内視鏡的逆行性胆管膵管造影法

内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）は、内視鏡検査（ファーター乳頭部の位置特定とカニューレ挿入）と、胆管および膵管に造影剤を注入した後のX線画像撮影を組み合わせた検査です。ERCPでは、胆管と膵臓の画像撮影に加え、上部消化管および乳頭部周囲の画像撮影、生検、外科的介入（括約筋切開術、胆石除去術、胆管ステント留置術など）も可能です。

内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）を成功させ、高画質のX線画像を得るには、内視鏡とカテーテルセットに加え、X線テレビジョン装置と造影剤が必要です。ERCPはほとんどの場合、側面光学系を備えた内視鏡を用いて行われます。ビルロスII法による胃切除術を受けた患者では、ERCPを行うために、端面光学系または斜角光学系を備えた内視鏡を使用する必要があります。

X線装置への要求は非常に高く、検査過程における視覚的な制御、様々な段階での高品質な胆道膵管造影画像の取得、そして検査中の患者への放射線照射レベルが許容範囲内であることが必要です。内視鏡的逆行性胆道膵管造影では、ベログラフィン、ウログラフィン、アンギオグラフィン、トリオンブラストなど、様々な水溶性造影剤が使用されます。

内視鏡的逆行性胆道膵管造影の適応症：

1. 胆管および膵管の慢性疾患。
2. 管内に結石が存在する疑い。
3. 慢性膵炎。
4. 原因不明の機械的黄疸。
5. 膵十二指腸領域の腫瘍の疑い。

内視鏡的逆行性胆道膵管造影検査のための患者の準備。

鎮静剤は前日に処方されます。患者は午前中に空腹で来院します。検査の30分前に前投薬が投与されます：0.1％アトロピン硫酸塩、メタシン、または0.2％プラチフィリン溶液0.5～1 ml、2％プロメドール溶液1 ml、1％ジフェンヒドラミン溶液2～3 mlを筋肉内投与します。モルヒネ含有薬（モルヒネ、オムノポン）はオッディ括約筋のけいれんを引き起こすため、麻薬性鎮痛剤として使用することはできません。検査を成功させる鍵は、十二指腸を十分に弛緩させることです。これが達成できず、蠕動運動が持続する場合は、大十二指腸乳頭（MDP）へのカニューレ挿入を開始しないでください。この場合、腸の運動機能を抑制する薬（ブスコパン、ベンゾヘキソニウム）を追加投与する必要があります。

内視鏡的逆行性胆道膵管造影を実施するための方法論。

内視鏡的逆行性胆道膵管造影には以下の段階が含まれます。

1. 十二指腸および大十二指腸乳頭の修正。
2. 十二指腸乳頭へのカニューレ挿入および造影剤の試験的投与。
3. 一方または両方の乳管系の造影増強。
4. レントゲン検査。
5. 造影剤の排出を監視します。
6. 合併症を予防するための対策を実施する。

十二指腸乳頭の評価十二指腸乳頭の形態（形状、大きさ、形態学的変化、開口部の種類と数）は、十二指腸疾患（腫瘍、乳頭炎、乳頭狭窄）の診断だけでなく、腸管、十二指腸乳頭、および胆管系の解剖学的・地形学的関係を評価する上でも非常に重要です。乳頭からの分泌物の性質は、膿、血液、パテ、砂粒、寄生虫など、胆道系の病変を特定する上で非常に重要です。

十二指腸の内視鏡検査では、上から見たときに腸の下行部の内壁に乳頭が見つかります。膵頭癌、十二指腸原発癌、慢性膵炎による膵腫大などにより、この部分が蠕動運動や狭窄が顕著になると、乳頭の詳細な修正は困難です。実用上非常に重要なのは、十二指腸の2つの乳頭（大小）の検出です。これらは、位置、大きさ、分泌物の性質によって区別できます。大乳頭は遠位に位置し、高さと基部の直径は5～10 mmで、胆汁は頂点の開口部から分泌されます。小乳頭は約2 cm近位の前方に位置し、大きさは5 mmを超えず、開口部に輪郭がなく、分泌物は見えません。まれに、両方の乳頭が隣り合って位置することもあります。このような場合、大乳頭を通した造影が失敗しても小乳頭を通して造影できるため、膵臓造影はより安全で、成功率も高くなります。

