし、このような問題を抱える患者は移植後長年にわたり良好な状態を維持できる可能性があり、この選択肢が適切とみなされる場合が多くあります。糖尿病性腎症も移植腎で再発する可能性がありますが、糖尿病はもはや移植の禁忌とはみなされておらず、最も成功率が高く有望なのは腎移植と膵臓同時移植です。腎不全および肝不全の臨床症状を伴う肝腎複合障害の存在も、もはや克服できない障害ではありません。血縁ドナーからの移植も含め、肝臓と腎臓の同時移植の成功例は、このような手術の実施が広範囲にわたる可能性を秘めていることを裏付けています。

腎臓移植の予後はどのようなものですか?

拒絶反応やその他の合併症の多くは移植後 3 ～ 4 か月以内に発生します。ほとんどの患者は通常の健康状態と活動性を取り戻しますが、免疫抑制剤の維持量を継続的に服用する必要があります。

生体腎移植の場合、1年生存率は患者98%、移植片94%です。死体腎移植の場合、患者94%、移植片88%です。その後、生体腎移植では年間の移植片喪失率は3～5%、死体腎移植では5～8%です。

移植片が1年以上生存する患者のうち、3分の1は正常に機能する移植片とともに他の原因で死亡し、3分の1は1～5年以内に移植片機能不全を伴う慢性移植腎症を発症する。晩期障害の発生率は、黒人患者の方が白人患者よりも高い。

腎移植などの処置後 3 か月以上経過した腎分節動脈における収縮期ピーク血流と拡張期トラフ血流のドップラー超音波測定は予後評価に役立ちますが、血清クレアチニンの定期的な測定が依然として「ゴールド スタンダード」となっています。

監視

麻酔導入前に、定期的な心電図モニタリング（STシフトモニタリングが望ましい）を開始する必要があります。神経筋モニタリングおよび体温モニタリング（中心体温および末梢体温）も併せて実施する必要があります。低体温は血管収縮を引き起こし、出血を増加させ、復温時の水分管理を困難にします。温熱マットレス、エアウォーマー、および点滴液の加温を用いて、正常体温を維持する必要があります。

CVPのモニタリングは必須です。これは血管内容量を評価する上で利用可能な主要なパラメータですが、中心静脈ラインによる透析を受けている患者では中心静脈狭窄がかなり一般的です。重度の心血管疾患の患者では、肺動脈カテーテルによるモニタリングと侵襲的な血圧測定が必要になる場合があります。全身血圧を継続的にモニタリングすることで、その動態を見逃さずに済みます。CRF患者に典型的な突然の極めて急激な血圧変化は、急性再灌流中に許容されません。なぜなら、低血圧の程度と速度が、術後のAIOの発生率を大きく左右するからです。麻酔科医の役割は、低血圧の最初の兆候を速やかに検出し、適切なタイミングで適切な処置を行うことです。

手術後の患者の状態の評価

手術時間（3～5時間）と、主に肝外代謝を伴う薬剤の使用は、手術台での早期抜管の可能性を示唆しています。したがって、術後早期には、吐き気や嘔吐の予防、ハドソンマスクを介した酸素の持続供給による効果的な酸素化、低体温の発症要因の排除、悪寒や筋肉の震えの予防に重点を置く必要があります。そのために、温熱マットレス、保温ブランケット、患者を毛布やアルミホイルで包むなどの処置が用いられます。近年、腎移植において非常に多く用いられている血漿交換法を用いた早期体外解毒法は、体温を大幅に低下させる可能性があるため、適切な体温管理を遵守することは非常に重要です。特に逆説性多尿がある場合など、積極的に輸液療法を継続する状況では、中心静脈圧を一定または定期的にモニタリングすることにより、血液量を常にコントロールすることが非常に重要です。

腎移植を受けた患者は早期に活動性が高まる傾向があることに留意する必要があります。術後1日目の終わりまでに可動域が広くなり、歩行が可能になった場合は、スタッフによる極めて慎重なモニタリングが必要となります。

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