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膵臓移植

最後にレビューした人:、医療専門家、 24.06.2018

膵臓移植は、糖尿病患者の正常血糖値 - 正常血糖を回復させる膵臓β細胞の置換の一形態である。変更の受信者は、免疫抑制を受けるために必要にインスリン注射を必要とするので、膵臓移植は腎不全と糖尿病の主に第一のタイプの患者で行われ、そして、それゆえ、腎臓移植の候補であること。膵臓移植の約90%が腎臓移植と共に行われている。多くの施設では、この治療法の選択基準は、標準治療の欠如と原因不明の低血糖の症例でもあります。相対的禁忌は55年、深刻な心血管アテローム性動脈硬化症、心筋梗塞、バイパス手術、移植冠動脈疾患、経皮的冠動脈インターベンションまたは正のストレステスト歳以上が含まれます。これらの要因は周術期のリスクを有意に増加させる。

腎臓の移植後に、膵臓 - (同時膵臓 - 腎臓SPK)(癌 - 膵臓後腎臓)、膵臓移植膵臓の移植は、同時膵臓と腎臓の移植を含みます。SPKの利点は、直接拒絶及び腎臓を制御するために、高血糖の悪影響に対する潜在的な移植された腎臓の保護の両方の体に免疫抑制剤の同時効果です。腎臓は、拒絶反応を追跡することが困難な膵臓よりも、拒絶反応を起こしやすい。癌の利点は、生存ドナー器官を使用する場合、HLAの選択および腎臓移植のタイミングを最適化する能力である。膵臓移植は、主に腎臓病の末期段階を有さないが、血糖値の不十分な制御を含む重篤な糖尿病の合併症を有する患者に使用される。

ドナーは最近、患者を故人10-55歳、耐糖能異常の歴史を持つとアルコールを乱用していないされています。膵臓と腎臓のためのSPKは、フェンス体上の同じドナーの制約から収集されている腎臓の寄付の場合と同様です。開催少量(<1%)に住んドナーから移植を分節が、この手順はその広範な使用を制限し、ドナー(例えば、心筋脾臓膿瘍、膵炎、および膵液漏れ偽嚢胞、二次糖尿病)、のための重大なリスクを運びます。

これまでに、膵臓の膵臓移植の2年生存率は83%に達しています。成功の主な基準は、移植臓器の最適な機能状態であり、二次基準は、45-50歳以上のドナーの年齢基準および一般的な血行力学的不安定性である。生存関係のドナーから膵臓の一部を移植する経験もまた非常に楽観的です。移植の年間生存率は68%、10年生存率は38%である。

しかし、糖尿病性腎症の患者における膵臓移植の最良の結果は、腎臓および膵臓の同時移植で得られた。

膵臓移植のための麻酔支持の特異性は、内分泌学的患者のこのカテゴリーの特徴である。膵臓移植は、疾患および合併症の最も重症で急速に進行する経過を有する糖尿病患者に通常示される。

膵臓の解剖学的 - 生理学的特徴および不十分な機能を伴う病態生理学的変化

膵臓移植を示す真性糖尿病患者の重篤な状態は、急性または慢性のインスリン欠乏によるものである。急性インスリン欠乏は、過食症、ケトアシドーシスと一緒に、炭水化物や為替の他の種類の代償不全の急速な発展を引き起こし、高血糖、糖尿、多飲、体重減少などの糖尿病の症状を伴っています。充分に延長された糖尿病の経過は、全身性の血管損傷、糖尿病性細小血管症を引き起こす。網膜血管に対する特異的損傷 - 糖尿病性網膜症は、微小動脈瘤の発生、出血および内皮細胞の増殖を特徴とする。

糖尿病性腎症は、蛋白尿、高血圧、その後の慢性腎不全の発症により現れる。

糖尿病性神経障害 - 末梢神経の対称複数の病変、一つ以上の神経根、糖尿病性足症候群の開発、脚と足の栄養性潰瘍の形成の敗北に現れ得る特定の神経損傷、。

糖尿病患者の免疫力の低下により、頻繁な急性呼吸器感染症、肺炎、腎臓および尿路感染症などの多くの付随疾患が頻繁に起こる。胃、腸、膵臓、胆嚢の低血圧および低カリウム血症、便秘の外分泌機能の低下がある。多くの場合、若年女性の繁殖力の低下や子供の成長障害があります。

手術前の患者の状態の術前準備と評価

術前検査には、糖尿病の影響を最も受けている器官やシステムの徹底的な調査が含まれます。IHD、末梢神経障害、腎症および網膜症の徴候の存在を特定することが重要である。関節の剛性により、喉頭鏡検査や気管挿管が困難になることがあります。迷走神経障害の存在は、胃からの固形食品の排出の減速を示し得る。

