急性胆嚢炎

急性胆嚢炎は、胆嚢壁の急性炎症で、通常は胆石による胆嚢管の閉塞が原因で、数時間かけて発症します。胆嚢炎の症状には、右季肋部の痛みと脱力感があり、発熱、悪寒、吐き気、嘔吐を伴うこともあります。胆石とそれに伴う炎症の検出は、腹部超音波検査によって行われます。治療には通常、抗生物質療法と胆嚢摘出術が含まれます。

急性胆嚢炎は、ほとんどの場合、胆石によって胆嚢管が閉塞し、膀胱内圧が上昇することで発症します。そのため、急性胆嚢炎は胆石症の最も一般的な合併症です。

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急性胆嚢炎の疫学

40歳以上の肥満女性は、胆嚢炎を発症する可能性が高くなります。無石胆嚢炎は男性に多く発症します。

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急性胆嚢炎の原因は何ですか?

急性胆嚢炎は、胆石症の最も一般的な合併症です。急性胆嚢炎患者の95%以上が胆石症を併発しています。急性炎症は、胆石が胆嚢管に詰まって胆嚢管が完全に閉塞することで発生します。胆汁の停滞は炎症酵素の産生を促します（例：ホスホリパーゼAがレシチンをリゾレシチンに変換し、炎症を引き起こします）。損傷した粘膜は胆嚢にさらに多くの液を分泌します。膀胱拡張の結果、さらに多くの炎症性メディエーター（例：プロスタグランジン）が放出され、粘膜へのより深刻な損傷と虚血を引き起こし、慢性炎症の一因となります。細菌感染が発生すると、壊死や穿孔が生じる可能性があります。このプロセスが解決すると、胆嚢壁の線維化が進行し、胆嚢の濃縮機能と収縮機能が損なわれ、胆汁の排出が不完全になります。

急性胆嚢炎に対する胆嚢摘出術の5～10%は、急性無石胆嚢炎（すなわち、結石のない胆嚢炎）です。危険因子としては、重篤な疾患（再発性手術、熱傷、敗血症、または重篤な外傷）、長期絶食またはTPN（胆汁うっ滞を起こしやすい）、ショック、血管炎（例：全身性エリテマトーデス、結節性多発動脈炎）などが挙げられます。発症機序は、虚血、感染、または胆汁うっ滞に対する炎症性メディエーターの放出に関連していると考えられます。まれに、同時感染（例：免疫不全患者におけるサルモネラ菌またはサイトメガロウイルス）が同定されることがあります。小児では、特定の感染症が確認されないまま、発熱性疾患の後に急性無石胆嚢炎が発生することがあります。

急性胆嚢炎の原因は何ですか?

急性胆嚢炎の症状

ほとんどの患者は、胆道仙痛または急性胆嚢炎の発作の病歴があります。胆嚢炎の痛みの性質と部位は胆道仙痛に似ていますが、胆嚢炎はより重度で、持続時間が長く（6時間以上）、通常は嘔吐が起こり、腹部の右側と右上腹部の痛みも起こります。数時間以内に、マーフィー徴候（触診すると、深吸気と呼気の停止で右季肋部の痛みが増強する）が現れ、右腹筋が緊張します。通常は発熱が現れますが、通常は顕著ではありません。高齢者では、発熱がない場合や、病気の症状が一般的で漠然としたもの（例、食欲不振、嘔吐、倦怠感、脱力、発熱）にとどまる場合があります。

治療しない場合、患者の10%に限局性穿孔が、1%に腹腔穿孔および腹膜炎が発症します。腹痛の増強、体温の著しい上昇、悪寒、筋硬直、腹膜症状、または腸閉塞の兆候は、膿胸（胆嚢内に膿が溜まる）、壊疽、または胆嚢穿孔の発生を示唆します。急性胆嚢炎に黄疸または胆汁うっ滞が伴う場合は、結石または炎症によって総胆管が部分的に閉塞している可能性があります。胆嚢から移動した総胆管結石は、膵管を閉塞、狭窄、または炎症を引き起こし、膵炎（胆汁性膵炎）につながる可能性があります。ミリッツィ症候群は、胆嚢管またはハルトマン嚢にある胆石が胆管を圧迫・閉塞するまれな合併症です。大きな胆石が胆嚢壁を侵食し、胆嚢腸瘻を形成することがあります。また、胆石が胆嚢から脱出して小腸閉塞（胆石イレウス）を引き起こすこともあります。急性胆嚢炎は通常2～3日以内に軽快し、1週間以内に治癒します。

