胆汁うっ滞
最後に見直したもの： 12.07.2025
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胆汁うっ滞とは、肝細胞からファーター乳頭までのいずれかの部位における病理学的過程によって胆汁の排泄が阻害され、十二指腸への胆汁の流れが停滞し減少する状態です。長期にわたる胆汁うっ滞は、数ヶ月から数年かけて胆汁性肝硬変を発症させます。肝硬変の形成は、臨床像の急激な変化を伴いません。胆汁性肝硬変の診断は形態学的であり、肝臓の再生リンパ節の存在、および肝性脳症や体液貯留などの肝硬変の徴候によって確定されます。
機能的には、胆汁うっ滞は胆汁の尿細管の流れの減少、肝臓からの水分および有機アニオン（ビリルビン、胆汁酸）の排泄を意味します。
形態学的には、胆汁うっ滞とは肝細胞と胆管に胆汁が蓄積することを意味します。
臨床的には、胆汁うっ滞とは、通常は胆汁中に排泄される成分が血液中に滞留することを意味します。血清中の胆汁酸濃度が上昇します。臨床症状としては、皮膚のかゆみ（必ずしもそうとは限らない）、アルカリホスファターゼ（胆汁酸アイソザイム）の上昇、血清中のGGT値の上昇などが挙げられます。
胆汁うっ滞はどのように発症するのでしょうか?
胆汁うっ滞のメカニズムは、機械的閉塞がある場合でも複雑です。病態生理学的メカニズムは、腸管における胆汁成分（特にビリルビン、胆汁酸塩、脂質）の欠乏とそれらの再吸収によって、それらが全身循環に入ることにあります。腸管へのビリルビンの摂取量が少ないため、便はしばしば変色します。胆汁酸塩の欠乏は吸収不良につながり、脂肪便や脂溶性ビタミン（特にビタミンA、K、D）の欠乏を引き起こします。ビタミンK欠乏はプロトロンビン値の低下につながる可能性があります。長期の胆汁うっ滞では、ビタミンDとカルシウムの同時吸収不良により、骨粗鬆症または骨軟化症を引き起こす可能性があります。
ビリルビンの通過障害は、混合型高ビリルビン血症を引き起こします。抱合型ビリルビンの一部が尿中に排出され、尿色が濃くなります。血中を循環する胆汁酸塩濃度の上昇は、掻痒の原因となる可能性があります。コレステロールとリン脂質の濃度が上昇すると、脂肪吸収不良（肝臓でのコレステロール合成の増加と血漿中のコレステロールエステル化の減少によって促進される）にもかかわらず、高脂血症を引き起こします。トリグリセリド値は大きく変化しません。脂質は、リポタンパク質Xと呼ばれる特殊な非定型低密度リポタンパク質として血中を循環しています。
非胆汁うっ滞性抱合型高ビリルビン血症
胆汁うっ滞を伴わない抱合型高ビリルビン血症を引き起こすビリルビン代謝疾患は、黄疸を除いて無症状で合併症もありません。ジルベール症候群の非抱合型高ビリルビン血症とは異なり、尿中にビリルビンが出現することがあります。アミノトランスフェラーゼ（ATL）値とアルカリホスファターゼ値は正常範囲内です。治療は必要ありません。
デュビン・ジョンソン症候群
このまれな常染色体劣性疾患は、ビリルビングルクロン酸抱合体の排泄障害を引き起こします。この疾患は通常、肝生検によって診断されます。肝臓は細胞内にメラニン様物質が蓄積することで色素沈着しますが、その他の組織学的所見は正常です。
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ローター症候群
これはデュビン・ジョンソン症候群に類似した臨床症状を示す稀な疾患ですが、肝臓の色素沈着は観察されず、その他の微妙な代謝の違いが見られます。
非抱合型高ビリルビン血症は、ビリルビンの合成増加または抱合障害を伴うビリルビン代謝障害です。
溶血
