移植：一般情報

移植は、患者自身の組織（自家移植、例：骨、皮膚移植）、遺伝的に同一（同系）なドナー組織（同種移植）、遺伝的に異なるドナー組織（同種移植または同種移植）、そして時には他の動物種から採取した移植片（異種移植または異種移植）を用いて行われます。移植片は、単一細胞（造血幹細胞（HSC）、リンパ球、膵島細胞など）、臓器の一部または部分（肝臓または肺葉、皮膚移植）、あるいは臓器全体（心臓）などです。

臓器移植は、通常の解剖学的部位（心臓移植などの同所性移植）または通常とは異なる部位（腸骨腎移植などの異所性移植）に行われる場合があります。移植はほとんどの場合、生存率の向上を目的として行われます。しかし、一部の移植（手、喉頭、舌、顔面移植）は生活の質を向上させる一方で、平均余命を縮める可能性があるため、議論の的となっています。

まれなケースを除き、臨床移植では、生体血縁者、非血縁者、そして死体ドナーからの同種移植が用いられます。生体ドナーから採取される最も一般的な臓器は、腎臓、造血幹細胞、肝臓、膵臓、そして肺です。死体ドナー（心拍の有無にかかわらず）からの臓器の使用は、臓器の需要と供給のミスマッチを軽減するのに役立ちますが、需要は依然として資源を大幅に上回っており、移植を待つ患者の数は増加し続けています。

臓器の分布

臓器の配分は、特定の臓器（肝臓、心臓）の損傷の程度、病気の重症度、待機期間、あるいはその両方（腎臓、肺、腸）に基づいて行われます。アメリカ合衆国とプエルトリコでは、臓器はまず12の地理的地域に配分され、その後、地域の臓器提供機関に配分されます。ある地域に適切なレシピエントがいない場合、臓器は他の地域のレシピエントに再配分されます。

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移植の主な原則

同種移植を受けるすべてのレシピエントは拒絶反応のリスクを抱えています。レシピエントの免疫系は移植片を異物と認識し、破壊しようとします。免疫細胞を含む移植片を移植されたレシピエントは、移植片対宿主病を発症するリスクがあります。これらの合併症のリスクは、移植前検査と移植中および移植後の免疫抑制療法によって最小限に抑えられます。

移植前スクリーニング

移植前スクリーニングでは、レシピエントとドナーのHLA（ヒト白血球抗原）およびABO抗原の検査が行われます。また、レシピエントにおいては、ドナー抗原に対する感受性も検査されます。HLA組織型判定は、腎移植および造血幹細胞移植を必要とする最も一般的な疾患において最も重要です。心臓、肝臓、膵臓、肺の移植は通常、HLA組織型判定が完了する前に迅速に行われることが多いため、これらの臓器における移植前スクリーニングの価値は十分に確立されていません。

末梢血リンパ球およびリンパ節の HLA 組織適合検査は、ドナーとレシピエントの間の組織適合性の最も重要な既知の決定因子に基づいて臓器を選択するために使用されます。 1,250 を超える対立遺伝子が 6 つの HLA 抗原 (HLA-A、-B、-C、-DP、-DQ、-DR) を定義するため、臓器の選択は複雑な作業です。そのため、米国では、腎臓移植においてドナーとレシピエントの間で一致する抗原は平均して 6 つのうち 2 つだけです。 可能な限り多くの HLA 抗原が一致する臓器を選択すると、生体血縁者およびドナーの HSC からの腎臓移植の機能的生存が大幅に改善されます。非血縁ドナーからの HLA 抗原に基づく移植の適合に成功した場合も生存が向上しますが、組織適合性における検出できない複数の違いがあるため、改善度は低くなります。 免疫抑制療法の改良により、移植の結果が大幅に改善されるようになり、HLA 抗原の不一致によって患者が移植を受けられないことはなくなりました。

HLA および ABO 抗原の適合は、移植片の生着に重要です。ABO 抗原の不適合は、細胞表面に ABO 抗原を持つ灌流の良好な移植片 (腎臓、心臓) で急性拒絶反応を引き起こす可能性があります。HLA および ABO 抗原に対する以前の感作は、以前の輸血、移植、または妊娠に起因し、血清学的検査、またはより一般的には、補体成分の存在下でレシピエントの血清とドナーのリンパ球を使用するリンパ球傷害性試験によって検出できます。交差適合試験が陽性である場合は、レシピエントの血清にドナーの ABO または HLA クラス I 抗原に対する抗体が含まれていることを示します。これは、同種血球凝集素をまだ産生していない乳児 (14 か月未満) を除き、移植の絶対禁忌です。高用量の静脈内免疫グロブリンが抗原を抑制し、移植を容易にするために使用されていますが、長期的な結果は不明です。交差適合試験が陰性であっても安全が保証されるわけではありません。 ABO抗原が類似しているが同一ではない場合（例：O型のドナーとA、B、またはAB型のレシピエント）、移植されたドナーのリンパ球に対する抗体の産生により溶血が起こる可能性があります。

HLAおよびABO式血液型検査は移植片生着率を向上させますが、肌の色が濃い患者は、白人ドナーとはHLA多型性、HLA抗原に対する前感作頻度の高さ、そして血液型（O型およびB型）が異なるため、不利な状況にあります。感染リスクを低減するために、移植前に感染性病原体との接触および活動性感染の可能性を排除する必要があります。これには、病歴聴取、サイトメガロウイルス、エプスタイン・バーウイルス、単純ヘルペスウイルス、水痘帯状疱疹ウイルス、B型肝炎ウイルスおよびC型肝炎ウイルス、HIV、ツベルクリン反応の血清学的検査が含まれます。陽性反応が出た場合は、移植後に抗ウイルス療法（例：サイトメガロウイルス感染症またはB型肝炎）を受けるか、移植を拒否（例：HIVが検出された場合）する必要があります。