慢性胃炎
最後に見直したもの： 12.07.2025
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疫学
この病気は広く蔓延しており、成人人口の半数以上に発症していますが、慢性胃炎患者のうち医師の診察を受けるのはわずか10～15%です。慢性胃炎は、胃疾患全体の85%を占めています。
慢性胃炎の有病率は成人人口全体の約50～80%と推定されており、加齢とともに増加します。慢性胃炎の症例の大部分（85～90%）はヘリコバクター・ピロリ感染に関連しており、その病因的役割は証明されています。
胃壁細胞およびキャッスル内因子に対する抗体の形成を特徴とする慢性自己免疫性胃炎は、女性に男性より3倍多くみられます。このような患者は、悪性貧血のリスクが著しく高くなります。
原因 慢性胃炎
ヘリコバクター・ピロリ感染は慢性胃炎の最も一般的な原因です。研究によると、胃炎の95%はヘリコバクター・ピロリが原因です。
1983年、B. マーシャルとD. ウォーレンは、幽門胃炎患者の胃粘膜生検からヘリコバクター・ピロリと呼ばれる微生物を分離しました。ヘリコバクター・ピロリは、微好気性の非陰性細菌で、湾曲したS字型またはわずかに螺旋状の形状をしています。細菌の厚さは0.5～1.0μm、長さは2.5～3.5μmです。細菌細胞は滑らかな膜で覆われており、一方の極には2～6本の単量体鞭毛が存在します。現在、9種のヘリコバクターが知られています。ヘリコバクターは、尿素分解酵素、アルカリホスファターゼ、グルコスホスファターゼ、プロテアーゼ、ムシナーゼ、ホスホリパーゼ、スーパーオキシドディスムターゼ、さらに溶血素、空胞形成細胞毒素、塩酸分泌を阻害するタンパク質、接着タンパク質など、数多くの酵素を生成することが確認されています。
ヘリコバクター・ピロリ菌は、その構造と上記物質の生成により、胃腔内の防御バリアを乗り越え、胃上皮細胞に付着し、胃粘膜に定着して損傷を与え、慢性胃炎の発症を引き起こします。
ヘリコバクターの本来の生息地は胃粘液ですが、胃小窩の深部、特に細胞間結合部に多く生息しています。また、ヘリコバクターは胃粘膜細胞にも付着します。
鞭毛のおかげで、細菌はコルク抜きのような動きで胃の上皮に接触します。
ヘリコバクターの存在に最も適した条件は、温度が 37 ～ 42 ℃、胃の内容物の pH が 4 ～ 6 ですが、細菌は pH 2 の環境でも生存できます。
ヘリコバクターのコロニー形成の減少には、胃上皮の腸型化生を伴う胃腺の広範な萎縮と低塩酸症という 2 つの状況が寄与しています。
現在、慢性胃炎の発症におけるヘリコバクターの役割は証明されていると考えられており、ヘリコバクターによって引き起こされる慢性胃炎は「ヘリコバクター性」または「ヘリコバクター感染関連」と呼ばれています。これは、すべての慢性胃炎の約80%を占めています。
科学的研究によると、H. pylori は症例の 95% で前庭部胃炎を引き起こし、56% で汎胃炎を引き起こします。
ヘリコバクター感染、慢性胃炎、消化性潰瘍の間には、ほぼ 100% の関係があることがわかっています。
ヘリコバクター感染症は人口全体に広く蔓延しています。高齢者層で多く検出され、60歳になると先進国では人口の半数以上が感染する可能性があります。発展途上国では感染がさらに広範囲に広がり、感染開始年齢もはるかに若くなります。
ヘリコバクター・ピロリ菌の発見者であるマーシャル (1994) によれば、先進国では 40 歳以上の人の 20%、60 歳以上の人の 50% にヘリコバクター・ピロリ菌が見つかるそうです。
現在では、感染源は人、つまり患者または細菌キャリアであることが確立されています（Mitchell, 1989）。ヘリコバクターは唾液、糞便、歯垢中に存在します。ヘリコバクター感染は経口感染および糞口感染です。胃プロービングや胃線維化胃鏡検査においても、内視鏡やプローブの滅菌時に消毒方法が不完全であった場合、経口感染が起こる可能性があります。ヘリコバクターは好条件下において球状化して休眠状態となり、酵素活性の低下により増殖能力を失います。しかし、好条件下に入ると再び活性化します。
慢性ヘリコバクター胃炎は、最初は幽門領域に限局しますが、病気が進行するにつれて、胃体部または胃全体（汎胃炎）が病理学的プロセスに関与します。
自己免疫因子
約 15 ～ 18 % の症例では、慢性胃炎は自己免疫プロセスの発生、つまり胃粘膜の壁 (内層) 細胞に対する自己抗体の形成によって引き起こされ、塩酸とキャッスル内因子であるガストロムコプロテインが生成されます。
自己免疫性胃炎は胃底および胃体部に局在し、壁細胞はこれらの領域に集中しています。
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十二指腸胃逆流症
慢性胃炎の一般的な原因は十二指腸胃逆流症です。これは、幽門閉鎖機能不全、慢性十二指腸うっ滞、およびそれに伴う十二指腸高血圧によって引き起こされます。
十二指腸胃逆流症では、十二指腸液と膵液が胆汁と混ざり合って胃に逆流し、粘液バリア（主に胃前庭部）が破壊され、逆流性胃炎が発生します。このような胃炎は、胃切除術や胃再建手術の結果として発症することが多いです。
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胃拡張薬による治療
慢性胃炎は、胃粘膜に損傷を与え、保護粘液バリアを破壊する薬剤（特に長期経口投与）による治療を背景に発症する場合があります。これらの薬剤には、サリチル酸塩（主にアセチルサリチル酸）、NSAIDs（インドメタシン、ブタジエンなど）、塩化カリウム、レセルピンおよびそれを含む薬剤、抗結核薬などが含まれます。
食物アレルギー
食物アレルギーは、胃腸病変、特に慢性胃炎と関連することがよくあります。食物アレルギー患者は、胃粘膜に炎症性変化がみられることが多く、免疫グロブリンE、G、Mを合成する形質細胞数が増加します。胃粘膜生検では、好酸球浸潤と肥満細胞が認められます。
慢性胃炎は、乳製品、魚、卵、チョコレートなどに対する食物アレルギーによって発症することがあります。慢性胃炎の発症における食物アレルギーの役割は、アレルゲン製品の排除を背景にした病気の臨床的および組織学的所見の消失によって証明されます。
栄養因子
近年、慢性胃炎の発症においてヘリコバクター・ピロリ菌が主要な役割を果たしていることが明らかになり、栄養因子は以前ほど重要視されなくなりました。しかしながら、臨床観察から、以下の因子が慢性胃炎の発症に一定の影響を及ぼす可能性があることが示唆されています。
- 食事のリズムの乱れ（不規則で、食べ物を十分に噛まずに急いで食べる）
- 質の悪い食品の摂取
- 非常に辛い食品（コショウ、マスタード、酢、アジカなど）の乱用、特にそのような食生活を習慣としていない人による乱用。抽出物は胃液と塩酸の産生を著しく増加させることが証明されており、長期にわたる摂取は胃腺の機能を低下させる。マリネ液、燻製食品、揚げ物などを頻繁に摂取すると、慢性胃炎を引き起こす可能性がある。犬を使った実験では、赤唐辛子を犬に定期的に与えると、最初は胃炎を引き起こし、胃液の分泌が増加し、その後減少することが示された。
- 非常に熱い食べ物や非常に冷たい食べ物を過剰に摂取すると、慢性胃炎の発症にもつながります。
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アルコール乱用
アルコールを頻繁に長期間摂取すると、最初は表在性胃炎を、後に萎縮性胃炎を発症します。特に、強いアルコール飲料やアルコール代替品を摂取すると、慢性胃炎を発症する可能性が高くなります。
喫煙
