肺移植

肺移植 - 最適な投薬にもかかわらず、死亡リスクが高い呼吸不全患者の命を救う可能性。、特発性肺線維症、嚢胞性線維症、A1アンチトリプシン欠損症、原発性肺高血圧症; - 最も一般的な適応症は、COPD（慢性閉塞性肺疾患COPD慢性閉塞性肺疾患）です。より一般的でない適応症は、間質性肺疾患（例えば、サルコイドーシス）、気管支拡張症、先天性心疾患である。

一方または両方の肺の移植は、心臓病を伴わないほとんどの肺疾患において同等の成功率で使用される。例外は、両方の肺の移植が好ましい慢性拡散感染（例えば、気管支拡張症）である。心臓 - 肺複合体の移植は、Eisenmenger症候群および重篤な不可逆的な心室機能不全を伴う肺疾患で示される; 臓器移植（肺心臓）は、肺転移後に頻繁に再発するので、このような移植の適応症ではありません。1つまたは2つの肺の移植は、心臓 - 肺複合体の移植よりも同じ頻度で、少なくとも8倍の頻度で行われる。

によって引き起こされる肺感染症-相対的禁忌は、能動喫煙、前の胸部外科、および嚢胞性線維症および一部の医療センターと一部の患者（肺、55移植心肺複合体の両方の移植に1つの肺の移植では65年、60）の年齢が含まれますBurkholderia cepaciaの耐性株であり、死亡のリスクを有意に増加させる。

ほとんどすべての肺は、脳死と働く心臓を持つドナーの死体から受け取ります。ドナー死体の体が適切でない場合、移植中に生存ドナーのシェア（通常、両親から子供への移植時）が使用されることは少なくなります。ドナーは、酸素によって証明されるように、アクティブな肺疾患を持っていない、吸ったことがない65歳未満の者とすることができる（PA ₀₂ / Fiの₀₂ > 250〜300ミリメートルHgの。アート。）、肺コンプライアンス（最大吸気圧<30センチメートルH O V _T 15ml / kgおよび陽性呼気圧= 5cmH 2 O）および気管支鏡検査を伴う通常の巨視的画像。ドナーおよびレシピエントは、解剖学的にサイズ（X線検査によって決定される）および/または生理学的（全肺容積）に解剖学的に適合すべきである。

移植のための時間方向が閉塞の程度などの要因によって決定されるべきである（1秒間に呼気量を強制的に、FEV1、FEVは - 呼気容量COPD、A1アンチトリプシン欠損症、または嚢胞性線維症の<25~30％PRED患者を強制しました）。Pa <55mmHgである。p。50mmHgを超えるRa p。右心房の圧力は10mmHgより大きい。アート。最大収縮期圧> 50mmHg。アート。原発性肺高血圧の患者のために; 疾患の臨床的、放射線学的および生理学的症状の進行。

肺移植は、現代の移植学の中で最も発展していない分野の1つです。肺移植の成功した実施は、ドナーおよびレシピエントの適切な選択、拒絶の危機の早期診断、免疫抑制の有効性、術後期間における正しい抗感染療法に依存する。

肺実質または脈管構造の破壊における肺損傷の末期段階の発達は、成人患者の障害および死亡の主な原因の1つである。肺疾患の末期段階の治療のためにいくつかの変種の移植が開発されており、それぞれが特定の理論的および実用的利点を有する。これらには、肺移植、心臓 - 肺複合体が含まれる。肺移植のための手順の選択は、原肺をその場に残すことの結果に大きく基づく。例えば、単一肺の肺移植は、対側肺に存在する感染症または重度の水疱性肺気腫の存在下では示されない。交差感染は、健康的な移植肺に感染することができ、およびネイティブ肺における表現水疱は灌流および換気の間に大きな相違、および縦隔のシフトにつながることができます。そのような場合、両方の肺の移植が優先される。単一の肺の移植は、IRなしでは非常に実現可能であり、出血により稀ではない。単一肺移植のもう一つの利点は、それが移植二つの光ユニットの間に単一の気管吻合術と比較して有意に少ない合併症と気管支吻合治癒を行うことです。