手術前に、そのような患者は、グルコース耐性の試験を含む生化学的試験を受ける; 尿および血漿中のC-ペプチドレベルの測定、血糖(前の月の血糖コントロール指数)および膵島細胞に対するインスリン抗体の測定。胆石症を除外するために、胆嚢の超音波検査が行われる。

血漿グルコースレベルの一定の術前制御に加えて、機械的および抗菌的腸調製が通常行われる。

予告

前投薬のスキームは、他の臓器の移植におけるものと異ならない。

麻酔の基本的な方法

麻酔の方法を選択するときは、長期EAと組み合わせたOAが優先されます。RAAは十分な術後鎮痛、患者の早期活性化、術後合併症の有意な減少をもたらす。麻酔の誘導:

ミダゾラムIV 5-10mg、1回

+

ヘコバルビタール静脈内静脈注射3〜5mg / kg、1回またはチオペンタールナトリウムIV静注3〜5mg / kg、1回

+

フェンタニルIV3.5-4μg/ kg、1回またはプロポフォールiv 2mg / kg、1回

+

フェンタニルIV3.5-4μg/ kg、1回。

筋弛緩:

内/回25-50 mgの(0.4〜0.7ミリグラム/ kg)またはpipekuroniyu臭化/ 4-6回MG(0.07から0.09ミリグラム/ kg)またはシスアトラクリウムベシル酸アトラクリウムベシレートI / 10-15mg(0.15から0.3ミリグラム/ kg)を一回。麻酔の維持:(イソフルランに基づく一般的なバランスの取れた麻酔)

イソフルラン吸入0.6-2 MAK I(最小流モード)

+

酸素吸入した一酸化二窒素(0.3:0.2リットル/分)

+

フェンタニルIV bolusno 0,1-0,2 mg、投与の頻度は、臨床的実現可能性によって決定される

+

ミダゾラムIVボーラス0.5〜1mg、投与の頻度は、臨床的実現可能性または(TBVA)プロポフォールiv / 1.2〜3mg / kg /時間によって決定され、投与の頻度は、臨床的実現可能性

+

フェンタニル7.4ミリグラム/ kg /時間、投与またはリドカイン2%溶液の臨床的有用性(総合成麻酔基づい硬膜外ブロック)の周波数によって決定される、硬膜外2.5-4 / kg /時間

+

私は0.5%P-P、0.1mgの、臨床的有用性ミダゾラム/ Vボーラス1mgの、臨床的有用性によって決定される投与の頻度によって決定される投与の頻度の硬膜外1-2 / kg /時間のフェンタニル/ボーラスブピバカイン。マッスルリラクゼーション:

0.04ミリグラム/ kg /時又はTsisatrakuriyaベシレートの中/ 1〜1.5ミリグラム/ kg /時又はPipekuroniya臭化におけるIN / 0.03でAtrakuriyaベシルに/ 0.5〜0.75ミリグラム/ kg /日でh。

補助療法

膵臓と腎臓の移植の生存のための重要な条件の一つを15〜20 mmHgまで等しい高中心静脈圧を維持することです。アート。基本的な構成要素は、コロイド状25%アルブミンの一部である、正しい注入療法を実施することが重要で、30 000から40 000及びクリスタの平均分子量を有する10%HESの溶液およびデキストラン(30ミリリットル/ kg)を/塩化ナトリウムとして投与しました。塩化カルシウム/塩化カリウムおよび5%グルコースとインスリン:

アルブミン、10-20%r.p.、1/2〜1ml / kgで、投与の頻度は、臨床的実現可能性または

ヒドロキシエチルデンプン、10%rr、静脈内投与1〜2ml / kg、投与の周期性は、臨床的実現可能性または

デキストラン、平均分子量30000〜400000、静脈内に1〜2ml / kg、投与の頻度は、臨床的実現可能性

デキストロース、5%rr、静脈内30ml / kg、投与の頻度は、臨床的実現可能性によって決定されるか、または

塩化ナトリウム/塩化カルシウム/塩化カリウムを30ml / kgで、投与の周期性を臨床的に決定する

インスリンIV / 4-6単位を投与する場合、用量は個別に選択される。

血管クランプの除去の直前に、125mgのメチルプレドニゾロンおよび100mgのフロセミドを投与する:

メチルプレドニゾロン125mg / 1回

+

フロセミドIVは100mgで1回。

術前の期間にインスリンが導入されると、低血糖の発症を避けるべきである。最適なのは、軽度の高血糖のレベルであり、必要に応じて術後期間に是正される。

血漿中のグルコースの術中モニタリングは非常に重要です。手術中に高血糖を矯正する場合、インスリンはボーラスとして投与され、5%グルコースの溶液中に注入される。

現在、ほとんどの膵臓移植は、その腹腔内配置を提供する膀胱排液技術を用いて行われている。

膵臓の移植はどうですか?

