帯状疱疹

帯状疱疹（帯状疱疹）は、脊髄の背根神経節に潜伏していた水痘帯状疱疹ウイルスが再活性化することで起こります。

中枢神経系の急性病変。末梢感覚神経が支配する皮膚領域に水疱性の発疹と神経痛が出現し、病変のある神経節に上行する。帯状疱疹の治療には、発疹発現後72時間以内の抗ウイルス薬投与に加え、場合によってはグルココルチコイド投与が含まれる。

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疫学

過去に水痘にかかったことがある人は、帯状疱疹に罹患します。帯状疱疹は、水痘に関連した二次的な内因性感染症です。

帯状疱疹は、生後数ヶ月の乳幼児から、水痘にかかったことがある高齢者まで、あらゆる年齢層で発症します。症例の75%は45歳以上で発生し、小児および青年期の発症は10%未満です。発症率は10万人あたり12～15人です。帯状疱疹患者は、水痘にかかったことがない人への感染源となると考えられています。水痘とは異なり、帯状疱疹ウイルスは呼吸器粘膜表面に常に存在するわけではないため、感染力は10%を超えることはありません。

帯状疱疹の症例は年間を通じて報告されており、この病気には顕著な季節性はありません。

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原因 帯状疱疹

帯状疱疹は、水痘を引き起こすのと同じウイルス（ヒトヘルペスウイルス3型）によって引き起こされます。水痘はウイルスの急性侵襲期であり、帯状疱疹（帯状疱疹）は潜伏期の再活性化です。脊髄神経節および関連する皮膚分節に炎症変化が現れます。場合によっては、炎症プロセスが灰白質の後角と前角、軟膜、後根と前根に影響を及ぼします。病原体の活性化は、脊髄後根の神経節に影響を与える局所的損傷、全身性疾患、特にホジキン病、免疫抑制剤の服用によって引き起こされます。帯状疱疹はあらゆる年齢で発症しますが、高齢者、HIV感染患者に最も多く見られ、免疫不全者で最も重症化します。帯状疱疹の原因が不明な場合もあります。

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病因

帯状疱疹は、水痘に罹患した人の二次的な内因性感染として発症します。発症は、頭蓋および脊髄感覚神経節の細胞のゲノムに組み込まれた水痘帯状疱疹ウイルス（Varicella zoster virus）の再活性化によるもので、臨床的に発現、潜伏、または潜伏した形態で起こります。帯状疱疹の一次感染から臨床症状が現れるまでの期間は数十年とされていますが、短くて数ヶ月続く場合もあります。水痘ウイルスの再活性化のメカニズムは十分に研究されていません。危険因子には、老齢、主に腫瘍学的、血液学的、HIV感染などの併発疾患、薬物中毒、グルココルチコイドの使用、細胞増殖抑制剤、放射線療法などがあります。危険群には、臓器移植のレシピエントが含まれます。ウイルスの再活性化は、ストレスの多い状況、身体的外傷、低体温、感染症、アルコール依存症によって引き起こされる可能性があります。ウイルスの再活性化は、主に特異的免疫の部分的な喪失を伴う免疫抑制を伴う症状と関連しています。

水痘ウイルス（水痘帯状疱疹ウイルス）の活性化により、椎間神経節、脳神経節、および後根の損傷を伴う神経節炎が発生します。この過程は、栄養神経節、脳および脊髄の実質および膜に影響を及ぼす可能性があります。内臓が影響を受ける場合もあります。ウイルスは神経幹に沿って遠心的に広がり、表皮細胞に侵入して炎症性変性を引き起こします。これは、対応する神経の神経支配領域、すなわち皮膚分節内の対応する発疹として現れます。ウイルスの血行性拡散も起こり得、これは全身性の病変、すなわち多臓器病変として現れます。

帯状疱疹の病理学的所見は、脊髄神経節および皮膚の関連領域、ならびに灰白質の後角および前角、脊髄の後根および前根、そして軟膜における炎症性変化によって引き起こされます。水疱の形態は水痘のものと類似しています。