一度に2つの肺の移植は、肺高血圧の末期段階の治療においてより良好な機能的結果をもたらし得る。2つの肺の移植は、完全な全身ヘパリン化し、大規模な縦隔解剖に赤外線を使用するために必要とされる場合 - どちらも劇的術後の凝固障害のリスクを高めます。それはbibronhialnogo吻合を使用することの利点を組み合わせて、IRを排除するように、最近臨床で使用両側シーケンシャル肺移植は、2つの肺移植ユニットの代替とすることができます。

右心室不全の慢性肺高血圧症の診断を確立する場合、選択方法は心肺移植である。しかしながら、記憶された心臓の機能的能力により、孤立した肺移植は、末期の肺疾患を有する患者にとって最適であり得る。

呼吸器系の解剖学的および生理学的特性およびそれらの病因における実質肺疾患末期実質性肺疾患の末期時の病態生理学的変化は、制限閉塞性または感染性です。制限的肺疾患は、間質性線維症によって特徴付けられ、弾性の喪失および肺の拡張性を伴う。本質的に、ほとんどの線維性疾患は特発性（原因不明）であるが、吸入による損傷または免疫プロセスによっても引き起こされる可能性がある。間質性肺疾患は血管に影響を与え、その後に肺高血圧症の症状を示す。このカテゴリーの疾患は、維持された空気流量における肺容量および拡散容量の減少によって機能的に明らかになる。

閉塞性肺疾患の末期段階の最も一般的な原因は、喫煙によって引き起こされる気腫であるが、喘息および比較的まれな先天性疾患を含む他の原因がある。そのうち、重度の水疱性肺気腫に関連するα1-抗トリプシン欠乏症。閉塞性疾患では、気道の抵抗が急激に増加し、呼気流量が減少し、残量が急激に増加すると、換気 - 灌流関係が破られる。

肺疾患の末期段階の感染病因は、嚢胞性線維症および気管支拡張疾患である。嚢胞性線維症は、末梢気道粘液、慢性気管支炎及び気管支拡張症の閉塞を引き起こす。また、末期の肺疾患は、原因不明の比較的稀な疾患であり、増加によるLSS筋過形成および線維症LA細動脈小さな直径によって明示される原発性肺高血圧症に起因し得ます。肺動脈床の変形のもう一つの理由は、Eisenmenger症候群および拡散性の動静脈奇形を伴うEPSである。

肺疾患の末期における移植の主な適応症は、忍容性の漸進的な低下、酸素要求の増加およびCO2の遅延である。移植を事前に決定する他の要因は、永続的輸液支援の必要性の出現と、物理的および社会的な倒産の現れである。

手術は、機能障害の増加率および肺高血圧症の進行を補うための前立腺の能力に依存する。ドナー臓器の利用が限られているため、肺移植に対する特別な禁忌には、重度の枯渇、神経筋疾患または換気依存症（呼吸筋の強度は回復が成功するために非常に重要であるため）が含まれます。重度の胸部変形または胸膜疾患（外科的処置および術後換気の合併症）; （吻合気道の治癒がステロイドによって妨げられているため）右心室不全またはグルココルチコイド依存の進行が挙げられる。

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肺移植：術前の準備

術前肺機能および右心カテーテル検査、換気 - 灌流比および動脈血ガスパラメータの研究は、誘発中および誘導後に起こり得る困難の可能性を予測するために非常に有用である。例えば、呼気中の流量の減少および肺における異常な空気の保持は、マスク通気中および気管挿管後の低酸素血症および高カニューレを増加させ、血行力学的不安定性をもたらす可能性がある。右心室障害は、肺動脈の単肺換気または結紮の開始時にほぼ突然発生する可能性があるため、上昇したDLAはIRの必要性の指標となりうる。肺高血圧がない場合でも、ガス交換が損なわれるため、これらの場合には静脈バイパスのための装置を備えることが推奨される。明らかに、全身性および肺血圧のモニタリングは、肺移植には不可欠であるが、呼吸困難は、誘導前に内頸静脈カテーテル法に重大な困難を引き起こす可能性がある。