検査開始時には、患者を左側臥位にして十二指腸と大十二指腸乳頭を検査します。しかし、この体位では乳頭が側面から見えやすくなり、特に胆管手術を受けた患者の場合、カニューレ挿入だけでなく詳細な検査も困難になります。カニューレ挿入とX線撮影のために大十二指腸乳頭を正面から位置させるのに便利なのは、患者をうつ伏せに寝かせた状態でのみであることが多いです。憩室がある場合や肝外胆管手術を受けた患者など、場合によっては、大十二指腸乳頭を右側臥位にすることでのみ、カニューレ挿入に便利な位置に配置できます。

十二指腸乳頭へのカニューレ挿入および造影剤の試験的投与。十二指腸乳頭膨大部へのカニューレ挿入と対応する管系の選択的造影の成功は、十二指腸の良好な弛緩、研究者の経験、乳頭の形態変化の性質など、多くの要因に依存します。重要な要素は、十二指腸乳頭の位置です。カニューレ挿入は、乳頭が前頭面に位置し、内視鏡の先端が乳頭の下に挿入され、乳頭を下から見上げて膨大部の開口部が明瞭に見える場合にのみ実行できます。この位置では、総胆管は下から上へ90°の角度で、膵管は下から上へ45°の角度で前方に向かいます。研究者の行動と選択的カニューレ挿入の有効性は、管系の融合の性質とカニューレ挿入の深さによって決まります。診断エラーを回避するために、カテーテルには造影剤が事前に充填されています。胆汁の流出と特徴的な外観から胆汁膨大部の開口部を正確に判断しながら、ゆっくりと挿入する必要があります。性急なカニューレ挿入は、乳頭の外傷や括約筋の痙攣により失敗する可能性があります。

胆管と膵管の開口部が乳頭上に別々に位置する場合、前者の開口部を造影するには、カテーテルをスリット状の開口部の上隅に挿入し、後者の開口部を埋めるには、カテーテルを下隅に挿入して、上記に示した方向に進めます。BDSの乳頭型では、胆管口に到達するには、内視鏡の遠位端を曲げて起上器を動かし、カテーテルを下から上方に挿入する必要があります。カテーテルは「大十二指腸乳頭の天井」の内面に沿ってスライドし、わずかに持ち上げます。これは、特に胆管と十二指腸が鋭角に合流し、胆管の壁内部分が長い場合に顕著です。膵管口に到達するには、造影剤を事前に注入した上で、乳頭開口部に挿入したカテーテルを前方に進めます。示された技術を使用することで、胆管と膵管を選択的または同時に対比することが可能となります。

手術（特に総胆管十二指腸吻合術）を受けた患者では、十二指腸乳頭口だけでなく吻合部からも管を選択的に造影検査する必要があることがよくあります。このような複雑な検査によってのみ、疼痛の原因を特定することができます。

0.5～1mlの造影剤を注入するだけで、カテーテルの位置をX線で確認することが可能です。カニューレ挿入深度が不十分（5mm未満）で、胆管系が結石や腫瘍によって乳頭下部（膨大部付近）で閉塞している場合、胆道造影検査が成功しない可能性があります。カニューレが大十二指腸乳頭の膨大部に位置している場合は、両方の胆管系を造影できますが、深く（10～20mm）挿入している場合は、片方の胆管系のみ造影できます。

膵管のみに造影剤を投与する場合は、カテーテル抜去時に造影剤を注入し、十二指腸乳頭膨大部に浅く（3～5mm）カニューレを繰り返し挿入し、カテーテルを左上方に誘導することで、胆管の画像を取得するようにしてください。カニューレを10～20mm挿入しても胆管内に造影剤が見えない場合は、胆管壁に接していることを意味します。

胆道造影に必要な造影剤の量は、胆管の太さ、病変の性質、過去の手術歴などによって異なります。通常、造影剤は20～40ml注入すれば十分です。造影剤はゆっくりと排出されるため、医師が視覚的に最も適切な投影法でX線撮影を行うことができます。内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）検査では、造影剤の初期濃度は25～30%を超えないようにする必要があります。これは、高濃度造影剤によって結石が「詰まる」ことで胆管結石症と誤診されるのを防ぐためです。

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