急性無石胆嚢炎は、結石胆嚢炎と同様の症状を呈しますが、重症患者では接触が困難なため、症状が顕在化しないことがあります。唯一の徴候は、腹部膨満や原因不明の発熱である場合もあります。治療せずに放置すると、急速に胆嚢壊疽や穿孔をきたし、敗血症、ショック、腹膜炎を発症し、死亡率は約65%に達します。また、総胆管結石症や胆管炎を発症することもあります。

急性胆嚢炎 - 症状

急性胆嚢炎の分類

ガス胆嚢炎は、通常、糖尿病の男性に発生し、中毒症を伴う重度の急性胆嚢炎の症状として現れ、時には腹腔内に触知可能な形成物が見つかることもあります。

急性胆嚢炎 - 分類

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急性胆嚢炎の合併症

1. 胆嚢膿瘍は胆嚢の化膿性炎症であり、胆嚢腔内に多量の膿が蓄積します。
2. 膀胱周囲膿瘍。
3. 胆嚢穿孔。急性結石性胆嚢炎は、胆嚢壁の貫壁壊死と穿孔を引き起こす可能性があります。穿孔は、壊死壁への結石の圧迫、または感染した拡張したロキタンスキー・アショフ洞の破裂によって発生します。

急性胆嚢炎 - 合併症

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急性胆嚢炎の診断

特徴的症状がみられる患者では、急性胆嚢炎が疑われます。診断は通常、超音波検査に基づいて行われ、胆石や胆嚢突出部の局所圧痛（Murphy の超音波所見）が明らかになることがあります。胆嚢周囲の液体貯留または胆嚢壁の肥厚は、急性炎症を示唆します。結果が疑わしい場合は、胆汁シンチグラフィーが用いられます。放射能が検出されず胆嚢が腫大している場合は、胆嚢管の閉塞が疑われます。TPN を受けている重篤な疾患または絶食患者、重度の肝疾患患者、または括約筋切開術を受けた患者では、偽陽性症状が現れることがあります。腹部 CT 検査では、胆嚢炎だけでなく、胆嚢穿孔や膵炎も明らかになることがあります。磁気共鳴胆道造影検査は有益な情報を提供しますが、超音波検査よりも費用がかかります。通常、血球算定、肝機能検査、アミラーゼ値およびリパーゼ値の測定が行われますが、診断に役立つことはほとんどありません。白血球増多と白血球数の左方偏移が特徴的です。急性単純性胆嚢炎では、通常、肝機能の特異的な生化学的異常やリパーゼ値の上昇は認められません。

急性無石胆嚢炎では、臨床検査値の異常は非特異的です。白血球増多や肝機能検査値の変化がよく見られます。胆汁うっ滞は、敗血症、総胆管結石症、または胆管炎が直接の原因である可能性があります。超音波検査は病棟で実施できます。胆石は観察されません。マーフィー徴候や胆嚢周囲液貯留は胆嚢疾患を示唆しますが、胆嚢の膨張、胆泥、胆嚢壁の肥厚（アルブミン低下または腹水による）は、単に患者の重篤な状態の結果である可能性があります。CT検査も有用であり、胆管外異常が明らかになることがあります。胆道シンチグラフィーはさらに有用です。膀胱への充満が不良な場合、浮腫による胆嚢管閉塞を示唆している可能性があります。しかし、胆嚢うっ血自体が充満障害の原因である可能性もあります。オッディ括約筋の緊張を高めるモルヒネの使用により、充満が促進され、偽陽性の結果を区別できるようになります。

急性胆嚢炎 - 診断

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急性胆嚢炎のスクリーニング

特別な治療法は確立されていませんが、右季肋部または心窩部に不快感がある場合は、胆嚢や胆管の結石を早期に発見するために、腹部臓器の超音波検査を行うことをお勧めします。