長年にわたる喫煙は、慢性胃炎（いわゆる喫煙者胃炎）の発症に寄与します。ニコチンをはじめとするタバコの煙に含まれる成分は、胃粘膜の再生を阻害し、胃の分泌機能を一時的に増強してから低下させ、保護粘膜バリアを損傷します。
職業上の危険の影響
職業性中毒性胃炎は、産業的要因によって引き起こされる可能性があります。これは、空気中に含まれる有害成分（石炭、金属、綿花などの粉塵、酸性蒸気、アルカリ、その他胃粘膜に毒性や刺激を与える物質）を飲み込むことで発症します。
内因性要因の影響
慢性胃炎を引き起こす内因性要因には以下のものがあります。
- 慢性感染症（口腔、鼻咽頭、呼吸器系の非特異的炎症疾患、結核など）
- 内分泌系疾患;
- 代謝障害（肥満、痛風）
- 体内の鉄欠乏症;
- 組織低酸素症につながる疾患（さまざまな原因による肺不全および心不全）
- 慢性腎不全における自己中毒（胃粘膜による窒素代謝の毒性産物の放出）。
内因性因子の中で、腹部臓器の慢性炎症性疾患は、その有病率の高さから、最も重要です（慢性胆嚢炎、膵炎、肝炎、腸炎、大腸炎）。これらの疾患は、胃の運動排泄機能の神経反射障害、十二指腸内容物の胆汁酸および膵酵素の逆流による胃粘膜の損傷、胃粘膜における血液循環の反射障害、炎症過程の胃への直接的な移行、胃粘膜に対する中毒およびアレルギー作用を伴います。
内分泌疾患も現在、慢性胃炎の原因となっています。
慢性副腎機能不全では、胃液分泌が減少し、胃粘膜萎縮が観察されます。びまん性中毒性甲状腺腫では、胃液分泌は最初に増加しますが、その後、分泌機能の低下を伴う慢性胃炎が発生します。糖尿病は、胃粘膜萎縮を伴うことがよくあります。甲状腺機能低下症では、分泌機能の低下を伴う慢性胃炎が発生します。イツェンコ・クッシング病および副甲状腺機能亢進症では、分泌機能が亢進します。
おそらく、内分泌疾患では、粘膜の顕著なジストロフィー変化、その分泌機能の障害、そして後に炎症が発生します。
慢性胃炎の上記すべての原因の中で最も重要かつ確実なのはヘリコバクター感染と自己免疫因子であり、したがってヘリコバクターと自己免疫性胃炎は区別されます。
病因
ヘリコバクター胃炎の病因
ヘリコバクター・ピロリ菌は、汚染された食物、飲み込んだ唾液、または十分に消毒されていない胃カメラや胃管の表面から胃の内腔に侵入します。
胃の中には尿素が存在し、発汗によって血流から毛細血管壁を通過して浸透します。ヘリコバクター・ピロリはウレアーゼという酵素の作用を受けて、尿素からアンモニアを生成します。アンモニアは胃液中の塩酸を中和し、ヘリコバクター・ピロリの周囲に局所的なアルカリ性環境を作り出します。これはピロリ菌にとって非常に好ましい環境です。
さらに、ヘリコバクターが分泌するムチナーゼ酵素の影響により、胃粘液に含まれるタンパク質ムチンが破壊されます。その結果、ヘリコバクターの周囲に胃粘液の粘度が局所的に低下する領域が形成されます。
アンモニア環境、粘性が低下した粘液層、そしてらせん状の形状と高い移動性により、胃内腔から侵入したヘリコバクターは容易に保護粘液層を貫通し、胃前庭部の小窩上皮に付着します。一部のヘリコバクターは上皮間隙を通って粘膜固有層に侵入します。
次に、ヘリコバクター・ピロリ菌は保護粘液層を通過し、粘液を産生する上皮細胞と、ガストリンおよびソマトスタチンを産生する内分泌細胞で覆われた粘膜に到達します。
円柱上皮の粘液形成細胞の表面にのみ、ヘリコバクター付着因子の受容体が存在します。
ヘリコバクターの付着因子には 5 つのクラスがあります (Logan, 1996)。
- クラス 1 - 線毛ヘマグルチニン。シアリン酸に特異的なヘマグルチニン (20 kDa)。
- クラス 2 - 非線毛性ヘマグルチニン: シアル酸特異的 (60 kDa)、未確認の表面ヘマグルチニン。
- クラス 3 - 脂質結合ガングリオテトラオシルセラミド;
- クラス4 - スルファムチン結合剤（スルファチド、ヘパラン硫酸）
- クラス 5 - O(I) (ルイス) 型血液型の赤血球の抗原と相互作用する接着因子。
ヘリコバクターの接着因子は胃粘膜の受容体に結合します。この結合自体と、ヘリコバクターが胃粘膜表面に存在することが、上皮細胞に損傷を与え、ジストロフィー性変化を引き起こし、機能低下を引き起こします。ヘリコバクターは激しく増殖し、胃前庭部の粘膜に完全に定着（コロニー化）し、以下の主なメカニズムにより炎症と損傷を引き起こします。
- ヘリコバクテリアは、ホスホリパーゼ、プロテアーゼ、ムシナーゼといった酵素を分泌し、胃の保護粘液バリアを破壊します。
- ヘリコバクターは、ウレアーゼ酵素の助けを借りて、尿素をアンモニアと二酸化炭素に分解します。これにより、胃粘膜上皮細胞膜が急激にアルカリ化され、細胞の恒常性が破壊され、ジストロフィーと死が引き起こされ、ヘリコバクターが粘膜に侵入しやすくなります。
- ヘリコバクター・ピロリの影響下で生成されるアンモニアは、胃粘膜の内分泌細胞に二重の影響を与えます。ガストリンの分泌が促進され、ソマトスタチンの分泌が抑制されます。その結果、塩酸の分泌が増加し、当然のことながら胃液の酸性度が上昇します。後者の状況は、ヘリコバクター・ピロリ感染の初期段階における攻撃的な要因とみなされるべきです。
- ヘリコバクターは炎症性メディエーターの産生と放出を誘導します。ヘリコバクターが胃粘膜に侵入すると、最初にマクロファージと白血球が反応します。これらの細胞は胃粘膜に侵入し、ヘリコバクターを貪食し、その結果、その抗原も貪食します。その後、Tヘルパーリンパ球が活性化され（マクロファージから分泌されるインターロイキン-1の影響下）、Bリンパ球から形質細胞への芽球化が促進されます。形質細胞はヘリコバクターに対する抗体を産生します。Macchiaら（1997）は、ヘリコバクターが熱ショックタンパク質を産生し、これが抗体産生を誘導することを発見しました。ヘリコバクターの貪食と抗体産生の過程で、胃粘膜における炎症プロセスの進行に関与する様々なサイトカインが放出されます。生成されたヘリコバクターに対する抗体は、血液だけでなく胃の粘膜下層にも入り、そこでヘリコバクターに結合して毒素を中和し、死滅に寄与します。胃粘膜では、主にIgA抗体の産生が増加します。IgA抗体は、ヘリコバクターが上皮細胞に付着するための受容体をブロックすることで、ヘリコバクターの付着を阻止する能力があります。したがって、ヘリコバクター感染において保護的な役割を果たすのはIgA抗体です。しかし、慢性ヘリコバクター胃炎では、IgAクラスの抗ヘリコバクター抗体の保護機能は明らかに不十分です。IgAに加えて、IgG抗体とIgM抗体が形成され、補体を活性化して好中球反応の発生を開始します。
- ヘリコバクターが胃粘膜と相互作用すると、胃粘膜は大量のインターロイキン-1およびインターロイキン-8を産生します。このプロセスはヘリコバクターのエンドトキシンによって刺激されます。インターロイキン-1および8は好中球の走化性を引き起こし、好中球によるフリーラジカルの生成を刺激して胃粘膜を損傷します。サイトカインはまた、肥満細胞の脱顆粒とそこからのヒスタミン放出を引き起こし、血管透過性を急激に増加させ、好中球、リンパ球、マクロファージの炎症部位への侵入を促進します。
- ヘリコバクターの本格的なS字型は、細胞毒素（空胞形成毒素とCaGA毒素（「関連」タンパク質））を産生し、その影響下で胃粘膜は顕著な構造変化を起こします。胃粘膜への損傷の程度は非常に大きく、びらんや潰瘍の形成にまで至る可能性があります。これは、空胞形成毒素とCaGA毒素が炎症反応の強力なメディエーターであるインターロイキン-8の産生を刺激することによって促進されます。潰瘍自体には接着細胞と上皮細胞がないため、ヘリコバクターは存在しません。ヘリコバクターが空胞形成毒素を産生しない場合、びらんや潰瘍は発生せず、胃粘膜の損傷プロセスは慢性胃炎の段階で停止します。
