胆嚢摘出：タイプ、方法および合併症

1882年（S. Langenbuch）1987年に初めて適用されて以来、胆嚢摘出術は胆石症の唯一の有効な治療法として残されていました。この数年にわたる手術の技術は、その完成度に達しています。

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伝統的な胆嚢摘出術

伝統的な胆嚢摘出術およびその適用結果は、定期刊行物およびよく知られた権威あるモノグラフの多数の刊行物に充てられる。したがって、検討中の問題の要点を簡単に思い出してください。

徴候：外科的処置を必要とするCSFの任意の形態。

麻酔：現代の多成分気管内麻酔である。

アクセス：上部中央開腹術、Kocher、Fedorov、Biven-Herzen等の斜めおよび斜めの皮下切開。同時に、HPへの広範なアクセス、肝臓以外の方法、肝臓、膵臓、十二指腸があります。腹腔および後腹膜腔のほとんどすべての器官を検査および触診することが可能である。

肝外胆管の術中の全較正プログラムが実行される：

• 共通の肝ダクトおよび心臓弁の外径の検査および測定;
• 上十二指腸の触診および（Kocherの方法の使用後の）OZPの腹側および膵臓内の部分;
• 心臓の上十二指腸部門の透視照明;
• JICA;
• IOUZI;
• GIHGを用いた胆嚢切開術、キャリブレーションされたブーギーによる胆管造影法によるCAPの末端部の調査、特定の臨床状況およびそれに起因する適応症に応じて、胆嚢切開術を完了するための任意の選択肢が可能である。
• 従来のアクセスを使用する場合、組み合わせた（同時の）外科的介入を行うことが可能である。
• 伝統的な胆嚢摘出術は、肝臓領域、カロ三角形および肝十二指腸靭帯の領域における顕著な炎症または瘢痕の変化の存在下での手術の最も安全な方法である。

メソッドの短所：

• 術後期間の異化段階の進行、腸の麻痺、外的呼吸機能の障害、患者の身体活動の制限につながる中程度の重度の手術傷害;
• （いくつかの実施形態では、アクセスおよび前腹壁の筋肉の神経支配の循環障害で）前腹壁構造、初期および後期創傷合併症のかなりの数、特に術後の腹ヘルニアの大きな外傷;
• 重大な化粧品の欠陥;
• 手術後および術後のリハビリおよび障害の長期間にわたり、

視床下部胆嚢摘出術

原則として、腹腔鏡下胆嚢摘出術の適応症は、従来の胆嚢摘出術の適応症と異なるものであってはならない。なぜなら、これらの手術の任務は同じであるからである。胆嚢の除去。しかしながら、腹腔鏡下胆嚢摘出術の使用には多くの制限がある。

適応症：

• 慢性結石性胆嚢炎;
• コレステロールRU、ポリポスRU;
• 無症候性胆石結石症;
• 急性胆嚢炎（疾患の発症から最大48時間）;
• 慢性凝固性胆嚢炎。

禁忌：

• 重度の心肺疾患;
• 訂正不能な血液凝固障害;
• びまん性腹膜炎;
• 前腹壁における炎症性変化;
• 妊娠後期（II期III期）;
• IV度の肥満;
• 疾患の発症から48時間後の急性胆嚢炎;
• 胆嚢および十二指腸十二指腸靭帯の頚部における顕著な瘢痕化および炎症性変化;
• 機械的黄疸;
• 急性膵炎;
• ビリオ消化および胆汁胆管フィステル;
• 胆嚢癌;
• 手術は腹腔の上層部で行われた。

禁忌低腹腔内圧と腹腔鏡下胆嚢摘出術を行うか、gasless技術を持ち上げる平ら気腹をオーバーレイする;これらの十分に禁忌相対ということがなければなりません 運転技術の向上が著しい瘢痕および炎症性変化Mirizzi症候群、bilio-digestivnyh瘻で動作するのに十分なセキュリティで保護できます。ますます心臓にビデオ腹腔鏡手術の可能性についての情報があります。したがって、手術技術の向上と新しい技術や器具の出現は、禁忌の可能性のリストを大幅に減少させる。それは非常に重要な主観的な要素である：外科医は、自身が彼の力かどうか、どのように正当化腹腔鏡下胆嚢摘出術または他のより安全なオプションが動作している特定の臨床状況での使用の質問に答えるために決定する必要がありますか？