赤血球の溶血は、ビリルビン合成増加の最も一般的な原因であり、臨床的にも重要なものです。健康な肝臓は過剰なビリルビンを結合できますが、溶血はビリルビン値の制御不能な上昇につながる可能性があります。しかし、広範囲の溶血があっても、血清ビリルビン値が5mg/dL（> 86μmol/L）を超えることはまれです。しかし、肝疾患に伴う溶血はビリルビン値の著しい上昇を引き起こす可能性があり、その場合、胆汁の胆管排泄も障害され、抱合型高ビリルビン血症に至ることがあります。
ギルバート症候群
ギルバート症候群は、生涯を通じて軽度の非抱合型高ビリルビン血症を伴う無症候性の疾患と考えられており、慢性肝炎やその他の肝疾患と誤診されることがあります。ギルバート症候群は人口の5%に発症します。家族歴はありますが、明確な遺伝パターンを特定することは困難です。
病因には、肝臓におけるビリルビン代謝の複合的な障害が含まれます。この場合、グルクロン酸トランスフェラーゼ活性が低下しますが、II型クリグラー・ナジャー症候群ほど顕著ではありません。多くの患者では赤血球破壊の軽度亢進も認められますが、これは高ビリルビン血症の原因にはなりません。肝臓の組織学的構造は正常範囲内です。
ギルバート症候群は、若い成人においてビリルビン値の上昇が認められる際に偶然発見されることが最も多く、通常、ビリルビン値は 2 ～ 5 mg/dL (34 ～ 86 µmol/L) の範囲にあり、断食やストレスによって増加する傾向があります。
ギルバート症候群は、ビリルビン分画の検査によって肝炎と鑑別する必要があります。ビリルビン分画では、非抱合型ビリルビンが優位であること、肝機能検査が正常であること、尿中にビリルビンが認められないことが示されます。貧血や網状赤血球増多が認められないことは、溶血の可能性を除外するのに役立ちます。特別な治療は必要ありません。
クリグラー・ナジャール症候群
これは、グルクロン酸転移酵素の欠損に起因する、まれな遺伝性症候群です。常染色体劣性遺伝性のI型（完全型）疾患の患者は、顕著な高ビリルビン血症を呈します。通常は1歳までに核黄疸で死亡しますが、成人期まで生存することもあります。治療法としては、紫外線照射や肝移植などがあります。常染色体優性遺伝性のII型（部分型）疾患（浸透率は様々）の患者は、高ビリルビン血症が比較的軽度（20 mg/dL未満（342 μmol/L未満））です。通常は神経学的障害を残さずに成人期まで生存します。フェノバルビタール（1.5～2.0 mg/kg、経口、1日3回）は、肝細胞ミクロソーム酵素を誘導するため、有効となる可能性があります。
一次シャント性高ビリルビン血症は、早期標識ビリルビンの過剰産生に関連するまれな家族性良性疾患です。
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胆汁うっ滞の診断
評価は病歴、身体診察、診断検査に基づいて行われます。肝内原因と肝外原因の鑑別診断は非常に重要です。
胆汁うっ滞は、黄疸、暗色尿、変色便、全身性掻痒症を引き起こします。胆汁うっ滞が慢性化すると、出血増加（ビタミンK吸収不良による）や骨痛（ビタミンDおよびカルシウム吸収不良による骨粗鬆症による）が現れることがあります。腹痛や全身症状（食欲不振、嘔吐、発熱など）は根本的な原因を反映したものであり、胆汁うっ滞そのものの症状ではありません。アルコール乱用や胆汁うっ滞を引き起こす可能性のある薬剤による肝炎の兆候がある場合は、肝内胆汁うっ滞が疑われます。膵疾患（膵臓がんなど）に典型的な両側疝痛や疼痛は、肝外胆汁うっ滞が疑われます。
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身体検査