このように、ヘリコバクター感染は、胃粘膜への局所的な病原性作用（炎症部位への免疫担当細胞の遊走・浸潤、それらの活性化、炎症メディエーターの合成および破壊を伴う免疫炎症過程）だけでなく、慢性胃炎の抗体依存性および細胞性メカニズムの発達を伴う、全身性の特異的な体液性および細胞性免疫応答も引き起こします。慢性ヘリコバクター胃炎は、当初は幽門部に限局します（初期段階）。感染が長期化し、病状が進行するにつれて、幽門部からの炎症過程が胃体部へと広がり、胃粘膜の萎縮性変化が明らかに優勢になり、びまん性萎縮性汎胃炎（後期段階）が発症します。
この段階では、ヘリコバクター・ピロリ菌は検出されなくなります。これは、胃粘膜の萎縮、腺萎縮、そして胃上皮から腸上皮への変化（化生）が進行し、ヘリコバクター・ピロリ菌の付着因子に対する受容体が欠損するためと考えられます。
ヘリコバクター・ピロリによる胃粘膜の長期感染は、胃上皮に永続的な損傷を引き起こします。この長期的な損傷因子への反応として、胃上皮細胞の増殖が急激に増加し、これも永続的になります。活発に増殖する上皮は完全に成熟し、細胞の成熟（分化）プロセスよりも増殖プロセスが優勢になります。
細胞増殖は、カロン（細胞分裂を阻害する細胞内ホルモン）の働きを弱めることによって促進されるほか、ヘリコバクターによる細胞間接触の損傷によっても促進されます。細胞間接触の弱化は、細胞分裂を促進する原因としてよく知られています。
ヘリコバクター胃炎が幽門部に局在する場合（幽門部胃炎）、胃の分泌機能は亢進または正常となる。胃の酸およびペプシン分泌機能の亢進は、（胃体部および胃底部の）主要腺の維持、ならびに影響を受けた幽門部による酸生成機能の調節機構の停止と関連している。通常、幽門部における水素イオン濃度がpH < 2に達すると、ガストリン分泌の抑制が始まり、それに応じて胃の主要腺の分泌活動が低下する。幽門部胃炎では、この調節プロセスが阻害され、胃の主要腺の機能亢進が継続し、塩酸およびペプシンの過剰産生につながる。
自己免疫性胃炎の病因
自己免疫性胃炎は、ヘリコバクターによる胃炎よりもはるかに少ない頻度で見られます。このタイプの胃炎は、ビタミンB12-葉酸欠乏性貧血との合併を特徴とし、アディソン病（慢性原発性副腎皮質機能不全）、副甲状腺機能低下症、自己免疫性甲状腺炎との合併はより稀です。自己免疫性胃炎では、発症初期から胃体部と胃底部にある主要な胃腺の損傷が見られます。自己免疫性胃炎の最も特徴的な症状は、胃粘膜のびまん性萎縮が急速に進行することです。これは、胃壁細胞に対する自己抗体と内部因子であるガストロミューコプロテイン（胃粘膜タンパク質）の産生によって引き起こされます。
抗体は壁細胞の細胞内管状システムの微絨毛に結合します。
慢性自己免疫性胃炎では、壁細胞に対する自己抗体がいくつかの種類存在します。
- 壁細胞ミクロソーム抗原に対する「古典的な」自己抗体。
- 細胞傷害性抗体（自己免疫性胃炎に特異的、Ayer、1990）
- ガストリン結合タンパク質に対する抗体はガストリン受容体をブロックします。
- 塩酸の分泌中にプロトンポンプの機能を提供する H+-K+-ATPase に対する抗体。
これらの抗体は自己免疫性胃炎患者の 30% に見られ、プロトンポンプの機能を阻害し、胃酸過少症や胃酸無形成症の発症の原因となります。
内因子（胃粘液タンパク質）に対する抗体には 2 つの種類があります。
- ビタミンB12と内因子の結合を阻害する;
- ビタミンB12と複合体を形成します。
循環する抗体が胃底腺に損傷を与えます。この損傷作用のメカニズムは様々です。
自己抗体は補体の助けを借りて胃壁細胞に特異的な細胞傷害作用を及ぼすことが確立されており、一部の胃壁細胞抗体は補体に結合する能力を有しています。そのため、これらの抗体は胃粘膜の破壊に関与しています。さらに、抗体依存性および細胞介在性の細胞傷害作用も発現します。
慢性自己免疫性胃炎における胃粘膜の損傷には、局所的な液性免疫および細胞性免疫機構が大きな役割を果たしています。自己免疫性胃炎における粘膜細胞浸潤の特異性は既に確立されています。胃底部では、Bリンパ球およびヘルパーTリンパ球の含有量が6倍に増加していることが認められています。同時に、IgA形質細胞の数は急激に減少し、IgG形質細胞の数は増加しています。IgGの局所的優位性は、現在、局所的な液性免疫の侵害であり、胃粘膜に損傷を与えると考えられています。
自己抗体と慢性自己免疫性胃炎の発症の原因は不明です。多くの研究者は、胃粘膜における自己免疫プロセスの発症には遺伝的素因が必要であると考えています。このような状況下では、たとえ軽微な胃粘膜損傷であっても、影響を受けた壁細胞が自己抗原となり、それに対する抗体が形成されます。これらの抗体のレベルが十分に高くなると（患者ごとに異なりますが）、壁細胞と相互作用し、胃粘膜の損傷と萎縮が起こります。
自己免疫性胃炎は、主に胃底部および胃体部に局在し、これらの部位では粘膜萎縮が進行し、特殊腺が徐々に失われ、偽幽門腺および腸上皮に置き換わります（粘膜の腸上皮化生）。
幽門部は構造を保持しており、表層胃炎のみが認められますが、これは逆行性に進行する可能性があります。しかしながら、ビタミンB12欠乏性貧血患者の36%では、萎縮性胃底部胃炎に加え、表層胃炎だけでなく萎縮性幽門胃炎も観察されます。
これはおそらく慢性自己免疫性胃炎の経過の特徴なのでしょう。慢性自己免疫性胃炎における胃前庭部の損傷には自己免疫機構が関与している可能性がありますが、幽門腺に対する抗体はまだ特定されていません。
慢性自己免疫性胃炎では、ヘリコバクター・ピロリ菌感染は非常に稀で、健康な人よりもさらに稀です。これは以下の状況によるものです。
- 自己免疫性胃炎では、胃上皮の腸上皮化生が起こりますが、このような化生部位ではヘリコバクターは増殖しません。
- 自己免疫性胃炎では、胃前庭部の粘膜にヘリコバクターに対する抵抗力が生じます。
自己免疫性胃炎患者の幽門腺の特徴は、ガストリン産生細胞の過形成（二次的）であり、当然のことながら、高ガストリン血症です。
胃体部および胃底部の自己免疫性胃炎は、特に50歳以上の高齢者において、また粘膜の重篤な損傷段階において、進行が加速することを特徴とします。幽門部においては、慢性炎症過程の安定化、あるいは逆行性の発達が観察されます。
NSAIDsによる慢性胃炎の病態生理
非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の服用によって引き起こされる慢性胃炎は、特定のリスク要因を持つ人によく発症します。リスク要因には、高齢であること、慢性肝炎、慢性非結石性胆嚢炎および結石性胆嚢炎、膵炎などの消化器疾患の既往歴などがあります。
NSAIDsの影響下で慢性胃炎を発症するメカニズムは、アラキドン酸から保護作用のあるプロスタグランジンを産生する酵素であるシクロオキシゲナーゼ-1の阻害です。この酵素は、胃と腎臓において細胞膜を安定化させ、細胞保護効果を発揮します。NSAIDsによる治療では、シクロオキシゲナーゼ-1の活性が阻害され、保護作用のあるプロスタグランジンの合成が阻害され、慢性胃炎の発症に必要な条件がすべて整います。
慢性逆流性胃炎の病因
慢性逆流性胃炎は十二指腸胃の逆流の結果として発生し、胃切除術を受けた患者（切除された胃の残骸の胃炎）や、十二指腸の高血圧やうっ血を伴う慢性十二指腸閉塞を患っている患者に見られます。
このような状況下では、相当量の胆汁が胃に入ります。胆汁酸は胃粘膜に損傷を与えます。また、胃内容物のアルカリ反応もこの損傷を助長します。このアルカリ反応は、切除後の胃断端でよく観察されます。