腹腔鏡下胆嚢摘出術の間に伝統的な操作（変換）に移行する必要があるかもしれません。しばしば炎症性浸潤の場合に頼っそのような操作は、解剖学的構造の密な癒着、内部瘻孔曖昧場所は、胆嚢動脈からの出血holedoholitotomii、周術期合併症の発生（血管損傷腹壁、中空本体の穿孔、総肝管の損傷を行うことができないとOVCら）、腹腔鏡手術中に除去可能ではありません。従来の取引への移行を必要とする技術的な問題の装置もあります。転化率は、0.1から20％（ - 10％までの余分 - 20％までの予定手術）です。

予後因子は、腹腔鏡下の胆嚢摘出術から伝統的な胆嚢摘出術への変換の可能性に関して非常に有用である。最も信頼性の高い危険因子は、急性破壊性胆嚢炎、超音波によるHPの壁の著しい肥厚、著しい白血球増加症およびアルカリホスファターゼレベルの増加であると考えられている。患者は、これらの4つの基準（要素）のリスクのいずれかを持っていない場合は、伝統的な手術への最終的な遷移の確率は1.5％であるが、これらの予後不利な要因の全てが存在する場合には、25％以上に増加します。

しかし、慎重に術前検査、手術の適応症の正しい決意、それぞれの場合に慎重に検討可能禁忌、及び腹腔鏡手術を行う外科医の高い資格は、反転動作の割合の有意な減少をもたらします。

麻酔は、腹腔鏡下の胆嚢摘出術において極めて重要な瞬間である。気管挿管や筋弛緩剤の使用による全身麻酔を使用する。麻酔医は、介入の全体を通して、良好な筋肉弛緩および適切なレベルの麻酔が必要であることを理解しなければならない。神経筋ブロックの深さおよび麻酔のレベルの低減、隔膜の独立した動きの出現、蠕動の回復など。手術室の視覚制御を妨げるだけでなく、腹部の器官に重度の損傷を引き起こす可能性があります。気管挿管後にプローブを胃に挿入することが必須である。

腹腔鏡下胆嚢摘出の主要ステージの構成と技術

腹腔鏡下胆嚢摘出術を行うために使用される基本的な器具のリストには、

• カラー画像でモニターする。
• 光束の強度を自動的かつ手動で調整する照明源と、
• 自動吸入器;
• 電気外科ユニット;
• 吸引および液体注入のための装置。

通常、次のツールを使用して操作を実行します。

• トロカール（通常4つ）;
• 腹腔鏡クランプ（「ソフト」、「ハード」）;
• はさみ;
• 電気外科用フックおよびスパチュラ;
• クリップを適用するアプリケータ。

手術チームは手術姉妹である3人の外科医（1人のオペレーターと2人のアシスタント）で構成されています。光源、電気ブロック、吸入器、洗浄システムを制御することは、手術姉妹の存在が望ましい。

操作の主な段階は、テーブルの頭端を20〜25°に持ち上げ、左に15〜20°傾けて行います。患者は脚のノートで彼の背中の上に横たわっている場合、患者は離婚の足で彼の背中の上に横たわっている場合は、外科医とカメラがその左側に沿って配置され、外科医は股間側に位置しています。

ほとんどのオペレーターは、腹腔にトロカールを導入する4つの主なポイントを使用しています。

1. 臍の真上または真下の「臍」。
2. 真中の線に沿って剣状突起の下に2〜3cmの「上腹部」;
3. 肋間弓の下3〜5cmの前腋窩線上にある。
4. 右側の肋骨弓より2〜4cm下のコハク酸中線上にある。

腹腔鏡下胆嚢摘出の主要段階：

• 気腹膜の形成;
• 第1の操作トロカールの導入。
• 膀胱動脈と膀胱管の分離;
• 膀胱管と動脈のクリッピングと交差;
• RWコンパートメントはローストされていません。
• 腹腔からのHPの除去;
• 胆管および胆管の制御、腹腔の排液。

ビデオ腹腔鏡手術は、十分なレベルの安全性で胆嚢摘出術を行うために、腹腔内器官の検査および器械的触診を行うことを可能にする。適応症の存在下で高度に資格があり設備の整った外科病院の条件では、肝臓以外の胆管で術中検査および唾液分泌のプログラムを実施することが可能である：

