移植：適応症、準備、技術

臨床移植は、伝統的な治療法に対応していない様々な疾患を治療する方法として、移植の使用を可能にする医療知識と技術の複合体である。

臨床移植学の分野における主要な分野：

• ドナー臓器の潜在的なレシピエントの同定および選択;
• 適切な外科的介入を行う。
• 移植およびレシピエントの寿命を最大にするための適切な免疫抑制治療を行う。

臨床移植は、診断、手術、麻酔学や集中治療、免疫学、薬理学、および他のほとんどの近代的な方法に基づいて開発された。今度は、臨床移植の実用的なニーズは医学のこれらの分野の発展を刺激します。

臨床移植の進展は、ロシア科学者V.P.の実験的研究によって促進された。デミホヴァは前世紀の40〜60年代になりました。彼は様々な臓器の移植のための手術技術の基礎を築いたが、彼の考えの臨床開発は海外で行われた。

最初に成功した移植臓器は腎臓であった（Murray J.、Boston、USA、1954）。それは関連する移植であった。ドナーは、慢性腎不全に罹患している受身者の一卵性双生児であった。1963年、デンバーでのT. Shtartsl（USA）は、臨床肝移植を開始したが、本当の成功は、ケープタウン（南アフリカ）X. Bariardが最初に成功した心臓移植を行った同じ年でのみ1967年にそれを実現しています。死体膵臓の男の最初の移植は、ミネソタ州の大学クリニック（USA）でW.ケリーとR. Lilliheyによって1966年に作られました。慢性腎不全の真性糖尿病患者に膵臓セグメントと腎臓を移植した。その結果、初めて、患者のほぼ完全なリハビリ - インシュリンと透析の失敗 - が達成されました。膵臓は、腎臓後の第2の器官であり、生存関連のドナーから首尾よく移植されている。同じ操作はまた、1979年にミネソタ大学で生産され、最初に成功した肺移植は、ミシシッピクリニック（USA）で1963年にJ.ハーディを行い、1981年にB. Reitz氏（スタンフォード大学、USA）が成功した、複合体の心を移植しますライト。

移植の歴史の中で1980年には、臨床現場でのケンブリッジ（英国）での実験R.カルン後に根本的に新しい免疫抑制剤タクロリムスを導入された「シクロスポリン」の時代の始まりと考えられています。この薬物の使用は、臓器移植の結果を有意に改善し、機能する移植を受けた患者の長期生存を可能にした。

1980年代後半 - 1990年代初頭は、臨床移植の新たな方向性の出現と発展によりマークされていた - 生きているドナーフラグメント（ラヤC、ブラジル、1988年からの肝臓移植;強いRV、オーストラリア、1989; X.ザ・Brolsh、USA、1989 ）。

私たちの国では、最初の成功した腎臓移植はAcademician B.V. Petrovsky 1965年4月15日生存関連のドナー（母親から息子へ）からのこの移植は、国内医学における臨床移植の開発を開始した。In1987、Academician V.I. Shumakov博士は初めて心臓移植に成功し、1990年にはロシア科学アカデミー（RSCC RAMS）のロシア研究センターの専門家グループがA.K.教授の監督下で成功裏に移植されました。Yeramishantsevaはロシアで最初の同所性肝臓移植を行った。2004年には、膵臓の最初の成功した移植（生存関連ドナーからの遠位断片を使用）がなされ、2006年には小腸が成功した。1997年以来、ロシア科学アカデミーは関連する肝臓移植（SV Gauthier）を行っている。

移植の目的

国内医師の医療行為および多数の研究は、一般的に使用される治療法が患者の状態を一時的に安定させるに過ぎない、末期の肝臓、腎臓、心臓、肺、腸の病変に苦しむ多数の患者の存在を示している。生命を救い、健康を回復させる急進的なケアとしての移植の人道的重要性に加えて、社会的経済的効果は長く、高価で、予期せぬ保守的かつ緩和的な外科的治療と比較しても明らかである。移植を利用した結果、社会は働き続ける能力、家族の創造の可能性、子供の誕生とともに、正会員に戻されます。