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症状 帯状疱疹

帯状疱疹の症状が現れる3～4日前には、悪寒、発熱、倦怠感、胃腸障害などの前駆症状が現れます。発疹が現れる部位に痛みを感じることもあります。3～5日目頃には、1つまたは複数の脊髄神経節の神経支配領域に、紅斑を基盤とした特徴的な小水疱の集塊が現れます。患部では通常、知覚過敏が認められ、激しい痛みを伴うこともあります。発疹は胸部に最も多く現れ、体の片側に広がります。発疹が現れて約5日後、小水疱は乾燥し始め、かさぶたを形成します。特に免疫不全患者では、病変が全身に広がり、皮膚の他の部位や内臓に損傷を与えることがあります。

帯状疱疹の初発症状は通常、免疫を獲得します（再発は4%以下の症例で認められます）。しかし、帯状疱疹後神経痛は、特に高齢者において、数ヶ月から数年にわたって持続することがあります。三叉神経の感染は、激しい持続性の痛みを引き起こします。帯状疱疹後神経痛の痛みは、急性、持続性、または断続的で衰弱させる場合もあります。

成人では、帯状疱疹の初期症状は神経性疼痛の出現です。この疼痛は激しく発作性で、しばしば局所的な皮膚の知覚過敏を伴います。小児では、疼痛症候群はそれほど顕著ではなく、発生頻度も2～3倍低くなります。前駆期には、発疹の出現に先立って、脱力感、倦怠感、発熱、悪寒、筋肉痛、関節痛、頭痛などの帯状疱疹の症状が現れます。罹患した皮膚分節の領域では、しびれ、チクチク感、または灼熱感を感じることがあります。前駆期の持続期間は1日から7日間です。

臨床兆候の期間中の帯状疱疹の症状は、皮膚や粘膜の病変、中毒の兆候、神経症状によって特徴付けられます。

小水疱は、帯状疱疹の局所的および全身的な皮膚発疹の主な要素であると考えられており、表皮の胚葉で発生します。

発疹は最初はピンクがかった赤色の斑点のように見えますが、すぐに充血と浮腫を呈した基底部に位置する、透明な漿液内容物を含む密集した小水疱（「ブドウの房」）へと変化します。小水疱の大きさは数ミリメートルを超えません。小水疱の内容物は急速に白濁し、その後、患者の状態は改善し、体温は正常に戻り、小水疱は乾燥して痂皮に覆われ、瘢痕は残りません。完全に治癒するには2～4週間かかります。帯状疱疹では、発疹は分節性で片側性であり、通常2～3個の皮膚分節を侵します。帯状疱疹の皮膚病変の主な局在は、三叉神経枝の神経支配領域であり、次いで胸部、頸部、腰仙部、頸胸部の順に広がります。患者の10%において、罹患した皮膚分節を超えて発疹が広がることが観察されます。播種は、発疹の複数または単一の要素の出現を伴うことがあり、消退期間は短くなります。発疹の全身化は、皮膚分節領域の発疹出現後2～7日で認められ、全身状態の悪化を伴う場合があります。典型的な水疱性発疹に加えて、衰弱した患者では、発疹は水疱性に変化し、出血性の特徴を獲得し、壊死を伴うことがあります。免疫不全（HIV感染、癌）の患者では壊死性発疹が観察されます。これらの場合、発疹部位に瘢痕が残ります。発疹部位では、皮膚の広範な充血と、その下の組織の顕著な浮腫が認められます。発疹が三叉神経第1枝の領域に限局している場合、顕著な浮腫がしばしば観察されます。発疹は、局所リンパ節の腫大と中等度の痛みを伴います。小児では急性呼吸器感染症の兆候が現れる場合があります。体温の上昇は数日間続き、中等度の中毒症状を伴います。この期間中、帯状疱疹の一般的な脳症状および髄膜症状として、無気力、眠気、広範囲の頭痛、めまい、嘔吐などが現れることがあります。帯状疱疹の症状は平均2～3週間で現れます。

帯状疱疹後神経痛は、発症後2～3週間ですぐに発症します。痛みは通常発作性で、夜間に増強し、耐え難いほどになります。痛みの程度はしばらくすると軽減するか、数ヶ月以内に完全に消失します。帯状疱疹後神経痛の慢性化はまれであり、免疫不全の患者にのみ見られます。

帯状疱疹は、神経痛のみ、単発性の小水疱、あるいは発疹が全くない症状で発症する場合があります。このような場合、水痘ウイルス（水痘帯状疱疹ウイルス）に対する抗体価の上昇に基づいて診断が確定されます。

帯状疱疹の再発は、HIV感染症または腫瘍性疾患（白血病、肺がん）の患者によく見られます。この場合、発疹の局在が腫瘍の局在と一致する可能性があるため、帯状疱疹の再発は、患者の詳細な検査の必要性を示すシグナルとみなされます。帯状疱疹の病理学において、眼の損傷（角膜炎）は重要な位置を占めており、これが疾患の重症度を決定づけ、患者を眼科へ搬送する理由となります。

ステージ

帯状疱疹は4つの期間に分けられます。

• 前駆性（帯状疱疹前神経痛）
• ヘルペス発疹の段階;
• 回復期（発疹が消失した後）
• residual effects.