• LCの上十二指腸部門の外径の検査と測定を行う。
• IOKHGを実行する。
• EHISを実施する。
• 肝外胆管の術中矯正と胆嚢管を通した線維柱状内視鏡検査、石の除去、
• 胆道切開術を行い、特別な胆道バルーンカテーテルおよびバスケットを用いて心臓および肝臓管を検査し、線維軟骨鏡検査、結石除去、
• 拡張前括約筋切開術、脈管バルーン拡張を生じさせる。

ビデオ腹腔鏡下の技術は、ダクトの一次縫合、外部排液または胸骨弓吻合術の施行により、胆嚢摘出術を完了することを可能にする。LMW上での腹腔鏡手術は実現可能であるが、実行が単純ではなく、一般に利用可能とは見なされないことが強調されるべきである。彼らは専門のオフィスでのみ実行する必要があります。

腹腔鏡下の胆嚢摘出術は、肝外胆道の手術において主導的地位を獲得したが、外科手術チームの手術数は数千を超えている。同時に、最近の国際およびロシアの外科手術フォーラムのほとんどには、腹腔鏡下胆嚢摘出術の合併症がアジェンダの問題の1つとして含まれていることが明らかになっています。

腹腔鏡下胆嚢摘出術の合併症の主な原因

激しい気腹膜に対する体の反応：

• 血栓合併症 - 下肢の眼血栓症および肺塞栓症のリスクを伴う小さな骨盤。任意の手術は凝固亢進状態につながるが、腹腔鏡下胆嚢摘出術に追加の病理学的意義は、いくつかのケースでは、患者の頭端部の上昇位置と、操作の長期間の増加腹部の圧力を有します。
• 気腹による肺逸脱の制限;
• その過伸展に起因する術後期間における横隔膜の運動機能の反射抑制;
• 吸収された二酸化炭素の負の効果;
• 下肢および骨盤の静脈に血液が沈着することによる心臓への静脈還流の減少による心拍出量の減少;
• 気腹圧迫による腹腔内器官の微小循環の障害;
• 門脈血流の障害。

60分間以内に標準LCEでカルボキシペイトネウムを適用するときの腹腔内圧を上昇させる身体の列挙された病理学的反応は、麻酔医によって最小限または容易に矯正される。しかし、その重症度および危険性は、長期間の操作で有意に増加する。したがって、2時間以上持続する腹腔鏡下の胆嚢摘出術は、最小侵襲的介入とは考えにくい。

気腹膜を重ね合わせる必要性に起因する合併症は、2つの主要なグループに分けることができる：

• 腹腔内ガス注入に関連する。
• 様々な解剖学的構造の機械的損傷に関連する。

大網の組織内への腹腔内腔内のガスの皮下組織へのガス注入は、重大な危険をもたらさない。偶発的な血管の穿刺および静脈系へのガスの侵入により、大量のガス塞栓術が続く可能性がある。

機械的損傷の中で主要な血管や中空臓器への最も危険な損傷があります。腹腔鏡下胆嚢摘出術時にその頻度は0.14〜2.0％です。血管前腹壁の傷害や腹腔鏡検査で診断血腫や腹腔内の出血の形成及び患者の生命への脅威を与えていない、はるかに危険な大動脈外傷、大静脈、アクションと遅延が死につながることができます腸骨血管。

ほとんどの場合、このような合併症は、最初のトロカールの導入で発生する以下の針ベレス、最初のトロカールは、腹腔鏡調査とすぐに最初のトロカールの投与後の婦人科適応症によって実行可能な操作は、腹部に大量出血を発見され、若い患者に発生した投与経験損傷大動脈でキャビティ、及び麻酔科医は、重要な血圧低下を記録しました。次の操作この記事の著者の一人で、他の経験豊富な外科医と一緒に別の操作を実行する準備ができている - これは事実上、遅延、広い中央開腹を満たすために頭頂への損傷を検出するために、彼の大動脈に取ることなく、許可されています。患者は回復した。

専門医は、気腹膜を重ね合わせるためのいくつかのルールを開発しました。

• 大動脈触診は、大動脈および腸骨動脈の局在を決定することを可能にする。
• 腹壁が臍の上または下で切断されたときのメスの水平位置。
• テストニードルスプリングVeresha;
• 真空試験;
• 吸引試験。