1つの肺の移植

手順は、一つの肺移植及び移植肺全摘術新しい光を含む、血管茎上の腺の動員は、気管支に移動します。ネイティブの肺は均等に損傷を受け、技術的な理由に左肺を選択胸膜瘢痕移植の兆候場合：左より少ない可能な受信者の右肺静脈は、左気管支が容易に胸の左半分は、より大きなドナー光に適応するために、さらに、長くはありません受信者、サイズ。ほとんどの外科医は、ドナー肺を除去する際に、この目的と気管支ブロッカーダブルルーメン気管支内チューブに使用し、kollabirovanoたことを好みます。

導入麻酔の場合、迅速な挿管法が用いられ、心臓抑制作用およびヒスタミン様作用を有さない薬物（例えば、エトミデート、臭化ベクロニウム）が好ましい。ブルネイまたは上昇したLSSの患者、ならびに動脈血の許容可能な飽和を維持するために100％の酸素が必要とされる場合には、酸化窒素の使用が回避される。麻酔を維持するためには、高用量のオピオイドをうまく使用し、強力なIAを長時間作用型の筋弛緩剤と組み合わせて使用しました。単肺換気の開始に伴い、原則として、ガス交換および血行動態の急激な中断が生じる。これらの状態における酸素供給を改善する方法には、肺動脈が架橋されている場合に、依存性肺、CPAPまたは独立した肺における高周波換気におけるPEEPの使用が含まれる。その瞬間にDLが急激に増加すると、右心室不全が発症することがある。

血管拡張剤および/または変力薬は、右心臓の負担を軽減することができ、効果がない場合は、一肺換気を継続すべきである。同様に、肺動脈が肺切除前に圧迫されたときに血行動態パラメータまたは全身動脈の飽和が悪化する場合、AICを使用する必要があります。

ドナー肺の血液供給を回復した後、虚血は終結するが、移植全身の動脈飽和の通常の換気が通常低下するまで、虚血は終了する。この段階で、気管支充填検査を空気で回復させるために、呼吸器からの秘密または血液を除去するために、気管支鏡検査手順が必要とされることがある。気管支吻合が行われると直ちに、大網は気管支吻合部に包まれた無傷の血管茎の上を胸の上を移動する。胸を閉じた後、気管支内チューブを標準の気管内チューブに交換する。

両肺の移植

両肺の移植は、原発性肺高血圧または嚢胞性線維症の患者に最も頻繁に使用される。2つの肺ブロックの移植手術は仰臥位で行われ、両方の肺が同時に交換されるので、AICの使用は必須である。心停止冠動脈停止は、4つの肺静脈開口をすべて含む左心房断端の吻合を行うために使用される。気管のレベルで気道が中断されるので、標準的な気管内チューブが使用される。気管の全身動脈血供給が損なわれると、それは血管新生の網に包まれる。大規模な後心臓解離はしばしば心臓の衰弱につながる。さらに、術後出血の発生を抑制することは困難である。連続移植片面光は、二つの肺移植の単位である患者の同じ群の外科的治療のために導入されてきたが、それはIRおよび実行気管吻合の必要性を排除します。この手術の相対的な欠点は、連続移植では、第2の肺移植の虚血の時間が著しく延長されることである。

肺移植の手順

プロスタグランジンを含有する冷結晶性の保存溶液は、肺動脈を介して肺に注入される。ドナー器官は、その場でまたは肺 - 心臓シャントによって氷塩溶液によって冷却され、その後それらは除去される。抗生物質療法の予防コースが規定されている。

