吸収不良（吸収不良症候群）

吸収不良（吸収不良症候群、吸収不良症候群、慢性下痢症候群、スプルー）は、消化、吸収、または輸送プロセスの障害により栄養素が十分に吸収されない状態です。

吸収不良は、多量栄養素（タンパク質、炭水化物、脂肪など）または微量栄養素（ビタミン、ミネラルなど）に影響を与え、大量の便の損失、栄養欠乏、胃腸症状を引き起こします。

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吸収不良の原因は何ですか?

吸収不良には多くの原因があります。吸収不良の原因には、セリアック病など一部の変化によって、ほとんどの栄養素、ビタミン、微量元素の吸収が阻害されるもの（全身性吸収不良）と、より選択的な変化（悪性貧血など）があります。

膵機能不全は、膵臓機能が90%以上低下すると吸収不良を引き起こします。過酸性化（例：ゾリンジャー・エリソン症候群）はリパーゼと脂肪の消化を阻害します。肝硬変や胆汁うっ滞は、肝臓での胆汁合成と十二指腸への胆汁酸塩の流入を減少させ、吸収不良を引き起こします。

吸収不良の原因

機構	原因
胃の中での混合が不十分、または胃から急速に排出される	ビルロートII法による胃切除、 胃結腸瘻 、胃腸吻合術
消化因子の不足	胆道閉塞、 慢性肝不全 、慢性膵炎 、コレスチラミン誘発性胆汁酸塩欠乏症、 膵臓嚢胞性線維症、 小腸ラクターゼ欠乏症、 膵臓癌、 膵臓切除、 小腸スクラーゼ・イソマルターゼ欠乏症
環境を変える	糖尿病、強皮症、甲状腺機能亢進症における二次的な運動障害 微生物叢の過剰増殖 - 盲腸ループ（胆汁酸塩の脱抱合） 憩室 ゾリンジャー・エリソン症候群（十二指腸のpH低下）
急性腸管上皮損傷	急性腸感染症 アルコール ネオマイシン
慢性腸上皮損傷	アミロイドーシス、 腹部臓器の疾患、 クローン病、 虚血 、放射線腸炎、 熱帯性吸収不良、 ホイップル病
短腸	肥満における回腸空腸吻合術 腸切除術（例：クローン病、腸捻転、腸重積、壊疽など）
輸送違反	有棘赤血球 症、アジソン病、 リンパ排出障害 - リンパ腫、結核、リンパ管拡張症

吸収不良の病態生理学

消化と吸収は3つの段階で起こります。

1. 腸管腔内では、酵素の作用により脂肪、タンパク質、炭水化物の加水分解が起こり、この段階で胆汁酸塩が脂肪の可溶化を促進します。
2. 酵素による細胞微絨毛の消化と最終産物の吸収。
3. リンパによる栄養素の輸送。

これらの段階のいずれかが阻害されると、吸収不良が発生します。

脂肪

膵臓酵素は長鎖トリグリセリドを脂肪酸とモノグリセリドに分解し、胆汁酸およびリン脂質と結合してミセルを形成し、小腸の腸管上皮細胞を通過します。吸収された脂肪酸は再合成され、タンパク質、コレステロール、リン脂質と結合してカイロミクロンを形成し、リンパ系によって輸送されます。中鎖トリグリセリドは直接吸収されます。

吸収されなかった脂肪は脂溶性ビタミン（A、D、E、K）や場合によっては一部のミネラルを捕捉し、それらの欠乏を引き起こします。腸内細菌叢の過剰な増殖は胆汁酸塩の脱抱合と脱水酸化を招き、胆汁酸塩の吸収を阻害します。吸収されなかった胆汁酸塩は結腸を刺激し、下痢を引き起こします。

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炭水化物

微絨毛上の酵素は、炭水化物と二糖類を構成成分である単糖類に分解します。大腸の微生物叢は、吸収されなかった炭水化物を二酸化炭素_、メタン、水素、そして短鎖脂肪酸（酪酸、プロピオン酸、酢酸、乳酸）に発酵させます。これらの脂肪酸は下痢を引き起こし、ガスは膨満感や鼓腸を引き起こします。