ヘリコバクター・ピロリ菌の感染は、慢性逆流性胃炎の典型例ではありません。これは、胃内容物中に胆汁が存在すること、そしてヘリコバクター・ピロリ菌の活動に必要な粘膜からの粘液産生量が減少していることが原因です。
慢性胃炎の一般的な病因
慢性胃炎のさまざまな病因に共通するのは、胃粘膜におけるプロスタグランジンの合成障害と胃腸内分泌系の機能障害です。
保護メディエーターの合成の障害
胃粘膜は、いわゆる保護メディエーターであるプロスタグランジンと成長因子（上皮成長因子と形質転換成長因子-α）を合成します。
胃と十二指腸の粘膜は、損傷後非常に速やかに（15～30分以内に）回復することが確認されています。これは、胃腺の陰窩から細胞が基底膜に沿って移動し、上皮の損傷部位の欠損が閉じられるためです。主細胞、副細胞、および壁細胞はプロスタグランジンE2を産生します。プロスタグランジンE2は、壁細胞の活動を抑制し、結果として塩酸の産生を抑制し、粘液と重炭酸塩の分泌を促進し、粘膜の血流を増加させ、H+イオンの逆拡散を抑制し、細胞再生を促進することで、胃粘膜を保護します。
慢性胃炎では、これらの防御機構の機能が低下し、当然ながら病気の進行につながります。
消化管内分泌系の機能不全
胃と腸の粘膜には、胃と腸の機能に顕著な影響を及ぼすホルモンやホルモン様物質を産生する内分泌細胞が含まれています。
消化管ホルモンは免疫系のいくつかの部位に作用します。例えば、ニューロテンシンは肥満細胞からのヒスタミン放出、走化性、貪食を刺激します。VIPはTリンパ球のアデニル酸シクラーゼの活性を刺激し、細胞分裂促進反応、リンパ球遊走、T細胞免疫系、そしてリンパ芽球性形質転換を抑制します。ボンベシンはリンパ球遊走を活性化します。α-エンドルフィンはリンパ球のナチュラルキラー活性を刺激します。
胃腸系の状態は、主に自己免疫性胃炎において研究されてきました。幽門G細胞の増殖は、血中ガストリン濃度の上昇と相関しますが、胃粘膜ガストリン濃度の上昇とは相関しません。
G細胞過形成は、塩酸の逆阻害作用の欠如と関連しています（萎縮性自己免疫性胃炎では無胃炎が観察されます）。幽門D細胞数の減少に伴い、ソマトスタチンと塩酸の産生が減少します。
胃腸内分泌系は胃の機能状態や免疫系に多面的な影響を及ぼすため、慢性胃炎の発症に大きな役割を果たしていると考えられる。
慢性胃炎の病理形態学
慢性胃炎の最も特徴的な症状は、単核細胞（リンパ球、形質細胞）および好中球と好酸球による胃粘膜の適切な層への浸潤です。
胃粘膜の炎症の活動が高ければ高いほど、細胞浸潤は顕著になります。
慢性胃炎の次の特徴は萎縮であり、主細胞（ペプシン産生細胞）と壁細胞（酸産生細胞）の進行性の減少と消失です。これらの高度に特殊化した細胞は、多量の粘液を産生する細胞に置き換えられます（腸上皮化生）。同時に、胃粘膜の再生過程、特に特殊化した胃細胞（主細胞と壁細胞）の分化と成熟が阻害されます。腸上皮化生部ではヘリコバクターのコロニー形成は起こりません。
症状 慢性胃炎
H. pylori感染によって引き起こされる慢性胃炎は無症状です。慢性ヘリコバクター胃炎に伴う消化不良症候群は、機能性消化不良の兆候とみなされるべきです。
慢性自己免疫性胃炎は主に中高年に発症します。悪性貧血、甲状腺炎、甲状腺中毒症、原発性副甲状腺機能低下症を合併することが多く、既往歴や診察で発見される症状は主にこれらの疾患に起因します。
自己免疫性胃炎は、通常、食後に上腹部に重苦しさ、食べ過ぎ、満腹感を呈します。患者は、食べ物や空気のげっぷ、口の中の不快感に悩まされます。食欲減退、鼓腸、不安定な便が現れることもあります。
慢性ヘリコバクター胃炎の症状
慢性ヘリコバクター胃炎の症状は、病気の進行段階によって異なります。病気の初期段階（主に若年者に多く見られます）では、胃の幽門部に局在することが特徴で、分泌不全を伴わない非萎縮性幽門胃炎が発症します。
潰瘍のような症状が特徴です。
- 食後1.5～2時間後に上腹部に周期的な痛みが生じる。
- 空腹感（早朝、空腹時）が頻繁に起こる。
- 胸やけ、酸っぱいげっぷ、
- 正常な食欲;
- 便秘になりやすい。
病気が進行するにつれて、炎症過程は胃の残りの部分に広がり、胃粘膜の萎縮と分泌不全を伴い、びまん性に変化します。この場合、ヘリコバクター・ピロリ菌は、慢性胃炎の初期の幽門型ほど頻繁に、また大量に検出されることはありません。
末期段階では、慢性ヘリコバクター胃炎の主観症状は、分泌不全を伴う慢性胃炎のよく知られた臨床像と一致します。
- 食欲不振、時々吐き気
- 金属のような味と口の乾燥感。
- 空気、食べ物、時には腐ったものをげっぷする。
- 食後に上腹部に重苦しさと満腹感を感じる。
- 食後に上腹部に感じる鈍い、非強烈な痛み。
- ゴロゴロと膨満感;
- 便が頻繁に軟便になる傾向。
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慢性自己免疫性胃炎
慢性自己免疫性胃炎は、胃粘膜の萎縮と分泌不全を特徴とします。
非常に稀な疾患で、人口の1%未満に発症します。特徴的なのは、胃底部に局在することです。幽門部はほとんど影響を受けないか、わずかな変化しか示しません。その結果、塩酸、ペプシノーゲン、そして内因子（ガストロムコプロテイン）の分泌が急激に減少します。ガストロムコプロテインの欠乏は、ビタミンB12の吸収障害とビタミンB12欠乏性貧血の発症につながります。
[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]
肉芽腫性胃炎
肉芽腫性胃炎は、クローン病、サルコイドーシス、結核、胃真菌症に伴って発症します。その形態学的所見は上記の通りです。臨床所見は、基礎疾患の症状が支配的です。胃炎自体の症状としては、消化不良、時には嘔吐、そして一部の患者では血便が見られます。
好酸球性胃炎
好酸球性胃炎はまれな疾患です。全身性血管炎で最も多くみられますが、食物アレルギー、気管支喘息、湿疹でもみられることがあります。
この疾患の特徴的な病理学的所見は、多数の好酸球が胃粘膜、そして時には胃壁の他の層に浸潤することです。好酸球増多症を呈する場合もあります。特異的な消化器症状は認められません。
好酸球性胃炎の臨床像は、胃の分泌機能が正常な慢性胃炎の臨床像と一致します。
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リンパ球性胃炎
リンパ球性胃炎は、胃上皮への顕著なリンパ球浸潤、ひだの肥厚、結節およびびらんを特徴とします。
リンパ球性胃炎は特徴的な局在を示します。76%は汎胃炎、18%は胃底部胃炎、6%は幽門部胃炎です。
ホワイトヘッド (1990) によれば、慢性リンパ性胃炎には急性びらんと慢性びらんの 2 つの形態があります。
多くの消化器専門医は、ヘリコバクター・ピロリ感染がリンパ球性胃炎の発症に関与していると考えています。しかし、これは一般的に受け入れられている見解ではありません。
リンパ球性胃炎の臨床経過は、慢性ヘリコバクター胃炎の初期段階（分泌機能が正常または亢進）に似ています。
肥厚性胃炎（メネトリエ病）
肥厚性胃炎の主な特徴的な形態学的徴候は、多量の粘性粘液で覆われた巨大なひだの形で現れる胃粘膜の顕著な肥大です。
胃粘膜生検の組織学的検査では、胃小窩の急激な肥厚、伸長、および拡張が認められます。上皮層には、腸管上皮への変化の兆候と嚢胞が認められます。びらんや出血が認められる場合もあります。
肥厚性胃炎の主な臨床症状は次のとおりです。
- 食後すぐに起こる、しばしば非常に激しい上腹部の痛み。
- 胸焼け;