腹腔鏡を挿入した後、手術の主な段階が行われる前に腹腔を検査すべきである。かなり興味深いのは、前腹壁における接着プロセスの超音波マッピングであり、特に以前に手術された患者において腹腔鏡手術を行う場合には重要である。予防の最も効果的な方法は、「開かれた」ラパローセンシスの方法である。

文献によると、最も一般的なvideolaparoscopic操作、同行、1-5％の範囲内合併症の平均数の、いわゆる「ビッグ」な合併症 - - 腹腔鏡下胆嚢摘出術のいくつかの作家の作品に高齢者のグループにおける合併症の数の百分の0.7から2へ年齢は23％です。腹腔鏡下胆嚢摘出術の合併症の多くは、その発生原因と同様に分類されています。我々の観点からは、合併症の最も一般的な原因は、その性能と必ずしも腹腔鏡下での動作を終了する欲求で外科医の技術機能の再評価です。腹腔鏡下胆嚢摘出術を行う際に出血場合病変胆嚢動脈または肝胆嚢床起こります。大量の血液の損失の脅威に加えて、露光不足と減少し、視認性の場合には出血を止めるしようとしたときに、胆嚢動脈危険な追加の胆管損傷からの出血。経験豊富な外科医は、ほとんどの場合、開腹術に切り替えることなく小胞動脈からの出血に対応します。出芽外科医だけでなく、失敗した試行の止血が広い開腹術を行う躊躇せずにお勧めする必要があります。

胆嚢摘出の段階で中空器官が損傷する可能性のある原因は、ほとんどの場合、顕著な接着プロセスであり、手術領域に器具を導入する際の凝固および視覚制御の規則に準拠していません。最も危険なのは、いわゆる「スキャンされた」被害です。中空器官の創傷を適時に検出する場合、欠陥を内視鏡的に縫合することは大きな困難を引き起こさない。

腹腔鏡下胆嚢摘出術の最も重篤な合併症は、肝外胆管の外傷である。LHEを用いた場合、肝外胆管の病変の頻度は従来の手術の3〜10倍であり、残念なことに一般的になってきています。確かに、一部の著者は、LHEを伴う肝外胆管の病変の頻度および伝統的な手術方法は同じであると信じています。明らかに、この重要な問題に関する真の状態の確立は、将来の多元的（臨床研究）の研究の結果として可能である。

行われた手術の回数と胆道外傷の頻度との間には、かなり明確な相関が見られた。この事実は、LHEに対する外科医の訓練の不十分な制御、そして残念なことに、「外来」胆管を横切る「自分」の間違いに対する訓練の不可避的な練習であることを証する。

手動の監査、割り当てられた構造、胆管や血管の解剖学的な設定オプション、高速処理のための欲求、彼らの完全な識別に管状構造の交差点の可能性ありません - これが原因重篤な合併症の完全なリストではありません。

術中合併症の発症につながる原因は、3つのグループに分けることができる。

1. "危険な解剖学" - 肝外胆道の構造に対する様々な解剖学的選択肢。
2. 「危険な病理学的変化」 - 急性胆嚢炎、胆嚢sclerosus、Mirizzi症候群、肝硬変、炎症性疾患肝十二指腸間膜および十二指腸
3. 「危険な手術」 - 不適切な牽引、不十分な暴露、盲目的な出血の止めなど

手術中の胆管病変の予防は、腹腔鏡下胆嚢摘出術の有病率の増加に起因する腹腔鏡手術の最も重要な課題である。

開いた腹腔鏡下胆嚢摘出術

1901年に、ロシアの外科医、婦人科ドミトリOskarovichオットは、骨盤臓器にいくつかの操作が行われた1907によって照明の源として長いフック、ミラーおよび反射器のヘッドを用いて小さな切開後膣円蓋を介して腹腔を検討しました記載された技術を使用する。小さな腹部切開し、腹腔内のはるかに大きい面積、十分な検査と操作の可用性を作成する - - それは、この原則であるMIにおける「要素」オープン「腹腔鏡」でミニ開腹手術技術の基礎を築きました Prudkovに。