ドナーは抗凝固処理され、寒冷髄液が腹腔動脈を通して導入される。膵臓は氷冷した生理食塩水でその場で冷却され、肝臓(異なる受容者への移植用)および乳頭の乳頭を含む十二指腸の第2部分でブロックで除去される。

ドナー膵臓は、腹腔内の腹腔内および側腹部に位置する。SPKの場合、膵臓は腹腔の右下象限に位置し、腎臓は左下象限にある。自分の膵臓はそのまま残っています。吻合は、受容者の脾臓または上腸間膜動脈と腹部動脈との間、および門門門と受容者の回腸静脈との間に形成される。したがって、内分泌分泌は体系的に血流に入り、高インスリン血症を引き起こす。膵1C静脈系と門脈静脈吻合との間に吻合を形成し、さらに正常な生理状態を回復するが、この処置はより外傷性であり、その利点は完全には明らかではない。十二指腸を胆嚢の先端または空腸に縫合して外分泌液を排出させる。

免疫抑制療法のコース変化するが、典型的には、免疫抑制LG、カルシニューリン阻害剤、プリン合成阻害剤、グルココルチコイド、徐々に12月に減少される用量を含みます。適切な免疫抑制にもかかわらず、拒絶反応は内分泌装置ではなく、最初に外分泌に当たる患者の60〜80%で発症する。移植と比較して、SPKの腎臓のみが拒絶のリスクが高く、拒絶の症例は後で発症し、頻繁に再発し、グルココルチコイド療法に耐性がある。症状や客観的な兆候は具体的ではありません。

SPKおよびCANでは、血清クレアチニンレベルの増加によって診断される膵臓の拒絶反応は、ほとんど常に腎臓拒絶反応を伴う。膵臓のみの移植後、正常な尿流出の患者の尿中の安定したアミラーゼ濃度は拒絶反応を排除する; その減少は、いくつかの形態の移植片機能不全を示唆するが、拒絶反応に特異的ではない。したがって、早期診断は困難である。診断は、超音波の制御下で実施される膀胱鏡十二指腸生検のデータに基づく。治療は抗精神病グロブリンで行われる。

早期の合併症は10〜15%の患者で報告し、創傷感染および発散が重要な血尿、尿漏れ腹腔内、還流膵炎、再発性尿路感染症、小腸の閉塞、腹部膿瘍および移植片血栓症を縫い目が含まれています。アニオン性障害なし血液量及び代謝性アシドーシスが低下、尿膵臓のNaHCO 3の損失に関連した後期合併症。明らかに高インスリン血症は、グルコースおよび脂質の代謝に負の影響を及ぼさない。

膵臓移植の予後は?

1年目の終わりまでに、移植の78%および患者の90%以上が生き残る。移植を受けていない患者と比較して、膵臓移植のような処置後の患者の生存率が高いかどうかは知られていない。この処置の主な利点は、インスリンの必要性の排除、および糖尿病の多くの合併症(例えば、腎症、神経障害)の安定化または改善である。移植は、SPKの症例の95%で、RAKでは74%、移植のみの膵臓では76%で生存する。CAN後の生存および膵臓のみの移植は、信頼できる拒絶マーカーが存在しないため、SPK後よりも悪いと推定される。

手術後の違反の訂正と患者の状態の評価

術後期間には、血漿グルコースの慎重なモニタリングとインスリン注入の使用が必要であるが、患者は集中治療をほとんど必要としない。ダイエットが口から再開されるとすぐに、移植の保存された機能により、インスリン投与は不要になる。膀胱排液の技術の大きな利点は、拒絶のエピソードの間に悪化する移植片の外分泌機能を制御する能力である。尿pHが低下し、重炭酸膵臓分泌の減少および尿アミラーゼレベルの低下を反映することがある。最も頻繁な術後合併症は、移植血栓症および腹腔内感染である。

知っておくことが重要です!

最初に成功した移植臓器は腎臓であった(Murray J.、Boston、USA、1954)。それは関連する移植であった。ドナーは、慢性腎不全に罹患している受身者の一卵性双生児であった。1963年、デンバーのT. Shartzl(米国)は肝臓の臨床移植を開始したが、実際の成功は1967年にのみ達成された。 もっと読む...

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