- 空気や食物のげっぷ;
- 頻繁な血嘔吐;
- 拒食症;
- 体重減少;
- 足や手の腫れ;
- 下痢;
- 低タンパク血症;
- 塩酸分泌の増加または減少;
- 十二指腸潰瘍を併発する可能性がある。
粘膜の肥厚性ひだは胃リンパ腫と区別する必要がある。
慢性ポリープ性胃炎
ポリープは胃粘膜の再生不全性増殖の結果生じます。
慢性ポリープ性胃炎は、分泌不全性慢性胃炎と同様の臨床症状を呈します。胃出血が認められる場合もあります。胃X線検査では、小さな均一な充填欠損が認められますが、粘膜の隆起は変化しません。胃内視鏡検査では、主に胃の幽門部に複数の小さなポリープが認められます。
フォーム
慢性胃炎には主に2つの形態があります。
- 慢性自己免疫性胃炎（慢性胃炎全体の5%）は、胃壁細胞およびキャッスル内因子に対する抗体の形成に関連しています。その特徴は、胃底粘膜の萎縮性変化（粘膜の菲薄化、腺の消失、上皮化生を伴う炎症）が主に発生することです。
- ヘリコバクター・ピロリ感染によって引き起こされる慢性胃炎（慢性胃炎全体の95%）。感染者全員に胃粘膜の構造変化がみられます。
慢性胃炎は、活動性（炎症性浸潤に単核細胞と好中球が含まれる）および非活動性（単核細胞のみ、つまりリンパ球、形質細胞、マクロファージが含まれる）の可能性があり、また、腸上皮化生（胃のすべての部分で発生する）または偽幽門上皮化生（胃底腺が幽門部の粘液形成腺に置き換わる）を伴うこともあります。
1990年に慢性胃炎のシドニー分類が提唱されました。この分類では、胃粘膜の形態変化（炎症活動の程度、上皮細胞の萎縮および化生の程度、胃粘膜へのヘリコバクター・ピロリ菌の播種の有無）、病変のトポグラフィー（罹患率）（幽門胃炎、胃体部胃炎、汎胃炎）、病因（ヘリコバクター・ピロリ菌関連胃炎、自己免疫性胃炎、特発性胃炎）が考慮され、さらに慢性胃炎の特殊な形態（肉芽腫性、好酸球性、リンパ球性、反応性）の分類が示されています。慢性胃炎のシドニー分類には内視鏡検査も含まれており、胃粘膜のびらんや上皮下出血などの特徴が反映されています。
慢性胃炎の最新の分類は1994年に提唱され、ヒューストン分類と呼ばれました。この分類では、以下の病型が特定されています。
- 非萎縮性胃炎（同義語：表層性、びまん性幽門性、間質性、過剰分泌性、B 型）
- 萎縮性胃炎：
- 自己免疫性（同義語：A型、胃のびまん性小体、
- 悪性貧血に関連する）
- 多巣性（胃がんの発生率が高い国で発生する）
- 慢性胃炎の特殊な形態：
- 化学的（同義語：反応性逆流性胃炎、C型）
- 放射線、
- リンパ球性（同義語：痘瘡様、セリアック病に関連する）、
- 非感染性肉芽腫性（同義語：孤立性肉芽腫症）
- 好酸球性（同義語 - アレルギー性）、
- ヘリコバクター・ピロリを除く、さまざまな微生物によって引き起こされるその他の感染形態。
ワーキンググループのメンバーは、慢性胃炎の診断は主に記述的であるべきであり、可能であればそれに病因的要因が追加されるべきであると指摘しています。
この分類では、粘膜の変化について次のような形態学的変異が特定されています。
- 正常な粘膜。
- 急性胃炎。
- 慢性胃炎 - リンパ球および形質細胞の浸潤の重症度に応じて 4 段階に分類されます (最小、軽度、中等度、重度)。
- 腸上皮化生タイプ3。
- タイプ 1 - 完全腸または小腸。
- タイプ 2 - 不完全: 胃の表層上皮の間に杯細胞が存在する。
- タイプ 3 - スルホムチンの分泌を伴う小腸型の不完全化生。
局所的化生と広範囲化生も区別されます。
特殊な形態の慢性胃炎の形態学的症状は次のとおりです。
- 肉芽腫性胃炎は、粘膜固有板に上皮細胞の肉芽腫が認められることを特徴とする。時に巨大多核細胞が混在することもある。肉芽腫性胃炎は、サルコイドーシス、クローン病、真菌症、結核、異物などで認められる。肉芽腫性胃炎は、単独性の場合もあれば、特発性（原因不明）の場合もある。
- 好酸球性胃炎は、胃粘膜だけでなく胃壁の他の層にも顕著な好酸球浸潤が見られることを特徴とする。好酸球浸潤は、浮腫および多血症を伴い、このタイプの胃炎の病因は不明である。研究によると、患者の25%にアレルギー、気管支喘息、湿疹、食物タンパク質に対する過敏症の既往歴がある。この疾患は、あらゆる年齢で発症する可能性のある好酸球性胃腸炎の症状として現れることもあり、小腸粘膜の損傷に伴って吸収不良症候群、筋層の損傷（線維化および腸閉塞）、漿膜の損傷（腹水）が生じる。
好酸球性胃炎では、主に幽門領域が影響を受け、好酸球のほか、多形核白血球、リンパ球、マクロファージ、IgE、形質細胞が認められます。
- リンパ球性胃炎は、胃粘膜上皮への選択的かつ顕著なリンパ球浸潤を特徴とし、粘膜固有層にはリンパ球と形質細胞が比較的少ない状態です。リンパ球数が上皮細胞100個に対して30個を超える場合、リンパ球性胃炎と診断される可能性があります。
内視鏡検査では、結節、肥厚したひだ、びらんなどが明らかになります。
この形態の胃炎の原因と病態は不明です。
慢性リンパ性胃炎の発症においては、胃粘膜に対する抗原の局所作用に対する免疫反応が主な役割を果たしていると考えられています（ヘリコバクター感染の影響も否定できず、グルテン不耐症も関与していると考えられます）。慢性リンパ性胃炎の特徴的な所見は、胃粘膜のびらんです。
慢性胃炎における胃粘膜の形態変化を記述する際には、炎症の強度、炎症過程の活性、萎縮、腸上皮化生、およびヘリコバクターのコロニー形成の重症度を評価します。これらの主要な形態変化は、軽度、中等度、重度の3段階に半定量的に評価されます。非特異的な変化と特異的な変化は区別されます（これらは簡潔に記述されますが、発現の程度は考慮されません）。
非特異的な変化には、粘液含量、上皮性ジストロフィー、浮腫、びらん、線維化、血管新生などが含まれます。特異的で非可変性の変化は、特定の（特殊な）胃炎の種類（肉芽腫性、リンパ球性、好酸球性、反応性）のいずれかを指します。
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内視鏡分類セクション
内視鏡的分類では、胃粘膜の変化の局在（幽門部胃炎、胃体部胃炎、汎胃炎）も反映されており、変化を記述するために以下の用語が用いられています：浮腫、充血（紅斑）、緩み、滲出、びらん（平坦、隆起）、結節形成、ひだの肥厚、血管反応の可視性、壁内出血、十二指腸胃逆流。内視鏡検査で明らかになる慢性胃炎のこれらの徴候はすべて、半定量的な重症度評価（軽度、中等度、重度）が可能です。
これらの記述的特徴に基づいて、胃炎の内視鏡的カテゴリーが次のように定義されます。
- 紅斑性滲出性胃炎（一般に「表在性」胃炎として知られる）
- 萎縮性胃炎;
- 出血性胃炎;
- 過形成性胃炎。
分類の著者らは、組織学的結論のおおよその定式化を示しています：「胃底に重度の萎縮を伴う自己免疫性慢性汎胃炎」、「中等度の活動性のヘリコバクター感染に関連する慢性幽門洞胃炎」、「胆汁に関連する反応性幽門洞胃炎」、「非ステロイド性抗炎症薬に関連するびらんを伴う反応性幽門洞胃炎」。
慢性胃炎のシドニー分類とヒューストン分類には、実用的な観点から非常に重要な「胃の分泌機能の状態」のセクションが含まれていません。
診断 慢性胃炎
ヘリコバクター胃炎（初期段階）では、次のような特徴的な症状が現れます。
- 舌は清潔であるか、舌の根元にわずかに舌苔がある。
- 幽門十二指腸領域の局所的な痛み（上腹部、主に右側）
- バシャバシャという音で判断される胃の下縁は、正常な位置にあります（へその上3～4cm）。
- 幽門胃炎が重度に悪化した場合、わずかな体重減少が起こる可能性があります。