開発された一連のツール「ミニアシスタント」の基礎は、リング状のリトラクタ、交換可能なフックミラーのセット、照明システム、特別な手術器具です。デザイン機能はツールを適用（クランプ、はさみ、ピンセット、解剖器具などリガチャー深い傷を結ぶためのフォークは）アクションの操作軸のアカウントの特殊性を考慮して開発され、追加の曲がりを持ってきました。モニタに光情報を出力するための特別なチャンネルが設けられている（遠隔腹腔鏡検査）。subhepaticにおける腹壁3-5章CMが十分なスペースゾーン検査及びダクトに胆嚢摘出術および操作を実行するのに十分な操作を受信すると、特別な機構を固定ミラーの角度を変化させることによって、それが可能です。

著者らは、この変法にかなりの数の刊行物を捧げたが、胆嚢摘出術の技術の詳細な説明をすることが適切であると考える。

M.によって操作される技術の名称に関する長い反省 Prudkovは "ミニアシスタント"ツールキットを使用して、MAC - 胆嚢摘出という用語の開発につながった。

腹壁の切開を縦に3〜5センチメートルの長さがダウン肋骨弓から、右の松の2本の横断中指を動作させるためにインデントされます。これは、創傷合併症の数を増加させる、あまりにも強力な牽引ミラーを行われているように、非常に小さなスリットを避けてください術後期間。皮膚、皮下組織、膣直筋の外側と内側の壁が切開され、アーム自体は、同じ長さへのアクセスの軸に沿って剥離されます。慎重な止血が重要である。腹膜は、原則として、直腸筋の膣の後壁と共に解剖される。肝臓の円形靭帯の右側に腹腔に入ることが重要です。

手術の主な段階は、フックミラーと照明システムのシステム（「開腹」腹腔鏡検査）の設置である。この方法についての誤りおよび不十分な参照の大部分は、操作のこの段階への不十分な注意から来ている。ミラーが正しくインストールされている場合は、フルロックリトラクターがない、十分な照明と視覚的な制御subhepaticスペースの操作が困難と危険で、外科医が追加の使用を開始し、多くの場合、最高で従来の開腹への移行で終わるキット、ツール、に含まれていません。

まず、創傷の軸に垂直な方向に2つの小さなフックを設定します。オペレータに関連して、それらを「右」および「左」と呼ぶことにしましょう。これらのフックの主な仕事は、横方向に創傷を引き伸ばし、環状リトラクタを固定することである。右フックの傾斜角度は、創傷への創傷のその後の除去を妨げないように選択されるべきである。左のフックは、通常、右に近い角度で配置され、肝臓の肝臓では、大きな組織が挿入されます。より長い第3のフックは、固定されていない状態で創傷の下部隅に挿入され、その後、組織と共に所望の位置にセットされ、固定される。このフックの動きは、標準的な操作で助手の手の機能に似ており、操作者のハンドシェイク空間を開く。

フックの間に、太いラヴサン結束の長い「尾」を備えた外科用ナプキンが取り付けられる。TCAのようにミラーの間に完全に腹腔内に注入して位置決めナプキン：左 - 肝臓の左葉のためには、ダウン左及び - 右と下、胃大網を除去するため - 肝臓、結腸および小腸ループの角度を固定します。それらの間のすべての3つの鏡とナプキンのほとんどは、腹腔の残りの部分からほぼ完全に区切られた、適切な手術領域を作り出すのに十分である。光ガイドを備えた鏡が創傷の上隅に設置されている。それは同時に肝臓のフックとして作用する。肝臓の "突出した"右葉の場合、その除去のために追加の鏡が必要である。

システムの適切なインストールはフック、ナプキンを反映して、繊維オペレータは明らかにそのハートマンポケットの拉致で、肝臓、胆嚢の右葉の下面を見た後 - 肝十二指腸間膜および十二指腸。開いた腹腔鏡の段階は、保持されているとみなすことができる。

実行技術に従って三角形Kalo（子宮頸部からの胆嚢摘出術）の要素を分離することは、遠隔操作の必要性と手を腹腔内に挿入することができないことによってのみTCEとは異なる。これらのツールの特別な特徴は、外科医の手が手術領域をカバーしないように、ハンドルに対する手術部位の角変位である。

これらの操作の特徴はいくつかの適応を必要とするが、一般的に、外科医の訓練を非常に容易にするLHEよりも通常のTCEに非常に近い。

開放腹腔鏡下胆嚢摘出術を行うための基本的な規則：

• カロの三角形の要素を分離するとき、共通の肝ダクトとLCの壁をはっきりと見てください。
• 割り当てられた管状構造は、それらが完全に識別されるまで縛られて交差することができない。
• 炎症性浸潤または瘢痕化からのHPリリースの開始から30分以内に、解剖学的関係が不明確である場合、伝統的な胆嚢摘出術への移行が推奨される。