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リス

腸管上皮細胞の微絨毛に存在する酵素であるエンテロキナーゼは、トリプシノーゲンを活性化してトリプシンに変換し、多くの膵臓プロテアーゼを活性型に変換します。活性型膵臓酵素はタンパク質をオリゴペプチドに加水分解し、オリゴペプチドは直接吸収されるか、アミノ酸に加水分解されます。

吸収不良症候群に関連する疾患

• 膵外分泌機能不全。
• 膵臓の奇形（異所性、環状および二股腺、低形成）。
• シュワッハマン・ダイアモンド症候群。
• 嚢胞性線維症。
• トリプシノーゲン欠乏症。
• リパーゼ欠乏症。
• 膵炎。
• あらゆる病因による胆汁うっ滞症候群。
• 原発性腸疾患。
• タンパク質と炭水化物の消化吸収の主な障害：
  • エンテロキナーゼ、デュオデナーゼ、トリプシノーゲンの欠乏;
  • ラクターゼ欠乏症（一過性、一次性成人型、二次性）
  • スクラーゼ・イソマルターゼ欠損症;
  • 先天性の単糖類（グルコース-ガラクトース、フルクトース）の吸収不良。
• 脂溶性物質の吸収の主な障害：
  • 無ベータリポタンパク血症;
  • 胆汁酸塩の吸収障害。
• 電解質吸収不良：
  • 塩化物による下痢、
  • ナトリウム下痢。
• 微量栄養素吸収不良：
  • ビタミン：葉酸、ビタミン_B12;
  • アミノ酸：シスチン、リジン、メチオニン。ハートナップ病、トリプトファン単独吸収障害、ロー症候群。
  • ミネラル：腸性肢端皮膚炎、原発性低マグネシウム血症、家族性低リン血症、特発性原発性ヘモクロマトーシス、メンケス病（銅吸収不良）。
• 腸管上皮細胞構造の先天性疾患：
  • 先天性微絨毛萎縮症（微絨毛封入体症候群）
  • 腸上皮異形成（房状腸症）
  • 症候群性下痢。
• 炎症性腸疾患。
• 腸の感染症。
• クローン病。
• アレルギー性腸疾患。
• 先天性免疫不全症における感染性および炎症性腸疾患：
  • ブルトン病;
  • IgA欠乏症;
  • 複合免疫不全症;
  • 好中球減少症;
  • 後天性免疫不全症。
• 自己免疫性腸症。
• セリアック病。
• 吸収面積の減少。
• 短腸症候群。
• ブラインドループ症候群。
• タンパク質・エネルギー栄養失調。
• 血管とリンパ管の病理（腸管リンパ管拡張症）。
• 内分泌障害およびホルモン産生腫瘍（VIPoma、ガストリノーマ、ソマトスタチノーマ、カルチノイドなど）。
• 消化管の寄生虫病変。

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吸収不良の症状

物質の吸収障害は、下痢、脂肪便、膨満感、ガスなどを引き起こします。その他の吸収不良症状は栄養不足に起因します。十分な栄養を摂取しているにもかかわらず、患者はしばしば体重減少を経験します。

慢性的な下痢が主な症状です。脂肪便は、吸収不良の兆候である脂肪性の便で、1日あたり6g以上の脂肪が便中に排泄されると発症します。脂肪便は、悪臭を放ち、淡色で、量が多く、脂肪分の多い便が特徴です。

吸収不良が進行するにつれて、顕著なビタミンおよびミネラル欠乏症が現れます。吸収不良の症状は特定の栄養欠乏と関連しています。ビタミンB12欠乏症は、盲嚢症候群、または遠位回腸もしくは胃の広範囲切除後に発生する_{ことがあります}。

吸収不良の症状

症状	吸収不良剤
貧血（低色素性、小球性）	鉄
貧血（大球性）	ビタミンB12、葉酸
出血、出血、点状出血	ビタミンKとC
筋肉のけいれんや痛み	サ、メリーランド州
浮腫	タンパク質
舌炎	ビタミンB2、B12、葉酸、ナイアシン、鉄
夜盲症	ビタミンA
手足、骨、病的骨折の痛み	カリウム、マグネシウム、カルシウム、ビタミンD
末梢神経障害	ビタミンB1、B6