慢性ヘリコバクター胃炎のびまん型（末期）では、客観的な検査により以下の症状が明らかになります（分泌不全を伴う慢性胃炎の写真）。
- 体重減少（通常、病気が長期化すると、二次的な腸症候群が発生し、膵臓の外分泌機能が低下する）。
- 舌には厚い苔が生えている。
- 口角のひび割れ;
- 上腹部の中等度の広範囲の痛み。
- 飛び散る音によって判定される胃の下縁が、正常レベル（へその高さまたはそれ以下）より下にある。
- 大腸を触診するとゴロゴロという音が聞こえることが多く、著しい鼓腸が検出されることもあります。
臨床診断
一般的な臨床検査の一環として、臨床血液検査、臨床尿検査、臨床便検査、便潜血検査、血液型およびRh因子の測定が行われます。臨床検査値の変動は慢性胃炎では典型的ではありません。萎縮性胃炎にビタミンB12欠乏性貧血が合併している場合は、ヘモグロビン量の減少、赤血球色調の上昇、および巨核型の出現がみられることがあります。
生化学血液検査：総タンパク質、アルブミン、コレステロール、グルコース、ビリルビン、トランスアミナーゼ、アミラーゼ、血清鉄。
H. pylori感染の検出は、侵襲的方法（迅速尿素分解酵素試験、形態学的方法）または非侵襲的方法（呼気試験、H. pylori に対する抗体（AT）の測定）を使用して行われます。
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追加の臨床検査
- 胃壁細胞に対する抗体の研究 - 慢性自己免疫胃炎では抗体の検出が一般的ですが、H. pylori に感染した患者の中には、血清中に胃壁細胞に対する抗体も検出される人がいます。
- ペプシノーゲン I レベルの研究 - 閾値を下回る減少は胃体の萎縮を示します。
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機器研究
- 必須の楽器演奏
FEGDSは、生検の組織学的検査を可能にするため、診断を確定するための主な方法です。胃底部および幽門部粘膜の生検サンプルの組織学的検査は、病理形態学的変化の種類を特定し、胃炎の種類を明らかにするために行われます。また、H. pyloriを検出する非侵襲的検査が実施できない場合は、生検サンプル中のH. pyloriの存在を確認するために行われます。
肝臓、膵臓、胆嚢の超音波検査（US） - 肝胆道系および膵臓の臓器の同時病理の診断用。
X線検査、胃内視鏡検査、組織学的検査
ヘリコバクター・ピロリ感染症の診断
- 細胞学的検査
細胞診では、胃内視鏡検査中に胃粘膜（幽門側）の生検標本の捺印標本を用います。生検標本は、最も充血と浮腫が強い部位から採取し、びらんや潰瘍の底部からは採取しないでください。その後、捺印標本を乾燥させ、ロマノフスキー・ギムザ染色法で染色します。ヘリコバクテリアは粘液中に存在し、らせん状の湾曲した形状をしており、S字型になることもあります。
ヘリコバクターによる汚染には3つの程度があります。
- 弱い（＋） - 視野内に最大20個の微生物体。
- 平均（++） - 視野内に最大 50 個の微生物体。
- 高(+++) - 視野内に50個以上の微生物群が存在します。
使用した顕微鏡の倍率は360倍です。
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ウレアーゼ試験
ヘリコバクター・ピロリ検出のためのウレアーゼ試験は、以下の原理に基づいています。
ヘリコバクテリアはウレアーゼという酵素を分泌し、その影響で胃に含まれる尿素が分解されてアンモニウムが放出されます。
反応の結果として形成されたアンモニウムイオンは培地の pH を大幅に上昇させますが、これは指示薬を使用して決定できるため、色の変化によって視覚的に確認できます。
ヘリコバクター感染の検出には、迅速尿素分解酵素法が用いられます。迅速キットには、尿素、殺菌剤、およびpH指示薬としてフェノール分解酵素が含まれています（反応がアルカリ側に変化すると、指示薬は黄色から深紅色に変化します）。
胃内視鏡検査中に採取した胃粘膜の生検をエクスプレスキット培地に入れます。
生検組織中にヘリコバクター・ピロリ菌が存在する場合、培地は深紅色に変化します。深紅色の出現時期は、間接的にヘリコバクター・ピロリ菌の数を示します。
- （+） - 軽度の感染（一日の終わりまでに真っ赤になる）
- (++) - 中程度の感染（2 時間以内に深紅色に変色）
- (+++) - 重大な感染症（最初の 1 時間以内に深紅の色が現れる）
- (-) - 結果は陰性です（深紅色は 24 時間後以降に発生します）。
海外企業は、尿素分解酵素法でヘリコバクターを検出するための検査システムを製造しています（山之内のデノル検査、オーストラリアのCLO検査など）。
C-尿素呼気試験
この方法は、経口摂取した13C標識尿素がヘリコバクターのウレアーゼの影響下で分解し、アンモニアと二酸化炭素を生成するという事実に基づいています。呼気中の二酸化炭素中の13C含有量を測定し、その濃度からヘリコバクター感染の有無を判定します。
この検査は空腹時に実施します。まず、1分間隔でプラスチックチューブに呼気の背景サンプルを2つ採取します。次に、患者は軽い検査用朝食（牛乳、ジュース）と検査基質（13Cで標識された尿素水溶液）を摂取します。その後、1時間かけて15分間隔で呼気サンプルを4つ採取します。
呼気中の13C含有量は質量分析計を用いて測定されます。呼気中の13C同位体含有量に応じて、ヘリコバクター感染の程度は4段階に分けられます。
- 3.5%未満 - 軽い
- 3.5～6.4% - 平均
- 6.5～9.4％ - 重い
- 9.5%以上 - 非常に重篤。
通常、呼気中の 13C の含有量は CO2 の総量の 1% を超えません。
この方法は非常に高価であり、まだ広く利用可能ではありません。
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微生物学的方法
ヘリコバクターの培養は、胃粘膜の生検から行われます。培養は、酸素含有量が5%以下の微好気条件下で行われます。この環境を作り出すために、特殊なガス発生剤が用いられます。ヘリコバクターの増殖には、特殊な血液栄養培地が使用されます。3～5日後、栄養培地上に、小さく丸く透明な露状のヘリコバクターのコロニーが現れます。その後、分離された培養物を同定します。
組織学的方法
使用される材料は、最も重度の炎症部位の胃粘膜の生検サンプルです。
薄切片を作成し、ヘマトキシリン・エオジン染色法またはロマノフスキー・ギムザ法で染色します。ヘリコバクテリアはらせん状のS字型細菌として検出されます。
近年、ヘリコバクターをより正確に同定する方法が登場しています。これには、モノクローナル抗体を用いた免疫化学的方法が含まれます。現在、ホルマリンで固定しパラフィン包埋した従来の生検材料を使用できる市販キットがあります。これらのキットに含まれるモノクローナル抗体は、1:200,000の希釈率で作用し、ヘリコバクターのみを選択的に染色します。
最近、従来のパラフィン切片での DNA ハイブリダイゼーションを使用して Helicobacter pylori を検出する方法が使用され始めています。
免疫学的方法
ヘリコバクターによる胃および十二指腸粘膜への感染から3～4週間後、患者の血液中にヘリコバクターに対する抗体が出現します。これらの抗体は酵素免疫測定法によって測定されます。
この方法では、血液中のIgG、IgA、IgMクラスの抗体と、唾液および胃液中の分泌型IgA、IgMを検出します。
ヘリコバクターの根絶に成功した後も、検査結果は 1 か月間陽性のままです。
胃液分泌機能の研究