合併症や変換の原因の研究に基づいて著者が開発した最後のルールは非常に重要です。実際には、特に昼間には経験豊富な外科医にアドバイスを求め、手術を続行するか一緒に変換するかを決定することをお勧めします。

嚢胞性ダクトを分離した後、後者を遠位に再絆創膏とし、この時点で、小嚢管を通して術中胆管造影を行うことができ、そのキットには特別なカニューレがある。

さらに胆嚢管が交差し、その切り株2つの結紮アセンブリタイイングを結紮ロッドVinogradovaを介して行われる：ノードが形成され、プラグとrelegatesを用いて腹腔が締め付けられます。入院は、困難な状況で伝統的な外科手術で使用されるため、経験豊富な外科医には新しいものではありません。

次の段階は、小胞動脈の隔離、交差および包帯である。小胞動脈および嚢胞枝の切り株の治療のために、クリッピングの使用が可能である。

ベッドからHPを分離する段階は、可能な限り正確に行う必要があります。古典手術のように、メイン状態、下からか、首（胆嚢管と動脈が交差された後、それは問題ではありません）から移動し、「ベッドに入る」とは、徐々に胆嚢床から分離します。通常、ディセクターとハサミは注意深く凝固して使用されます（キットには特別な電気凝固剤があります）。ステージの実行の品質と安全性は、電気ブロックの特性に大きく依存します。

オープンアクセスの腹腔鏡下胆嚢摘出術を施した遠隔RPを取り外すことは決して困難ではない。この操作は、シリコンの穿孔された排水をカウンターコントロールを介してHPボックスにもたらすことによって終了される。腹壁の創傷は層ごとに縫合される。

開いた腹腔鏡下胆嚢摘出術の適応症：

• 慢性結石性胆嚢炎、無症候性胆嚢結石症、ポリープ症、HPコレステロール;
• 急性結石性胆嚢炎;
• 胆石結石症、胆管結石症、内視鏡的に解決されない;
• LHEの技術的な困難。

腹腔鏡下胆嚢摘出術を禁ずる：

• 腹腔の改訂の必要性;
• びまん性腹膜炎;
• 矯正可能な血液凝固障害ではない。
• 肝硬変;
• がんRU。 

麻酔：IVLとの多成分平衡麻酔。

ミニアクセスから開放腹腔鏡下胆嚢摘出術の利点：

• 前腹壁の最小限の損傷;
• HP、一般的な肝臓ダクト、およびLUSへの適切なアクセス。
• 以前の腹腔手術を受けた患者に介入を行う可能性;
• 妊娠の第2および第3期に手術を行う可能性;
• 小さな外傷手術、気腹痛の欠如;
• 早期創傷合併症および後期創傷合併症の数の有意な減少;
• 鎮痛剤の必要性の減少、運動活動の早期回復、仕事能力の急速な回復などのような、
• 伝統に近い、操作技術に関連した短期間のトレーニング。
• 比較的低い設備コスト。

ミニ開腹「オープン」腹腔鏡検査は、ツールキット「ミニアシスタント」を使用して行うの要素を持つが、それは事実上、すべての臨床形態は、術中には、を含む監査肝外胆管を実装胆嚢炎calculouse胆嚢摘出術を実行するために、信頼性と安全性の高いことができます：

• LCAの外径の検査および測定;
• OZHPの上十二指腸部門の胸焼け。
• 嚢胞性ダクトを通してIOHG;
• IOUZI;
• 胆嚢を通ってIOHG。

適応症の存在下では、術中の胆嚢切開術、結石の除去が可能である。

必要に応じて、胆道鏡検査を実施することができ、較正されたブギーによるMDCの末端部の検査、膨張したカフを有するカテーテルによるダクトの改訂を実施し、

合わせて、CBDの狭窄または乳頭fibroduodenoskopii動作中に行うことが可能と内視鏡制御順行性又は逆行papillosphincterotomy技術的に可能な性能の末端部分を総胆管結石症とholedohoduodeno- holedohoenteroanastomozaをオーバーレイします。