無月経は栄養失調によって起こる場合があり、若い女性におけるセリアック病の重要な症状です。

吸収不良の診断

慢性的な下痢、体重減少、貧血のある患者では、吸収不良が疑われます。病因は明らかな場合もあります。慢性膵炎は、急性膵炎の発作に先行して起こることがあります。セリアック病の患者は、典型的にはグルテンを多く含む食品によって悪化する長期の下痢を呈し、疱疹状皮膚炎の特徴を示すこともあります。肝硬変や膵臓がんは、黄疸を引き起こすことがよくあります。炭水化物食摂取後30～90分以内に腹部膨満、過度の放屁、水様性下痢がみられる場合は、二糖類分解酵素（通常はラクターゼ）の欠乏が示唆されます。腹部手術の既往は、短腸症候群を示唆します。

病歴から特定の原因が示唆される場合は、その原因の診断に向けて調査を行うべきである。原因が明らかでない場合は、血液検査（例、血算、赤血球指数、フェリチン、Ca、Mg、アルブミン、コレステロール、プロトロンビン時間）が診断に役立つ可能性がある。
大球性貧血と診断された場合は、血清中の葉酸値とビタミンB12値を測定すべきである。葉酸欠乏症は、近位小腸粘膜疾患（例、セリアック病、熱帯性スプルー、ホイップル病）の特徴である。ビタミンB12値の低下は、悪性貧血、慢性膵炎、細菌性異常増殖症候群、および回腸末端炎で起こる_{ことがある。腸内細菌はビタミンB12を利用して葉酸を合成するため、ビタミンB12値の低下と}葉酸値の上昇が同時にみられる場合は、細菌性異常増殖症候群が疑われる。

小球性貧血は鉄欠乏症を示唆し、セリアック病にみられることもあります。アルブミンは栄養状態の主要な指標です。アルブミンの減少は、摂取量の減少、合成の低下、またはタンパク質の喪失に起因する可能性があります。血清中のカロテン（ビタミンAの前駆体）の低値は、食事からの摂取量が適切である場合、吸収不良を示唆します。

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吸収不良の確認

吸収不良を確認するための検査は、症状が漠然としていて原因が不明な場合に有用です。ほとんどの吸収不良検査は、測定が容易なため、脂肪吸収不良を評価します。脂肪便が初めて検出された場合、炭水化物吸収不良の確認はほとんど役に立ちません。便中窒素の測定で十分なため、タンパク質吸収不良の検査はほとんど行われません。

72時間にわたる便中脂肪量の直接測定は脂肪便の診断基準ですが、脂肪便が明らかで原因が特定できる場合はこの検査は不要です。患者が1日あたり100g以上の脂肪を摂取した3日間にわたり便を採取し、便中の総脂肪量を測定し、便中脂肪量が1日あたり6gを超える場合は異常とみなされます。重度の脂肪吸収不良（便中脂肪量が1日あたり40gを超える）は膵機能不全または小腸粘膜疾患を示唆しますが、この検査では吸収不良の特定の原因を診断することはできません。この検査は不快で手間がかかるため、ほとんどの患者には実施すべきではありません。

スダンIIIを用いた便塗抹染色は、便中の脂肪含量を明らかにする簡便かつ直接的な方法ですが、定量的ではありません。ステアトクリットは、便の一次検査として行われる重量法であり、感度100%、特異度95%と報告されています（72時間便が標準です）。赤外線反射分析法を用いると、便中の脂肪、窒素、炭水化物を同時に検査できるため、主要な検査法となる可能性があります。

原因が不明な場合は、D-キシロース吸収試験も実施する必要があります。これは、腸粘膜の健全性を評価し、粘膜病変と膵疾患を鑑別するための最良の非侵襲的検査です。小腸吸収不良に対するこの検査の特異度は最大98%、感度は91%です。