慢性ヘリコバクター胃炎では、胃の分泌機能が変化することがありますが、その変化の程度は胃炎の進行度によって異なります。前庭部胃炎（ヘリコバクター胃炎の初期段階）では、酸産生およびペプシン産生機能は正常、またはしばしば亢進しますが、汎胃炎（後期段階）では低下しますが、無酸症は通常は発生しません。
現在、胃の酸生成機能を調べる主な方法は 3 つあります。
- 胃内pH測定;
- 胃液分泌刺激剤を用いて細いプローブで胃液を分画検査する。
- プローブレス法 - イオン交換樹脂を用いた酸度の測定（「アシドテスト」）。プローブレス法は有益な情報が得られないため、現在ではほとんど使用されていません。
胃液の分画研究
この方法により、長期にわたる胃液分泌を研究することができ、また、複合反射期（胃（胃管）における機械的刺激に対する反応）と神経体液性期（経腸または非経口刺激に対する反応）における胃液分泌の性質を理解することができます。この点において、分画胃プロービングは2つの段階に分けられます。
- 基礎分泌量の測定;
- 連続的な（刺激された）分泌の決定。
第一段階である基礎分泌量の測定は、次のように行われます。午前中の空腹時に、細いプローブを患者の胃に挿入し、胃の内容物をすべて除去した後、1時間にわたり15分ごとに胃液を吸引します。
これらの部分の総量（ml）は、胃液の基礎分泌量を表します。また、各部分における総塩酸、遊離塩酸、ペプシンの含有量も測定します。
第2段階（逐次刺激分泌）では、ヒスタミン（胃液分泌を刺激する）を皮下投与後、15分ごとに胃の分泌機能を測定します。ヒスタミンの副作用を避けるため、患者には2%スプラスチン溶液2mlを前投与します（基礎分泌の3回目の投与後、すなわち胃液分泌検査の第2段階開始30分前）。ヒスタミン投与後、1時間にわたり15分ごとに胃液を採取します。
ヒスタミン試験は、亜最大刺激試験と最大刺激試験に区別されます。亜最大刺激試験では、ヒスタミンを体重1kgあたり0.008mg、最大刺激試験では体重1kgあたり0.025mg投与します。最大刺激試験は、副作用が顕著であるため、ほとんど使用されません。
胃液分泌促進剤として、ペンタガストリンまたはテトラガストリンも広く使用されています。用量は体重1kgあたり6mgです。ガストリン製剤は忍容性が高く、ヒスタミンよりも優れています。その他の胃液分泌促進剤、いわゆる経口前朝食はあまり使用されません（レポルスキーの朝食：キャベツジュース200ml、ペトロワの朝食：7%キャベツブロス300ml、ジムニツキーの朝食：肉ブロス300ml、エルマンの朝食：5%アルコール溶液300ml、カチとカルクの朝食：水300mlあたりカフェイン0.5g）。
胃液分泌の以下の指標が決定されます。
- 空腹時のジュースの量。
- 刺激前の 1 時間の乳汁量（基礎分泌量）
- ヒスタミンまたはペンタガストリンによる刺激後1時間以内に分泌されるジュースの量。
- 総酸度、遊離塩酸およびペプシン含有量。
- 胃液のpH。
塩酸の生成量は 1 時間あたり (流量) で計算され、meq/h または mg/h で表されます。
ヒスタミンの使用後、分泌効果は7～10分後に始まり、20～30分後に最大に達し、約1～1.5時間持続します。ペンタガストリンもほぼ同じように作用します。
胃内pH測定
胃内pH測定法は、胃内容物中の遊離水素イオン濃度の測定に基づいており、これにより胃の酸生成機能について結論を導き出すことができます。胃内pH測定法は、前述の分画吸引滴定法に比べて多くの利点があります。
- 胃液の酸性度を調べる場合、感度の低い指示薬が使用されるため、無酸性と判定された状態が実際には無酸性ではない場合があります。pH測定法ではこの欠点はありません。
- 吸引滴定法とは異なり、pH 測定法では、胃を切除した患者の酸形成機能を判断することができ、また酸性の胃の内容物が食道に逆流する (胃食道逆流症) かどうかを診断することもできます。
胃内 pH 測定は、Gastroscan-24 複合体 (RF) を使用して実行され、これにより、日中の食道、胃、十二指腸の pH を測定し、さまざまな薬剤が胃の酸生成機能に与える影響を調べることができます。
AS Loginov (1986) によれば、胃体部の胃内容物の pH は 1.3 ～ 1.7 (正常) です。pH が 1.7 ～ 3.0 の場合は低酸性状態、pH が 3.0 を超える場合は無酸性状態、pH 値が 1.3 未満の場合は過酸性状態の特徴です。
幽門領域では、胃の酸生成機能は正常で、 pH は 2.5 未満です。
無酸性状態を判定する際には、その性質、すなわち真性無酸症（胃粘膜の萎縮によるもの）か偽性無酸症（酸産生の阻害によるもの）かを判断することが重要です。そのためには、ヒスタミンまたはペンタガストリンによる最大刺激後の胃内容物のpHを測定します。最大刺激後も無酸性状態が維持される場合、真性無酸症であることが示唆されます。
胃の分泌機能を研究するための非プローブ法
胃の分泌機能を調べるための非プローブ法は、有益な情報が得られず、大まかな推定値しか得られません。これらの方法は、胃のプローブ検査が禁忌となる状況、例えば代償不全欠損、冠動脈疾患、高血圧、大動脈瘤、食道狭窄、呼吸不全を伴う肺疾患などで用いられます。
デスモイド検査。この検査は、胃液が腸間膜を消化する能力に基づいています。患者は空腹時に腸間膜を覆ったメチレンブルーの入った袋を飲み込みます。その後、3時間、5時間、20時間後に尿を採取します。3つの尿路全てが強い着色を呈する場合は胃酸過多状態、2番目と3番目の尿路は正常な酸性度を示します。尿路の一部のみが着色を呈する場合は、無酸症を示します。
イオン交換樹脂法は、指示薬イオン（イオン交換樹脂に結合した低分子化合物）が胃の中で同量の塩酸水素イオンと交換する能力に基づいています。この場合、指示薬は樹脂から遊離し、腸管で吸収され、尿中に排泄され、そこで検出されます。
尿中のウロペプシンを測定することで、胃の酵素生成機能（胃液の消化活性）を間接的に判断することができます。通常、1日に0.4～1.0 mgのウロペプシンが尿中に排泄されます。
一般、生化学、免疫学的血液検査
慢性ヘリコバクター胃炎の患者では、一般血液検査、生化学血液検査、免疫学的血液検査において有意な変化は観察されませんでした。
慢性自己免疫性胃炎の診断
慢性胃炎は、胃粘膜の炎症を形態学的基盤とする疾患であり、臨床症状を伴わずに発症します。慢性胃炎の診断は、臨床所見ではなく、臨床検査および機器検査（主に胃粘膜の形態学的検査）の結果に基づく必要があります。
患者の客観的検査
全般的な状態は良好ですが、胃粘膜の顕著な萎縮と無胃酸症により、小腸での消化が著しく損なわれ、以下の特徴的な症状が現れます。
- 体重減少;
- 皮膚の乾燥、時には低コルチコイド症の発症により黒ずむ（乳首、顔、手のひらのひだ、首、性器の領域の皮膚に色素が沈着する）。
- 青白い肌（貧血による）
- 多価ビタミン症の兆候（ビタミンA欠乏症 - 皮膚の乾燥、視力の低下、ビタミンC欠乏症 - 歯茎の出血と緩み、ビタミンB2欠乏症 - 口角のひび割れ、ビタミンPP欠乏症 - 皮膚炎、下痢）
- 脱毛、爪の脆弱化;
- 血圧が低下する可能性があり（副腎皮質機能低下による）、心筋のジストロフィー変化が現れることがあります。
- 舌苔;
- 上腹部の広範囲にわたる痛み;
- 腸の消化不良の発症、臍および回盲部の触診時の疼痛およびゴロゴロ音を伴う。
- 胃の大弯の脱出が判明する場合があります。
X線検査、胃内視鏡検査、組織学的検査
胃のX線検査では、胃粘膜のひだの程度が減少していることがわかります。
胃カメラ検査では、次のような特徴的な変化が明らかになります。
- 粘膜のひだは正常より著しく低く、萎縮が進行した症例では完全に消失することもあります。