1つの肺の移植には、後外側開胸術が必要である。自身の肺が除去され、吻合部は、気管支、肺動脈、ドナー肺の肺静脈の対応するスタンプで形成される。適切な治癒を達成するための気管支吻合は、腸重積（一方の端部を他方の端部に挿入する）または大網または心膜で包むことを必要とする。利点は、単純な外科的技術、心肺バイパスおよび全身抗凝固剤（通常）の必要性が存在しない場合、別の受信者に同じドナーからのサイズと適合対肺の正確な選択です。短所には、自家肺と移植肺の間の換気/潅流と、単一の気管支吻合の治癒不良の可能性との間に相違が生じる可能性がある。

両方の肺の移植には、胸骨切開または前部横隔開胸が必要である。この手順は、1つの肺の2回の連続した移植と同様である。主な利点は、すべての損傷した組織の完全な除去である。欠点は、気管吻合の治癒不良である。

心臓 - 肺複合体の移植は、肺 - 心臓シャントによる内側胸骨切開術を必要とする。大動脈、右心房および気管吻合が形成され、気管吻合が分岐部位のすぐ上に形成される。主な利点は、冠状動脈気管支の側副枝が心臓 - 肺複合体内にあるので、移植の機能の向上と気管吻合のより確実な治癒である。欠点は、長い操作と、人工循環装置の使用の必要性、サイズの正確な選択、1人の患者のための3つのドナー器官の使用である。

移植された肺の再灌流の前に、レシピエントはしばしばメチルプレドニゾロンを静脈内に処方される。治療の通常のコースはimmunnosupressivnoyカルシニューリン阻害剤（シクロスポリンilitakrolimus）、代謝阻害剤、プリン（アザチオプリンまたはミコフェノール酸モフェチル）およびメチルから成ります。移植後最初の2週間に、抗血小板グロブリンまたはOKTZは予防的に処方される。グルココルチコイドは、気管支吻合の正常な治癒のために廃止することができる。高用量の他の薬物（例えば、シクロスポリン、アザチオプリン）に置き換えられる。免疫抑制療法は無限に続く。

免疫抑制療法にもかかわらず、ほとんどの患者で拒絶反応が発症する。症状と客観的兆候は超急性、急性および慢性型と類似しており、発熱、呼吸困難、咳、減少SA0含ん₂、胸部X線写真上の間質性浸潤の発生を、FEV以上の10から15パーセント減少しました。超急性拒絶反応は、早期移植片機能不全から移植処置中の虚血性損傷となっている原因を区別する必要があります。診断は小血管の血管周囲のリンパ球浸潤が検出された気管支鏡気管支生検によって確認されます。通常、静脈内グルココルチコイドが有効である。再発性または抵抗性の症例の治療は、様々な方法で行われ、高用量のグルココルチコイド、シクロスポリン、エアロゾル、抗胸腺細胞グロブリンiOKTZを含みます。

慢性拒絶（1年以上後）は患者の50％未満で起こる。アテローム性動脈硬化症はしばしば、気管支細管炎を消失させるか、そうではない形態をとる。急性拒絶反応は慢性疾患のリスクを増加させる可能性がある。閉塞性細気管支炎、咳、呼吸困難、呼吸器内のプロセスの物理的または放射線的徴候を伴うか、またはそれらのない状態でのFEVの減少。鑑別診断のためには、肺炎は避けるべきである。診断は、気管支鏡および生検データに基づいています。治療は特に有効ではないが、グルココルチコイド、抗胸腺細胞グロブリン、OKTZ、シクロスポリン吸入および再移植の予定が推奨される。

最も頻繁な外科的合併症は、気管または気管支吻合の治癒不良である。1人の肺の受血者の20％未満が気管支狭窄を発症し、息切れや気道閉塞の原因となる。壁の拡張および設置によって治療することができる。他の外科的合併症には、再発性喉頭または横隔膜神経の病変の結果である、横隔膜のho声および麻痺が含まれる; 迷走神経の胸部の病変に起因する胃腸管の運動の違反; 気胸。一部の患者では、上室性不整脈が発症する可能性があり、おそらく肺静脈と心房との間の縫合糸の伝導の変化に起因する。