D-キシロースは受動拡散によって吸収され、消化に膵酵素を必要としません。中等度から重度の脂肪便がある場合、D-キシロース試験結果が正常であれば、小腸粘膜病変ではなく、外分泌膵機能不全を示唆します。細菌過剰増殖症候群は、腸内細菌によるペントース糖の代謝によってD-キシロースの吸収条件が悪化するため、D-キシロース試験結果が異常となることがあります。

空腹時に、患者は200～300mlの水に溶かしたD-キシロース25gを服用します。尿は5時間かけて採取し、1時間後に静脈血を採取します。血清中のD-キシロース濃度が20mg/dL未満または尿中のD-キシロース濃度が4g未満の場合、吸収障害が示唆されます。腎疾患、門脈圧亢進症、腹水、または胃内容排出遅延がある場合には、偽低値が認められることがあります。

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吸収不良の原因の診断

小腸疾患が疑われる場合、または大量脂肪便においてD-キシロース試験の異常が認められた場合、内視鏡検査と小腸粘膜生検を実施します。小腸生検は細菌培養およびコロニーカウントに付し、細菌異常増殖症候群の有無を確認するために行います。小腸粘膜生検の組織学的特徴から、特定の粘膜疾患が診断される可能性があります。

小腸X線検査では、細菌異常増殖の素因となる解剖学的変化が明らかになることがあります。これには、小腸憩室、瘻孔、盲腸ループ、外科手術後の吻合、潰瘍、狭窄などが含まれます。腹部X線検査では、慢性膵炎に特徴的な膵石灰化が明らかになることがあります。小腸のバリウム検査（小腸フォロースルーまたは腸重積）は診断には役立ちませんが、粘膜疾患に関する情報が得られる場合があります（例：拡張した小腸ループ、粘膜ヒダの菲薄化または肥厚、バリウム柱の粗い破砕）。

病歴から膵機能不全が疑われる場合は、膵機能不全の検査（刺激セクレチン検査、ベンチロミド検査、パンクレオラウリル検査、血清トリプシノーゲン、便エラスターゼ、便キモトリプシンなど）を実施しますが、これらの検査は軽度から中等度の膵疾患には感度が低いです。

キシロース呼気試験は、細菌の過剰増殖の診断に役立ちます。キシロースを経口摂取し、呼気中の濃度を測定します。細菌の過剰増殖によるキシロースの分解により、呼気中にキシロースが出現します。水素呼気試験は、微生物叢による炭水化物の分解によって生成される呼気中の水素を測定します。二糖類分解酵素欠損症の患者では、腸内細菌が結腸で吸収されない炭水化物を分解するため、呼気中の水素濃度が増加します。乳糖水素呼気試験は乳糖分解酵素欠損症を確認するのみであり、吸収不良の精密検査における一次診断検査としては用いられません。

シリング試験はビタミンB12の吸収不良を評価する試験です。この試験は、欠乏の原因が悪性貧血、膵外分泌不全、細菌異常増殖、または回腸疾患のいずれによるものかを判断するための4つのステップから構成されています。患者は放射標識シアノコバラミン1mcgを経口摂取し、肝臓の結合部位を飽和させるために非標識コバラミン1000mcgを筋肉内注射します。24時間かけて採取した尿の放射能を分析します。経口投与量の8%未満の尿中回収率はコバラミン吸収不良を示します（ステップ1）。このステップで異常が検出された場合は、内因子を添加して試験を繰り返します（ステップ2）。この添加によって吸収が正常化した場合、悪性貧血と診断されます。ステップ3は膵酵素を添加した後実施されます。この段階での指標の正常化は、膵機能不全によるコバラミンの二次的吸収不良を示唆します。ステージ4は、嫌気性菌を含む抗菌療法後に実施されます。抗生物質療法後の指標の正常化は、細菌叢の過剰な増殖を示唆します。回腸疾患または回腸切除後のコバラミン欠乏は、すべての段階で変化をもたらします。

吸収不良のより稀な原因の検査には、血清ガストリン（ゾリンジャー・エリソン症候群）、内因子および壁細胞抗体（悪性貧血）、汗中塩化物（嚢胞性線維症）、リポタンパク質電気泳動（無βリポタンパク質血症）、および血漿コルチゾール（アジソン病）などがあります。

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