急性胆嚢炎の治療

治療には入院、静脈内輸液、オピオイド投与が含まれます。絶食は避け、経鼻胃管挿入が適応となり、嘔吐した場合は吸引を行います。感染予防のため、通常は静脈内抗生物質が投与されますが、抗生物質療法の有効性を示す確固たるエビデンスはありません。経験的治療は、大腸菌、腸球菌クレブシエラ、エンテロバクターなどのグラム陰性腸内細菌を対象としており、ピペラシリン/タゾバクタム4gを6時間ごとに静脈内投与、アンピシリン/スルバクタム3gを6時間ごとに静脈内投与、またはチカルシリン/クラブラン酸4gを6時間ごとに静脈内投与するなど、様々な薬剤の組み合わせで行うことができます。

胆嚢摘出術は急性胆嚢炎の治療法であり、胆道痛を軽減します。診断が確定し、患者への手術リスクが低い場合、胆嚢摘出術は発症後24～48時間以内に実施するのが最適です。重度の慢性疾患（心肺疾患など）を有する高リスク患者の場合、胆嚢摘出術を延期し、患者の状態が安定するか胆嚢炎の症状が改善するまで薬物療法を行う必要があります。胆嚢炎が改善した場合は、6週間以上経過してから胆嚢摘出術を行うことができます。膿胸、壊疽、穿孔、および無石胆嚢炎は、緊急の手術治療が必要です。手術リスクが非常に高い患者の場合、胆嚢摘出術の代わりに経皮的胆嚢瘻造設術を行うことがあります。

急性胆嚢炎 - 治療

急性胆嚢炎の管理に関する臨床ガイドライン

急性胆嚢炎は胆嚢の炎症であり、ほとんどの場合、胆石による胆管の閉塞によって引き起こされます。急性胆嚢炎の治療には医師の診察が必要であり、場合によっては手術が必要になることもあります。以下は急性胆嚢炎の臨床ガイドラインです。

1. 医師の診察を受けてください：特に右上腹部に激しい痛みがあり、吐き気、嘔吐、場合によっては発熱を伴う場合は、できるだけ早く医師の診察を受けることが重要です。急性胆嚢炎の診断と治療には、医師の診察が必要です。
2. 薬の処方：炎症によって生じる可能性のある感染症を抑えるため、医師は抗生物質を処方することがあります。また、痛みを和らげるための鎮痛剤や制吐剤を処方することもあります。
3. 何も食べたり飲んだりしないでください: 急性胆嚢炎が疑われる場合は、胆嚢をさらに刺激して胆石のリスクを減らすために、何も食べたり飲んだりしないことが重要です。
4. 断食：医師は、一定期間（通常12～24時間）食事を断つ断食を勧める場合があります。これは胆嚢への負担を軽減するのに役立ちます。
5. 手術：胆嚢穿孔や胆管閉塞などの重篤な症状や合併症がある場合は、胆嚢を摘出する手術（胆嚢摘出術）が必要になる場合があります。これは通常、患者の状態が安定した後に行われます。
6. 術後の推奨事項: 手術後は、術後のケア、食事、身体活動に関する医師の推奨事項に従うことが重要です。
7. 医師の診察: 退院後は医師の診察を受け、治療と病状の監視に関する推奨事項に従ってください。

急性胆嚢炎は深刻な病気であり、医師の監督下で治療する必要があることを理解することが重要です。急性胆嚢炎を自己判断で治療しようとしないでください。急性胆嚢炎を疑わせる症状がある場合は、医師の診察を受け、専門的な評価と治療を受けてください。

急性胆嚢炎の予防

胆嚢内の結石の存在に関連する臨床症状が現れた場合は、胆道疝痛および急性胆嚢炎の発症を防ぐために、計画的に胆嚢摘出術（内視鏡技術を最適に使用）を実施する可能性を検討する必要があります。

急性胆嚢炎の予後

胆嚢内の結石によって引き起こされる急性胆嚢炎の自然経過では、85%の症例で自然治癒しますが、3分の1の患者では3ヶ月以内に新たな発作が発生します。15%の患者では病気が進行し、重篤な合併症を引き起こすことが多く、急性胆嚢炎の各症例で早期に外科的治療を決定する必要があります。胆嚢炎は胆嚢の壊疽または膿胸に急速に進行し、瘻孔の形成、肝内膿瘍、および腹膜炎の発症を引き起こす可能性があります。複雑性胆嚢炎の死亡率は50～60%に達します。無石胆嚢炎の死亡率は結石胆嚢炎の2倍高く、壊疽と穿孔がより頻繁に発生します。