慢性胆汁うっ滞は、皮膚の黒ずみ、掻痒による表皮剥離、または脂質沈着（眼瞼黄色腫または黄色腫）を伴うことがあります。慢性肝細胞疾患の徴候（例：クモ状静脈瘤、脾腫、腹水）は肝内胆汁うっ滞を示唆します。胆嚢炎の症状は肝外胆汁うっ滞を示唆します。
実験室研究
病因にかかわらず、アルカリホスファターゼ値の特徴的な上昇は、排泄量の減少ではなく、合成量の増加を反映しています。アミノトランスフェラーゼ値は通常、中等度に上昇しています。ビリルビン値は変動します。アルカリホスファターゼ値の上昇の原因を明らかにするには、他の肝機能検査が正常範囲内である場合、γ-グルタミルトランスペプチダーゼ（GGT）値を測定することが必要です。肝不全が疑われる場合は、PT（通常はINRを使用）を測定する必要があります。残念ながら、アルカリホスファターゼ値とGGT値、そしてビリルビン値は、いずれも胆汁うっ滞の原因を反映しません。
その他の臨床検査が、胆汁うっ滞の原因解明に役立つ場合があります。アミノトランスフェラーゼ値の上昇は肝細胞異常を示唆しますが、肝外胆汁うっ滞、特に結石による急性胆管閉塞においてしばしば上昇します。血清アミラーゼ値の上昇は非特異的ですが、胆管の完全閉塞を示唆します。ビタミンK投与後のPTまたはINRの延長の是正は肝外閉塞を示唆しますが、肝細胞異常においても同様の症状が現れることがあります。原発性胆汁性肝硬変においては、抗ミトコンドリア抗体の検出が決定的な診断となります。
胆道の機器検査は必須です。超音波検査、CT検査、MRI検査では、通常、機械的閉塞症状の発現から数時間後に総胆管の拡張が明らかになります。これらの検査結果から閉塞の根本原因を特定できます。一般的に、胆石は超音波検査で、膵病変はCT検査で良好に診断できます。超音波検査は、費用が安く、電離放射線を使用しないことから、通常は好まれます。超音波検査で肝外閉塞が明らかになったもののその原因が特定できない場合は、より有益な検査、通常は内視鏡的または磁気共鳴胆道膵管造影（ERCP、MRCP）が適応となります。診断的腹腔鏡検査または開腹手術は、肝外閉塞が進行している場合、または他の機器検査では原因を特定できない場合にのみ、ほとんど行われません。肝内胆汁うっ滞が疑われる場合、または非侵襲的診断法で診断が確定しない場合は、肝生検が適応となります。この操作は胆管への損傷を伴い、腹膜炎を引き起こす可能性があるため、生検（超音波検査または CT を使用）の前に胆管拡張を除外する必要があります。
どのように調べる？
胆汁うっ滞の治療
肝外胆道閉塞には機械的減圧術が必要です。それ以外の場合は、根本的な原因、症状、合併症（例：ビタミン吸収不良）の治療が必要です。
胆道の減圧には、通常、開腹手術、内視鏡検査（例：胆管結石の除去）、または狭窄および部分閉塞に対するステント留置とドレナージが必要となる。手術不能な悪性腫瘍による閉塞の場合、十分なドレナージを確保するために、通常は経肝的または内視鏡的ステント留置が行われる。
掻痒は通常、胆汁うっ滞の根本原因を除去するか、コレスチラミン2～8gを1日2回経口投与することで消失します。コレスチラミンは腸管内の胆汁酸塩と結合します。しかし、コレスチラミンは完全な胆道閉塞には効果がありません。肝細胞機能障害が重度でない場合は、低プロトロンビン血症は通常、ビタミンK補給によって補われます。ビスフォスフォネート製剤の併用の有無にかかわらず、カルシウムとビタミンDの補給は、長期にわたる不可逆的な胆汁うっ滞における骨粗鬆症の進行をわずかに遅らせるだけです。ビタミンAの補給は欠乏症を予防し、重度の脂肪便の症状は、食事中の脂肪を（中鎖）トリグリセリドに置き換えることで最小限に抑えることができます。