肺移植の予後は？

最初の年までに、生存ドナーからの移植患者では生存率が70％であり、ドナー死体からの移植では77％である。一般に、5年後の生存率は45％である。死亡率は、COPDまたは失敗A1アンチトリプシン患者における原発性肺高血圧症、特発性肺線維症およびサルコイドーシスを有する患者においてより高い、および低いです。死亡率は、一方の肺移植では両方の肺移植よりも高い。1ヶ月の間に死亡の最も多い原因は、主グラフト不全、虚血および再灌流障害、感染している（例えば、肺炎）、サイトメガロウイルス除きます。第1月と第1年との間の最も一般的な原因は感染症であり、1年後には閉塞性細気管支炎である。死に至る危険因子の中にサイトメガロウイルスの不整合（陽性のドナー、受信者負）、HLA抗原システムの格差（HLA-DR）、糖尿病、人工呼吸や強心サポートのために、以前の必要性の感染によって隔離されています。まれなケースでは、この疾患が再発し、より多くの場合、間質性肺疾患の患者においてこれが観察される。運動の忍容性は、過換気薬の応答のために幾分制限される。心肺移植後1年後の生存率は、患者および移植で60％である。

肺移植後の患者の状態の評価

孤立性肺移植後の患者の術後治療には、柔軟な気管支鏡を用いた気管支生検を用いた、拒絶反応と肺感染との間の集中的な呼吸支援および鑑別診断が含まれる。初期の呼吸不全は、保護または再灌流傷害に起因することができ、低い心臓充満圧にもかかわらず、顕著な酸素のarterioalveolyarnogo勾配、減少肺組織弾性（低肺コンプライアンス）と実質浸潤の存在によって特徴付けられます。このような場合、PEEPの人工呼吸器が通常使用されるが、新しく再建された気道の吻合の特徴を考慮に入れて、吸入圧は最小値に維持される。Fi02もまた、最も低い値に維持され、十分な血液飽和を可能にする。

出血、気胸および気胸、早期移植不全、長期間の換気の必要性を含む外科的合併症に加えて、肺移植は感染性合併症に対して極めて危険である。肺は、環境に直接さらされるので、移植可能な内臓器官の中で独特である。リンパ排液の障害、毛様体上皮の機能不足、気道を越えた縫い目の存在 - これらの要因およびその他の要因は、移植された肺の感染に対する感受性を高める。術後1ヶ月目に細菌が肺炎の最も一般的な原因である。この期間の後、最も頻繁にCMV肺炎が起こる。肺移植後の急性拒絶反応の発症頻度は、臨床上の理由だけでは感染症と区別することが非常に困難である。拒絶反応の治療にSCSが使用されたため、肺炎の経過を悪化させ、全身敗血症の一般化を促進する可能性があるため、この相違は不可欠です。気管支肺胞洗浄液または気管支鏡検査中に得られた喀痰標本は、感染病因の診断に有用であり得る。拒絶反応の診断を確立するには、経気管支生検または肺生検が必要です。

出血は、しばしば、特に広範縦隔血管側枝と胸膜の病変またはアイゼンメンゲル症候群を有する患者において、肺移植2つのブロックの後に起こる合併症です。横隔膜、徘徊、再発性の喉頭神経は、肺移植中に非常に危険にさらされ、それらの損傷は機械的換気を停止し、適切な独立呼吸を回復するプロセスを複雑にする。一次治癒は、ほとんどの気管支吻合で通常起こる。非常にまれに気管支瘻が狭窄に至り、これはシリコーンステントおよび拡張でうまく治療することができる。逆に、気管吻合の不一致は、しばしば致命的な縦隔炎を引き起こす。心臓肺移植を実施した後、小呼吸器細気管支の破壊を特徴とする消失性細気管支炎の発症が記載されている。

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