胆道切開術は、ダクトの一次縫合、ケル（Keru）またはハルステッド（Halstead）等の排水によって完了することができる。換言すれば、ミニアクセスからOLHEを実施する際に、大部分の臨床状況において胆汁の流出の適切な回復を実現することができる。

上記の方法による手術経験の蓄積は、著者らが胆管に対する反復および再建手術を行うことを可能にした。

破壊的な急性閉塞性胆嚢炎、総胆管結石症、閉塞性黄疸、bilio-digestivnyhとbilio-胆管瘻 - GSDの複雑な形態のために行われたミニ開腹の業務の60％以上。

Holedoholitotomiey実施形態以降完了総胆管切開とオープン腹腔鏡下胆嚢摘出術は、（プライマリからオーバーレイにOVC supraduodenal holedohoduodenoanastomozaを溶接）操作の患者の17％で行いました。

以前に胆嚢摘出術（TCEまたはLCE）を繰り返した後の動作、子宮頸切除胆嚢残基満たさ結石holedoholitotomiya、choledochoduodenostomy、74人の患者を含みます。20人の患者で肝炎コレダチカの仙骨狭窄の再建手術を行った。

LCEの短期および長期の結果とOLHEミニアプローチの比較評価は、長期的には上の操作私たちは、両方の外傷の点で、操作の二つの方法の比較、および患者の生活の質について話すことができます。この方法は競合しないだけでなく、お互いを補完するものでもあります.LHEの技術的な問題が発生した場合にOLKEを使用することができ、最小限の侵襲で操作を完了できます。

ほとんど、オペレーティング触診を除いたのと同じ技術的条件は、できないことは、私たちは、最小限のアクセス操作のための胆石症の患者の術前評価のための一般的なアルゴリズムをお勧めすることができ、適応と禁忌を閉じ、開いている腹腔鏡下胆嚢摘出時の腹腔全体を検討します。

自然開口部経内視鏡手術

これは、手術を行うための腹腔内への可撓性内視鏡の導入が、自然開口およびそれに続く内視鏡切開によって行われる、内視鏡手術の全く新しい方向である。動物実験では、胃、直腸、後膣窩および膀胱を通したアクセスが用いられた。前腹壁の穴の数の完全な欠如または減少は、外傷手術の減少および高い美容効果を提供する。自然開口部を介して腹腔内手術に柔軟な内視鏡を使用するという考えは、腫瘍の内視鏡的除去中に胃壁の穿孔の安全性を発見した日本人外科医の経験から生じた。これは、肝臓、虫垂、肝臓、脾臓、卵管などのような、腹腔内のそのような器官への経胃アクセスの新しい独自の概念を導いた。前腹壁に切開なしに。原則として、腹腔へのアクセスは、口、膣、肛門または尿道の自然な開口部を介して行うことができる。最近、ナイフニードルを用いた胃壁の穿孔により、膵臓の偽嚢胞および膿瘍の排液を含む比較的簡単な内視鏡補助に過胃アクセスが用いられている。経胃内視鏡アクセスを伴う壊死脾臓の完全除去は、2000年にSiffertによって行われた.Kantsevoy et al。al。2006年には、自然開口による外科的介入の最初の記述は、消化器症状の週の間に2000年に発生したと報告しています。

自然開口部を介して経管腔操作を行うための柔軟な内視鏡検査の使用には、「切れ目のない手術」などの多くの名前がありますが、一般に受け入れられている用語はNOTESです（Rattner and Kalloo 2006）。この用語は、腹腔へのアクセスを提供し、外科的介入を行うために、自然開口部を通る可撓性の内視鏡装置の導入、その後の内臓切断を意味する。手術のこの技法を使用することの将来的な利点は、まず腹壁に瘢痕がないこと、術後鎮痛の必要性が減ることである。病的な肥満や腫瘍閉塞の患者には、腹壁を介したアクセスが困難であり、創傷合併症のリスクが非常に高いため、この技術を使用することが可能である。主に腹壁の損傷がないことに関連する小児科手術での使用が見込まれている。

一方、NOTESは遠隔操作での検査と操作の困難さに関連する多くの合併症のリスクを持ち、ビデオ腹腔鏡検査法よりもさらに顕著である。

文献の分析は、南米における事業のかなり豊富な経験にもかかわらず、技術が開発中であり、そしてこれまでの腹腔鏡下胆嚢摘出術の側の動作の相対的な安全性、と言うことが可能となります。