移植の適応症

移植の世界経験は、介入の結果が、適応症、禁忌、および特定の潜在的な受容者における手術の最適な瞬間の選択の正確さに大きく依存することを示している。この疾患の経過は、生涯にわたる薬物誘発性免疫抑制の必要性を考慮に入れて、移植の不在時および移植後の両方における平均余命の観点からの分析を必要とする。潜在的な臓器移植レシピエントの選択において、治療法または外科的治療法の効果がないことが主要な基準である。

小児における移植の最適な瞬間を決定する際には、小児の年齢が非常に重要である。年齢および体重の増加に伴って、それらに臓器移植の結果において観察された改善は、遅延の理由ではない、例えば、肝臓移植場合胆道閉鎖症又は重度の肝不全。一方、子の比較的安定した状態、例えば、胆汁うっ滞性肝損傷における（胆管形成不全、カロリ病、Baylera病、等）。上で、有効な腹膜または血液透析における慢性腎不全は、それらが保存的治療の背景に安定状態に到達するまで動作を遅延させることができ。しかし、期間が横たわっ移植は不可逆的になっていない子どもの身体的、知的発達を遅らせるために不当に長くすべきではありません。

したがって、臓器移植の潜在的な受益者を選択するための以下の原則および基準が仮定される：

• 移植の適応症の存在：
  • 1つ以上の生命を脅かす症候群によって現れる、不可逆的に臓器損傷を進行させる;
  • 保守的治療の非効率性および外科的治療法。
• 絶対禁忌の欠如。
• 移植後の好都合な生命予報（疾患の病因の形態による）。

移植の適応症は、各特定の臓器に非常に特異的であり、病因形態のスペクトルによって決定される。同時に、禁忌は非常に普遍的であり、任意の臓器の移植のためのレシピエントを選択し、調製する際に考慮されるべきである。

移植の準備

術前の準備は、潜在的なレシピエントの健康状態の改善可能性および手術の進行および術後期間に悪影響を及ぼす可能性のある因子の排除のために行われる。したがって、ドナー臓器の潜在的なレシピエントの術前処置の2つの成分について話すことができる：

• 移植に対する相対禁忌を排除または最小化することを目的とした治療;
• 手術の時に体の状態を最適化し、移植を予期して患者の生活を維持することを目的とした治療である。

待機リストは、1つまたは別の器官の移植が必要な患者の登録のための文書である。それはドナー臓器の選択に必要な銘板データ、診断、設立年月日、疾患の重症度、合併症の存在、ならびにデータ注 - 血液、人体測定パラメータ、HLAタイピングの結果を、既存の抗体のレベルなどのデータを常に考慮して更新されます新しい患者のリストに入り、状態を変更するなど

移植後の期間における免疫抑制療法の背景に対して深刻な合併症を引き起こす可能性があるため、患者は交換されるべき器官の外に感染の病巣があれば、ドナー器官の待機リストに含まれない。感染プロセスの性質に従って、その治療が行われ、有効性は連続的な細菌学的およびウイルス学的研究によって制御される。

伝統的に慢性肝疾患、腎臓、心臓、肺、およびコルチコステロイドの高用量の任命を提供するの自己免疫症状を最小限にするために保持されている薬物誘発性免疫抑制は、種々の感染プロセスの開発および移植後に活性化することができる病原体の存在のために有利な条件を作り出します。したがって、コルチコステロイド療法は、術前準備中にキャンセル、細菌、ウイルスおよび/または真菌感染症の病変の再編成が続きます。

患者、特に子供の検査の過程で、様々な重症度の栄養状態の違反が検出され、肝臓および腎臓疾患の患者では、大量のタンパク質を含む高カロリー混合物による矯正は困難である。このような理由から、主にBCAAからなる栄養製品を、使用することをお勧めし脂溶性ビタミンやミネラルの不足で、必須アミノ酸と植物性タンパク質をketoanalogov。小腸の移植を待つ腸機能不全症候群の患者は、完全な非経口栄養を完了しなければならない。

