肝臓アメーバ症

肝アメーバ症は、消化管腔内に寄生する赤痢アメーバ（Entamoeba histolytica）によって引き起こされます。感染者によっては、アメーバが腸壁を貫通したり、他の臓器、特に肝臓に播種したりすることがあります。

アメーバ症の原因菌は、嚢胞状、管腔状（腸管腔内で生息）、患者の糞便中に見られる大型の栄養型、そして膿瘍壁中に見られる組織型など、様々な形態で存在します。アメーバが様々な形態に変化する様子は、宿主生物の生息環境に依存します。

寄生虫の嚢胞に汚染された水や食物を摂取することで感染します。

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病理形態学

アメーバ症の病理学的過程は、寄生虫の代謝産物が体細胞に直接及ぼす細胞変性作用と、マクロファージ、リンパ球、肥満細胞、腸管上皮細胞から分泌される内因性炎症因子の活性化によって進行します。栄養型アメーバは好気性であり、その生命活動は寄生虫による鉄の消費（赤血球食）に依存します。

単一または複数の膿瘍は、肝臓の右葉に最も多く発生します。膿瘍は3つの領域から構成されています。中心領域は壊死領域で、通常は無菌で、血液が混じった液状の壊死塊が含まれます（細菌感染は2～3%の症例で発生します）。中間領域は間質からなり、外側領域にはアメーバとフィブリンの栄養体が含まれます。

肝アメーバ症の症状

肝アメーバ症は、感染者の平均10％に臨床症状として現れます。

病理学的変化が発生する「侵襲性」の肝アメーバ症と、アメーバ嚢胞の「運搬」を伴う「非侵襲性」の肝アメーバ症を区別します。

「侵襲性」アメーバ症の最も一般的な臨床症状はアメーバ性大腸炎（赤痢）とアメーバ性肝膿瘍であり、アメーバ性大腸炎は侵襲性アメーバ症の 5 ～ 50 倍多く発生します。

腸管外アメーバ症では、肝臓が最も多く侵されます。アメーバ性肝炎は、腸管アメーバ症の臨床症状を背景に発症することが多く、肝腫大と右季肋部痛を特徴とします。触診では、肝臓が均一に腫大し、緻密な硬さを呈し、中等度の疼痛を伴います。体温はしばしば微熱性で、黄疸はまれにしか現れません。末梢血では、中等度の白血球増多が認められます。

肝アメーバ症は急性または慢性の場合がある。アメーバ性肝膿瘍の発生は不規則な発熱を伴い、衰弱した幼児では亜熱性状態となる。腹部の右上腹部の痛みは右肩または右鎖骨に放散し、膿瘍が被膜下に局在する場合、特に横隔膜下の領域でより激しくなる。肝臓は中等度に腫大し、触知すると痛みを伴う。脾臓は腫大していない。バンドシフトを伴う最大20～30×10 ⁹ / lの好中球増多が明らかになり、多くの場合、最大7～15 %の好酸球増多が認められ、ESRは30～40 mm/h以上に達する。低アルブミン血症（最大50～60 g/ l）および低アルブミングロブリンとγグロブリン含有量の増加を伴うのが特徴である。血清トランスアミナーゼ活性およびアルカリホスファターゼ活性は正常範囲内です。アルカリホスファターゼ活性は、胆汁うっ滞や黄疸を伴う多発性肝膿瘍の場合に上昇することがありますが、小児では非常にまれです。

症例の10〜20％では、膿瘍の長い潜伏期または非定型経過（発熱のみ、偽胆嚢炎、黄疸など）が観察され、その後の進展により腹膜炎や胸部臓器の損傷につながる可能性があります。

肝臓上面のアメーバ膿瘍は、しばしば横隔膜を介して反応性胸膜炎を引き起こし、胸腔に開口して膿胸を形成したり、右肺膿瘍を形成したりすることがあります。肝臓後面の膿瘍は、後腹膜腔に破裂することがあります。膿瘍が腹腔に破裂すると腹膜炎を発症し、膿瘍が腹壁と癒着すると、腹部の皮膚を破裂することもあります。肝臓左葉のアメーバ膿瘍は、心膜腔への破裂を伴うことがあります。

肝アメーバ症の診断

アメーバ性肝膿瘍は、単発性および多発性を問わず、超音波検査で検出されます。肝臓内にはエコー輝度が低下した病巣が認められます。X線学的には、膿瘍が肝臓から横隔膜を破って右肺に進展すると、横隔膜ドームは呼吸時に静止します。肝膿瘍のコンピュータ断層撮影（CT）では、局所的な密度低下が認められます。

アメーバ性肝膿瘍は、細菌性膿瘍や深部真菌症と鑑別されます。決定的に重要なのは、アメーバ症診断薬（ELISA）による特異抗体の検出です。アメーバ性膿瘍は、侵襲の第一段階として現れる可能性があることを考慮することが重要です。

肝アメーバ症の予後は、適切な時期の診断と適切な治療によってのみ良好となります。

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肝アメーバ症の治療

肝アメーバ症の治療は、病原体の管腔内および組織内に同時に作用する薬剤を用いて行われます。このような薬剤には、5-ニトロイミダゾール誘導体（メトロニダゾール（トリコポラム）、チニダゾール、オルニダゾールなど）のほか、テトラサイクリン、オレアンドマイシンなどがあります。

小児では外科的介入を行わず、膿瘍は超音波またはCT検査下で穿刺し、内容物を吸引し、空洞内に特定の薬剤を注入するだけに留めるのが望ましい。アメーバは壊死性腫瘤の中心部に見られることは稀で、通常は膿瘍の外壁に局在している。

対照試験では、メトロニダゾール単独と比較して、メトロニダゾールと吸引を併用した場合の利点は示されませんでした。

肝アメーバ症の予防

最も効果的なのは、排泄物の中和と除去、食品と水の汚染の防止、そして水域を排泄物汚染から保護することです。

個人の衛生規則を厳守することは非常に重要です。