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フォーム

帯状疱疹は軽症、中等症、重症の3つのタイプに分けられます。軽症の場合もあれば、遷延する場合もあります。重症度の基準は、中毒の程度、中枢神経系への損傷の兆候、局所症状の性質（発疹の種類、疼痛症候群の強度）に基づきます。

顔面神経膝神経節ヘルペス（ラムゼイ・ハント症候群）は、顔面神経膝神経節が侵されたときに発症し、耳痛、顔面神経麻痺、そしてときに前庭障害を特徴とします。外耳道に水疱性の発疹が現れ、舌の前3分の1の味覚が失われることがあります。

眼ヘルペスは帯状疱疹の眼型であり、三叉神経節（ガッセル神経節）の損傷を伴って発症します。眼周囲のV神経眼枝に沿って、痛みと水疱性の発疹が現れるのが特徴です。鼻先の水疱（ハッチンソン症状）は、V神経鼻毛様体枝の損傷を反映しています。鼻先の損傷がなくても眼の損傷が発生する可能性があることに留意する必要があります。

口腔ヘルペスはまれですが、急性の片側病変を引き起こす可能性があります。帯状疱疹の前駆症状は通常は現れません。

帯状疱疹の臨床症状の構造において、中枢神経系と末梢神経系の損傷のさまざまな症候群が重要な位置を占めています。

発疹部位の感覚障害：神経根性疼痛、知覚異常、表在感覚の分節性障害が持続的に観察されます。主な症状は局所的な疼痛で、その強度は大きく変動します。疼痛は顕著な栄養性疼痛（灼熱感、発作性疼痛、夜間に増強）を呈します。感情的・情緒的反応を伴うことも少なくありません。

神経根麻痺は、発疹の特定の部位に限局的に現れます。具体的には、動眼神経、顔面神経（ハント症候群の亜型）、上肢、腹壁筋、下肢、膀胱括約筋の麻痺などが挙げられます。帯状疱疹のこれらの症状は、通常、発症後6日目から15日目に現れます。

多発性神経根神経炎は帯状疱疹患者にみられる非常にまれな症候群であり、これまでに報告された症例は数十例のみです。

漿液性髄膜炎は、帯状疱疹の主要な症候群の一つです。初期段階では、脳脊髄液を検査すると、2～3桁のリンパ球増多または混合性髄液細胞増多が検出されますが、脳や髄膜の症状が全般的に欠如している場合（臨床的には「無症候性」髄膜炎）も含まれます。

急性期には脳炎および髄膜脳炎が観察されます。中枢神経系障害の兆候は、皮膚領域の発疹が出現してから2～8日目に現れます。CT検査では、脳炎発症から5日目から脳組織の破壊巣を検出できます。

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診断 帯状疱疹

帯状疱疹は前駆期には診断が難しいですが、特徴的な発疹が現れた後は診断は難しくありません。帯状疱疹の診断は、典型的な発疹の認識に基づいて行われます。診断が疑わしい場合は、ツァンク試験を実施して多核巨細胞を検出することができます。単純ヘルペスウイルスが帯状疱疹とほぼ同じ病変を引き起こす場合もありますが、単純ヘルペスウイルスは再発しやすいのに対し、帯状疱疹は再発が少なく、発疹は皮膚分節に沿って出現します。ウイルスは生検材料の培養と分析によって特定できます。

臨床検査による診断確定には、顕微鏡検査または免疫蛍光法によるウイルス抗原の検出、帯状疱疹の血清学的診断が含まれます。PCRは有望です。

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差動診断

帯状疱疹の診断は、ほとんどの場合、困難を伴うことはありません。臨床基準が診断の主流であり、その主な基準は、特徴的な発疹の存在と、ほぼ常に片側性で、特徴的な分節状の地形であると考えられています。

