自然気胸：原因、症状、診断、治療

自然気胸は、臓側胸膜と壁側胸膜の間に空気が蓄積する病態であり、外傷や医療処置による肺や胸部の機械的な損傷とは関係ありません。

自然気胸の原因と病態

気胸は、重度の病理学的プロセス（膿瘍、肺壊疽、結核性空洞の破裂など）による肺組織の破壊が原因で発生し、症候性（続発性）と見なされます。臨床的に発現した以前の疾患がなく、実質的に健康であると見なされる個人にも発生する自然気胸は、特発性と呼ばれます。特発性気胸の発生は、ほとんどの場合、病因不明の限定的な水疱性肺気腫につながります。水疱性肺気腫は、主に若年者において、タンパク質分解酵素による肺組織の酵素破壊につながる、先天性のα2-アンチトリプシン欠乏症を伴って発症することがあります。場合によっては、特発性自然気胸は、強い咳、笑い、深呼吸、激しい身体的努力によって簡単に破裂する、先天性の体質的胸膜虚弱と関連しています。

時には、水中に深く潜ったり、ダイビングをしたり、高高度の飛行機に乗ったりしているときに、肺のさまざまな部分に圧力の変化が不均一に伝わることが原因で、自然気胸が発生することがあります。

症候性気胸の主な原因は、肺結核（胸膜付近にある乾酪巣または空洞が胸膜腔に侵入すること）、肺炎の合併症（胸膜膿瘍、肺の膿瘍および壊疽）、気管支拡張症、先天性肺嚢胞、エキノコックス嚢胞および肺梅毒、肺および胸膜の悪性腫瘍、食道癌または憩室の胸膜への侵入、横隔膜下膿瘍です。

胸腔内に空気が入り込むと、胸腔内圧が著しく上昇します（通常、胸腔内圧は肺の弾性牽引力により大気圧より低くなっています）。その結果、肺組織の圧迫と虚脱、縦隔の反対側への変位、横隔膜ドームの低下、縦隔内の大血管の圧迫と屈曲が起こります。これらの要因はすべて、呼吸と血液循環の障害につながります。

自然気胸の分類（NV Putov, 1984）

1. 起源別:
   1. 原発性（特発性）。
   2. 症状あり。
2. 有病率別：
   1. 合計。
   2. 部分的。
3. 合併症の有無に応じて：
   1. 単純です。
   2. 合併症（出血、胸膜炎、縦隔気腫）。

気胸は、胸膜癒着がない場合（肺虚脱の程度に関係なく）は完全気胸と呼ばれ、胸膜腔の一部が消失している場合は部分気胸と呼ばれます。

開放性気胸、閉鎖性気胸、弁膜性（緊張性）気胸に区別されます。

開放性気胸では、胸膜腔と気管支腔が交通し、その結果、大気との交通が生じます。吸気時には空気が胸膜腔に入り、呼気時には臓側胸膜の欠損部から空気が胸膜腔から排出されます。

その後、臓側胸膜の欠損部がフィブリンによって閉じられ、閉鎖気胸が形成され、胸膜腔と大気との連絡が途絶えます。

緊張性気胸（胸腔内が陽圧になる状態）が発生することがあります。このタイプの気胸は、気管支胸膜交通（瘻孔）領域の弁機構が作動し、空気は胸腔内に入るものの、出ていくことができない場合に発生します。その結果、胸腔内の圧力が徐々に上昇し、大気圧を超えます。これにより、肺が完全に虚脱し、縦隔が反対側へ大きく変位します。

気胸が発生してから 4 ～ 6 時間後に胸膜の炎症反応が起こり、2 ～ 5 日後には胸膜が浮腫とフィブリンの層によって厚くなり、その後胸膜癒着が形成されて肺がまっすぐになることが困難になることがあります。

自然気胸の症状

自然気胸は、20～40歳の若くて背の高い男性に最も多く発症します。

80%の症例で、この病気は急性期に発症します。典型的な症例では、胸の対応する半分に、鋭く突き刺すような、突き刺すような痛みが突然現れ、首、腕、そして時には心窩部へと放散します。多くの場合、この痛みは死への恐怖感を伴います。激しい運動の後や咳をした後、また睡眠中に痛みが生じることもあります。痛みの原因はしばしば不明です。

この病気の2つ目の特徴的な兆候は、突然の息切れです。息切れの程度は様々で、呼吸は速く浅くなりますが、極めて重篤な呼吸不全は通常は起こらず、ごくまれにしか起こりません。乾いた咳が出る患者もいます。

数時間後（場合によっては数分後）には痛みと息切れは軽減します。痛みは深呼吸をするときだけ、息切れは身体活動をするときだけ感じるようになります。

患者の20％において、自然気胸は非典型的に、徐々に、そして患者が気づかないうちに発症することがあります。この場合、痛みや呼吸困難は軽度で漠然とした感じがしますが、患者が呼吸環境の変化に適応するにつれてすぐに消失します。しかし、少量の空気が胸腔内に入ると、非典型的な経過を辿ることが多くなります。

肺の検査と身体検査により、気胸の典型的な臨床症状が明らかになります。

• 患者を強制的に座位、半座位にすると、患者は冷や汗で覆われます。
• チアノーゼ、息切れ、胸部および肋間腔の拡張、ならびに患側の胸部の呼吸運動の制限。
• 対応する側の肺を打診すると鼓室炎がみられる。
• 患側の声帯振動および小胞呼吸の弱化または消失。
• 心臓の拍動領域と心臓の鈍さの境界が健康な側へ変位し、頻脈、血圧が低下します。

気胸の身体的症状は、胸腔内に少量の空気が溜まっているだけでは検出されない場合があることに注意が必要です。気胸のすべての身体的徴候は、肺が40%以上潰れた場合にのみ明確に判断されます。

機器研究

肺のX線検査では、患側に特徴的な変化が見られます。

• 肺野の辺縁に位置し、虚脱した肺とは明確な境界で隔てられた、肺のパターンを欠いた光明領域。軽度の気胸の場合、これらの変化は吸気X線写真では確認できない場合があります。その場合は、呼気X線写真を撮影する必要があります。
• 縦隔が健康な肺の方向へ変位すること。
• ダイヤフラムドームの下方変位。

小さな気胸は横向きでよりよく検出されます - 気胸の側では、肋骨横隔膜洞の深化と横隔膜の外側表面の輪郭の肥厚が認められます。

ECG では、心臓の電気軸が右に偏向していること、II 誘導および III 誘導における P 波の振幅が増加していること、および同じ誘導における T 波の振幅が減少していることが分かります。

胸膜穿刺により遊離ガスが確認され、胸膜内圧はゼロ付近で変動します。

検査データ

特性上の変化はありません。

自然気胸の経過

合併症のない自然気胸の経過は通常は良好で、虚脱した肺から胸膜腔への空気の流入が止まり、臓側胸膜の欠損部がフィブリンで閉じられ、空気が徐々に吸収されます。これには約 1 ～ 3 か月かかります。

自然気胸の検査プログラム

1. 一般的な血液と尿の分析。
2. 透視検査、心臓と肺のレントゲン撮影。
3. 心電図。

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