潜在的なレシピエントの術前管理の重要な要素は、心理的準備である。

患者の状態インジケータを総合的に評価することにより、疾患の予後を判定し、患者を移植の緊急性の観点から1つまたは別のグループに割り当てることができる。

• 絶えず集中治療を必要とする患者は、緊急手術を必要とする。
• 入院患者の医療支援が必要な患者は、通常、数週間以内に手術を行う必要があります。
• 安定した状態の患者は、数ヶ月間移植を期待することができ、慢性疾患の合併症の進行を防ぐために定期的に入院する。

移植のためのドナー臓器

関連移植による対になった臓器（腎臓、肺）および特定anatomofiziologicheskih不対固体のヒト臓器（肝臓、膵臓、小腸）の特別な特性の存在および外科技術とparahirurgicheskihの継続的な改善によって可能となっています。

この場合、三角形の「病気の生活ドナー医師「との間の関係は、ベースだけでなく、一般的なdeontologicalポジションのときに完全に患者に与えられた特権、およびドナーによって行われた通知され、自主的な意思決定と。

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移植における外科的介入の特徴

生きたドナーにおける手術の理念的根拠は、ドナーのリスクを最小限に抑え、高品質の移植を得ることである。これらの介入には、一般的な外科的操作として分類されない多くの特徴がある。

• 手術は健康な人で行われます。
• 合併症は、一度に2人の人生と健康に脅威を与える - ドナーとレシピエント。
• 器官の動員またはその断片の分離は、この器官の連続的な循環の条件下で行われる。

生きたドナーの外科手術技術と麻酔の主な仕事：

• 手術傷害の最小化;
• 失血の最小化;
• 外科的操作中の虚血臓器損傷の排除;
• 移植を受ける際の熱虚血の時間の短縮。

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灌流および保存断片的移植

かかわらず、カニューレ挿入求心容器た後40℃の温度で灌流保存液を開始ドナー移植片の本体からの撤退を滅菌氷のトレイに載置された直後にグラフトすることによって得られるタイプの 現在、関連する移植の実施において、「Custodiol」の保存溶液がより頻繁に使用されている。十分な灌流の基準は、移植静脈の口からの純粋な（血液の混合なしの）保存溶液の供給である。次に移植片を+ 40℃の保存液に入れ、移植前に保存する。

動作特性

潜在的な受信者の数にこれらの患者を含めるという決定は、個々の経験移植外科医に応じて、取るので移植は、腹腔または胸腔臓器で、以前に延期業務の困難な帰結することができます。

移植の禁忌

患者が人生への即時の脅威を表す任意の疾患または状態を持っている場合、移植に禁忌の下に理解し、そして唯一の移植によって修正することができないではないが、また、致命的なそれに続くまたは免疫抑制療法の結果として悪化することができます。移植におけるパフォーマンスの状態の特定のグループが示され、それは明らかに、特定の患者のための予測の生活の観点から無意味か有害である場合も、あります。

臓器移植の禁忌には、絶対的で相対的なものがあります。絶対禁忌と考える：

• 中枢神経系を含む重要な器官の機能の訂正不可能な違反;
• 例えば、結核、AIDS、または他の処置不能な全身性または局所性感染症などの、体外の感染性プロセス;
• 交換されるべき体の外側の腫瘍学的疾患;
• 根本的な病気に付随する奇形の存在、矯正の対象ではなく、長生きとは相容れない。

臨床移植の経験を蓄積する過程で、受診者を訓練し、手術待ちの間に生命機能を維持する方法が改善された。したがって、いくつかの禁忌は、以前に成功した場合には、手術後の予後良好を損なわない、絶対に考えられて干渉のリスクを高めるか、その技術的な実行を複雑に相対的禁忌、すなわち条件のカテゴリに移動し、しかし。

外科および麻酔技術の改善により、新生児期においても移植の条件を最適化することができた。例えば、子供の早い年齢は禁忌の数から除外された。禁忌は、付随する疾患や合併症を予防する可能性のあるものほど重視されないため、潜在的な受給者の最大年齢の境界を徐々に押し上げる。