場合によっては、帯状疱疹の鑑別診断は帯状疱疹型単純ヘルペスと併せて行われます。帯状疱疹の水疱型は、丹毒、腫瘍性疾患、血液疾患、糖尿病、HIV感染症における皮膚病変と鑑別されます。

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処理 帯状疱疹

重症帯状疱疹の患者は入院が必要です。感染過程が全身性に進行し、三叉神経第1枝および中枢神経系が損傷している患者は、入院が必須となります。

帯状疱疹は、湿布などの局所鎮静剤、および場合によっては全身鎮痛剤で治療します。抗ウイルス薬は、急性発疹の重症度と頻度を軽減し、免疫不全者および妊婦における重篤な合併症の発生率を軽減できます。帯状疱疹の治療は、理想的には前駆期にできるだけ早く開始する必要があります。最初の発疹が現れてから72時間以上経過してから開始しても効果はありません。ファムシクロビル500mgを1日3回経口投与で7日間、またはバラシクロビル1gを1日3回経口投与で7日間使用します。これらの薬剤は、経口投与されるアシクロビル（800mgを1日5回、7～10日間）よりも生物学的利用能が高いため、こちらの方が好ましいです。グルココルチコイドは回復を早め、急性の痛みを和らげますが、帯状疱疹後神経痛の発生率を軽減しません。

免疫不全患者の場合、成人には7日間にわたり8時間ごとに10 mg/kgの用量でアシクロビルを静脈内投与し、1歳以上の小児には7～10日間にわたり8時間ごとに500 mg/m2の用量でアシクロビルを静脈内投与することが推奨されます。

一次感染の予防は、小児および感受性の高い個人へのワクチン接種によって行われます。水痘に罹患した高齢者においては、ワクチン接種による顕著なブースター効果（発症数の減少）が認められています。

帯状疱疹後神経痛の治療は困難な場合があります。ガバペンチン、環状抗うつ薬、および局所用リドカインまたはカプサイシン軟膏が使用されます。場合によっては、オピオイド鎮痛薬が必要になることもあります。髄腔内メチルプレドニゾロンの投与が有効な場合もあります。

帯状疱疹の病態生理学的治療では、ジピリダモールを凝集抑制剤として1回50mgを1日3回、5～7日間投与します。帯状疱疹の脱水治療には、アセタゾラミド、フロセミドなどの薬剤が適応となります。免疫調節薬（プロディジオサン、イムノファン、臭化アゾキシマーなど）の処方が推奨されます。

帯状疱疹後神経痛の場合、NSAID（インドメタシン、ジクロフェナクなど）は、鎮痛剤、鎮静剤、理学療法と併用されます。ビタミン療法（ビタミンB1、B6、B12）も可能ですが、バイオアベイラビリティの高い親油性ビタミンであるミルガンマ「N」との併用が推奨されます。

重度の中毒を伴う重症例では、レオポリグルシン、インフコールの静脈内投与による帯状疱疹の解毒治療を行い、脱水症状の悪化を防ぎ、抗凝固薬とコルチコステロイドホルモンを少量使用します。局所的にはブリリアントグリーン1%溶液、過マンガン酸カリウム5～10%溶液を、痂皮期には次没食子酸ビスマス5%軟膏を、緩徐進行期にはメチルウラシル軟膏、ソルコセリル軟膏を使用します。抗生物質は、細菌叢の活性化の兆候がある帯状疱疹患者にのみ処方されます。

一般的に、治療戦略は、病状の段階と重症度、帯状疱疹の臨床経過の特徴、患者の全身状態と年齢によって決定されます。

眼ヘルペスを治療する場合は眼科医の診察が必要であり、耳ヘルペスの場合は耳鼻咽喉科医の診察が必要です。

労働不能期間のおおよその目安

7〜10日。

臨床検査

病気の経過が重篤で合併症がある場合は、3～6 か月間外来観察を受ける。

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患者情報シート

低体温やその他のストレスの多い状態を避け、身体活動を制限し、バランスの取れた食事を摂る必要があります。また、免疫システムの状態をチェックすることも重要です。

防止

帯状疱疹は水痘と同じように予防できます。その他の予防策はすべて、帯状疱疹と水痘の関係性という観点から検討する必要があります。

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