- 胃粘膜は薄くなり、萎縮し、青白く、血管の模様が透けて見える。
- 多くの場合、粘液の量が過剰であることが確認されますが、これは粘液形成細胞の数の増加と関連しています。
- 幽門が開き、胃の内容物が十二指腸に排出され、胃の蠕動運動が鈍くなり、粘液が胃壁に保持されます。
- 自己免疫性胃炎では胃の幽門部はほとんど変化しません。
- 非常に稀ですが、自己免疫性胃炎では粘膜のびらんが見られることがあります。この場合は、ヘリコバクターと自己免疫性胃炎の組み合わせが想定されるため、ヘリコバクターの存在を確認するための生検検査を実施する必要があります。
胃底の組織学的検査では、胃粘膜の萎縮が明らかとなり、特殊腺が徐々に消失し、偽幽門腺と腸上皮に置き換わっていることが分かります。幽門部は慢性ヘリコバクター胃炎とは異なり、その構造を保持していますが、表層胃炎の組織学的所見が認められ、これは逆行性に進行する傾向があります。研究データによると、ビタミンB12欠乏性貧血患者の36%において、幽門部胃炎と萎縮性胃底炎が併存しており、一部の患者では幽門部自体も萎縮している可能性があります。これは、幽門病変の粘膜がヘリコバクターのコロニー形成に対して非常に抵抗性であることから、自己免疫性に起因するものと考えられます。
慢性自己免疫性胃炎の特徴は、幽門腺のガストリン産生細胞の過形成です。
LI Aruin 氏は、慢性自己免疫性胃炎における単核細胞浸潤の具体的な特徴を指摘しています。
- Bリンパ球およびTヘルパーの含有量が6倍に増加。
- IgA形質細胞数の急激な減少とIgG形質細胞数の顕著な増加。
IgG の局所的優位性は、局所的体液性免疫機構が主に関与していることを示します。
胃粘膜に重度の損傷を伴う胃底部の自己免疫性胃炎は、50歳以上の患者では急速に進行する傾向があります。一方、胃前庭部では、病状の安定化が認められ、円形細胞の炎症性浸潤が消失することで炎症過程の逆行性進行さえも可能となります。
研究によれば、自己免疫性胃炎を患う胃の体内では、時間の経過とともに炎症性浸潤も減少し、胃粘膜の萎縮が優勢になり始めることが示されています。
胃液分泌機能の状態
慢性自己免疫性胃炎患者の胃の分泌機能を調べるために、上記（慢性ヘリコバクター胃炎の項で述べたものと同じ方法が用いられます。慢性自己免疫性胃炎は、酸およびペプシン産生機能の急激な低下、そして最重症時には無胃酸症を特徴とします。
免疫学的血液検査
自己免疫性胃炎の患者では、血液中に壁細胞およびガストロムコプロテインに対する自己抗体が定期的に検出されます。壁細胞のミクロソーム分画に対する自己抗体は、自己免疫性慢性胃炎に特異的です。ガストロムコプロテインに対する抗体は、ビタミンB12とガストロムコプロテインとの結合を阻害するため、ビタミンB12に対する抗体の形成も起こり得ます。
ガストリン結合タンパク質に対する抗体も検出されます。これらのタンパク質はガストリン受容体を阻害します。自己免疫性胃炎患者の3分の1では、塩酸分泌時にプロトンポンプの機能を果たすH+K-ATPaseに対する抗体が検出されます。これらの抗体は、低塩酸症および無塩酸症の発症に重要な役割を果たします。
慢性自己免疫性胃炎のいくつかの症例では、血液中の抑制性Tリンパ球の含有量が減少し、ヘルパーTリンパ球と免疫グロブリンが増加し、血液中に循環免疫複合体が出現します。
一般血液検査および生化学血液検査
ビタミンB12欠乏性貧血が進行すると、ヘモグロビンおよび赤血球の含有量の減少、色素指数の上昇、白血球減少症、血小板減少症が観察されます。
生化学的血液検査では、中程度の高ビリルビン血症（ビタミン B12 欠乏性貧血の患者では溶血の発症を伴う）、および血液中のガンマグロブリン含有量の増加が特徴となります。
何を調べる必要がありますか？
どのように調べる？
どのようなテストが必要ですか？
差動診断
慢性胃炎に加えて、いわゆる胃の機能障害も区別されます（複数の生検とその他のさまざまな実験室および機器による研究が必要なため、鑑別診断は非常に困難です）。
慢性萎縮性胃炎は、分泌機能の低下を伴う胃潰瘍、胃の良性および悪性腫瘍との鑑別が重要です。最も重要なのは胃癌との鑑別診断です。腫瘍の内生増殖は診断を困難にします。正確な診断には、粘膜の最も変化が著しい部位から複数の標的生検を行う包括的なX線内視鏡検査が用いられます。診断が不明瞭な場合は、生検を伴うFEGDSを繰り返し行い、動態観察を行います。このような症例では、超音波内視鏡検査が有効です。
専門医への相談の適応
- 腫瘍専門医 - 胃がんが発見された場合。
- 血液専門医 - 慢性自己免疫性胃炎に伴う同時性貧血の診断を明確にする必要がある場合。
連絡先
処理 慢性胃炎
慢性胃炎の治療の目標は、胃粘膜の前癌性変化（腸上皮化生および粘膜異形成）の発症を予防することです。
治療の有効性を評価する基準：H. pylori の除去、胃炎活動の兆候の軽減、萎縮性変化の進行の欠如。
入院の適応
慢性胃炎は入院の適応とはなりません。複雑な検査が必要であり、鑑別診断が困難な場合にのみ入院が適応となります。自己免疫性胃炎では、ビタミンB12欠乏性貧血のため入院が必要となります。
モード
喫煙と腸型胃粘膜化生の重症度との間に相関関係が認められているため、禁煙が推奨されます。胃粘膜に悪影響を及ぼす薬剤（例：NSAIDs）の使用は中止する必要があります。
ダイエット
慢性胃炎の治療手段としての独立した価値はありません。
慢性胃炎の薬物療法
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慢性非萎縮性胃炎
H. pyloriが検出された場合は除菌を行います。胃がんの遺伝的素因を持つ患者、またはNSAIDsを必要とする患者には除菌が適応となります。慢性胃炎を背景とした機能性消化不良症候群の場合は、抗胃酸薬、消化管運動促進薬、および細胞保護作用のある薬剤（スクラルファート、コロイド状次クエン酸ビスマス）の使用が推奨されます。
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慢性萎縮性胃炎
- H. pylori の病因的役割が特定された場合は、除菌療法が使用されます。
- ビタミンB12欠乏性貧血の治療。
患者のさらなる管理
最も重要なのは、H. pylori除菌療法の結果診断です。除菌療法開始から4～8週間後にH. pyloriの存在を確認するための検査を実施する必要があります。胃体部または胃体部と幽門部の萎縮、特に粘膜に前癌性変化が認められる患者は、1～2年に1回、粘膜生検サンプルの組織学的評価を伴う内視鏡検査による経過観察を受ける必要があります。
患者教育
患者にはNSAIDsの服用を避けるよう指導する必要があります。場合によっては薬剤の量が多すぎると感じることもあるかもしれませんが、推奨される服薬計画を厳守する必要があることを患者に納得させる必要があります。
患者には、慢性胃炎の合併症とその臨床症状（消化性潰瘍、胃がん）について説明を受ける必要があります。悪性貧血の可能性がある場合は、患者自身（または特に高齢者や老齢期の患者の場合はその親族）が主な臨床症状を把握し、適切なタイミングで医師の診察を受けるようにしてください。
治療の詳細
予測
慢性胃炎の予後は通常良好です。萎縮性胃炎を背景に粘膜の前癌性変化（腸上皮化生および異形成）が認められる場合は危険です。慢性萎縮性自己免疫性胃炎に伴って発生する悪性貧血を早期に治療することで、ほとんどの場合、患者にとって好ましくない病状の進行を防ぐことができます。
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