最小化または相対的禁忌の数の偶数除去を伴う器官可能成功した補正状態の移植のための患者の準備に（感染症、糖尿病などが。）。

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反応拒絶および免疫抑制治療

受容生物に入ると、移植は免疫応答の原因および目的となる。ドナー臓器への反応には、逐次的な細胞プロセスと分子プロセスの複合体全体が含まれ、共に拒絶症候群の臨床像をもたらす。その発生の主要な構成要素は、既存のドナー特異的HLA抗体および免疫系による遺伝的に外来のHLA抗原の「認識」である。ドナー臓器の組織に対する作用機序により、排除は、抗体活性（体液性、過活動拒絶）および急性細胞拒絶反応の優位性で区別される。両方の機構がこの反応の進行に関与し得ることを念頭に置いておくべきである。移植後期後期には、主に免疫複合体機構に基づくドナー器官の慢性拒絶の発生が可能である。

免疫抑制治療のプロトコールの選択は、ドナー臓器の種類、血液群の偶然性、組織適合性の程度、移植の質およびレシピエントの初期状態の多くの因子に依存する。移植後期間の様々な段階での免疫抑制は、拒絶反応の反応および患者の一般的状態の徴候に従って変化する。

関連する移植の使用は、薬物誘発免疫抑制の実施を大幅に単純化する。これは、受益者の親戚が援助者である場合、特に顕著である：親または兄弟。そのような場合、6つの標準的な診断からの3つまたは4つのHLA抗原の一致が観察される。拒絶反応は確かに存在するにもかかわらず、その発現はそれほど重要ではなく、免疫抑制剤のより少ない投与量で停止することができます。関連する移植片の拒絶の危機の可能性は非常に小さく、薬物の不正な取消しによってのみ引き起こされる可能性がある。

一般に、臓器移植レシピエントにおけるドナー臓器の機能の期間にわたって免疫抑制治療を含むことが知られています。腎臓、膵臓、肺、心臓、小腸などの他の移植臓器と比較して、肝臓は特別な位置を占めています。これは、レシピエントの免疫応答に対する耐性を有する免疫担当器官である。移植における30年以上の経験では、肝移植の適切な免疫抑制平均長期生存が他の移植臓器のそれよりもはるかに高いことが示されたとき。ドナー肝臓のレシピエントの約70％が10年生存率を示す。長期暴露肝移植レシピエント生物は、ステロイド撤退するまで、免疫抑制剤の用量の段階的な削減のための有利な条件を提供する、いわゆるマイクロキメを作成し、一部の患者では、より現実的に受信者に大きなはっきりによる移植を薬物免疫抑制の完全な廃止に関連するもの初期の組織適合性。

方法とそれに続くケア

脳死状態のドナーから移植片を得るための原則

ドナー臓器は、移植（多臓器除去）を待っている移植患者に適した死体臓器の最大可能数を取得意味複雑な外科的介入の間死体から除去されます。多臓器離脱では、心臓、肺、肝臓、膵臓、腸、腎臓が得られる。すべての個人的な互換性パラメータ（血液、組織タイピング、人体測定パラメータ）と患者における移植のための不可欠の適応症についての情報に基づいて移植センターの領域に操作するための一般的な待機リストに従って、臓器提供のための地域連携センターを実装ドナー臓器の分布。器官の多臓器除去のための手順は、世界の移植練習によって成されている。可能な限り臓器の質を維持することを可能にする様々な改変が存在する。臓器を取り出し、先に搬送される容器に配置された後に故人の身体に直接生成Kholodova臓器灌流保存液。

移植のためのドナー器官の最終的な調製は、レシピエントがいる手術室で直接行われる。訓練の目的は、移植の解剖学的特徴をレシピエントの解剖学的特徴に適合させることである。ドナー器官の準備と同時に、レシピエントは、選択された移植オプションに従って操作される。心臓、肝臓、肺、心臓、肺、複雑で小腸の移植中に現代の臨床移植は、その場所（同所移植）におけるドナーのその後の注入と影響を受けた臓器の除去を含みます。同時に、腎臓および膵臓は、レシピエント自身の器官を必ずしも除去することなく、異種移植される。

生存（関連）ドナーからの器官またはその断片の取得

生存ドナーから健康を損なうことなく得ることができる臓器は、腎臓、肝臓の断片、膵臓の遠位断片、小腸の部位、および葉の分画である。

生存ドナーからの移植の明白な利点は、死体臓器による供給システムからの独立性であり、したがって、レシピエントの状態に応じて手術スケジュールを設定する可能性がある。

生存ドナーからの移植片の主な利点は、選択によって予測される器官の質であり、場合によっては関連するドナーの調製によって予測される。これは、関連ドナーでは、ドナーの周術期における陰性の血行動態および薬物効果が実質的に排除されるためである。例えば、死体肝臓を使用する場合、より重篤な初期の柔組織病変の確率は、関連する移植よりも常に大きい。現代の肝臓手術および臓器保存方法により、虚血性および機械的被害を最小限に抑えて、生存ドナーから高品質の移植を得ることが可能になる。

死後に得られた臓器移植とは異なり、近親者から臓器または器官断片を使用することにより、HLA-ハプロタイプの同様の特性にレシピエントにおけるそのより良好な免疫学的適応を期待することができます。結局のところ、主要な移植センターの結果は、死体器官の移植後よりも、移植後のレシピエントおよび移植片のより良好な長期生存を示している。特に、死体腎臓移植の「半減期」の期間は約10年であるのに対して、関連するものについては25年以上である。

移植後期間

移植後期間の下では、移植された器官が機能しているレシピエントの生活が理解される。成人のレシピエントにおけるそれの通常の経過は、初期疾患、身体的および社会的リハビリからの回復を意味する。小児では、移植後の期間は、身体の成長、知的発達および思春期などの追加条件を保証する必要があります。ドナー臓器の潜在的なレシピエントの初期状態の重症度、外科的介入の外傷および持続期間、移植後免疫抑制治療の必要性が患者のこの偶発的な遂行の詳細を決定する。これは積極的な予防、合併症の診断と排除、以前に中断された機能を補うことを目的としたリハビリ療法、リハビリプロセスのモニタリングを意味します。

受診者の術後期間の特徴

そのような長時間大手術、排水の存在下、薬理免疫抑制、中心静脈カテーテルの長期使用などの複数の危険因子の存在 - 大規模かつ長期抗生物質予防のための基礎。【 - ）100mg / kgのX日の子供に】この目的を達成するために、2000〜4000 mg /日の用量世代のグループIIIまたはIVのセファロスポリン薬の開始術中静脈内投与を続けます。抗菌薬の変更は、臨床検査室の写真および細菌検査中に明らかにされた微生物叢の感度に応じて行われる。移植後の最初の日ですべての患者は、サイトメガロウイルス、ヘルペスウイルス、およびエプスタイン - バーウイルス感染の予防のために100〜200 mgの5 mgDkghsutの用量での真菌感染症およびガンシクロビルの予防のために/日）のフルコナゾール用量を投与しました。フルコナゾールの適用期間は、抗生物質療法の期間に相当する。ガンシクロビルの予防コースは2〜3週間です。

エネルギーコストの最も適切な補充とタンパク質代謝障害のタイムリーな補充による栄養状態の補正は、バランスのとれた非経口および経腸栄養によって達成される。最初の3〜4日では、すべての非経口栄養が、注入療法のプロトコルに含まれるすべてのレシピエント（35 kcal /（キログラム））に投与されます。置換療法は、アルブミンの溶液と組み合わせた新たに凍結した血漿の注入によって行われる。

コルチコステロイドの継続使用の必要性だけでなく、バックグラウンドストレス術後早期に上部消化管のびらんと潰瘍性病変を発症する傾向は、ブロッカーH2-ヒスタミン受容体、制酸剤と包み込むような手段の必須任命のために用意されています。

器官移植は、他の方法では治癒できない重篤な疾患を有する多数の患者に命を救い、健康を回復させることを可能にする。臨床移植は、手術中に、だけでなく、集中治療や体外解毒などparahirurgicheskih専門分野だけでなく、医師の移植幅広い知識を必要と免疫学および感染症の薬物免疫抑制、予防と治療を行っています。

ロシアにおける臨床移植のさらなる発展は、脳死の概念を臓器に提供するシステムの形成、組織化および円滑な機能を意味する。この問題に対する成功した解決策は、第一に、臓器移植の本当の可能性と臓器提供の高いヒューマニズムにおける人口の認識レベルにかかっている。