胆嚢摘出術：種類、手技、合併症

1882年に初めて（C. ランゲンブーフ）施行されてから1987年まで、胆嚢摘出術は胆石症の唯一の有効な治療法であり続けました。この手術技術は長年にわたり完成度を高めてきました。

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従来の胆嚢摘出術

従来の胆嚢摘出術とその適用結果については、多数の定期刊行物や著名なモノグラフに掲載されています。したがって、ここでは検討中の問題の主要な規定について簡単に概説するにとどめます。

適応症: 外科的治療を必要とするあらゆる形態の胆石症。

痛みの緩和：最新の多成分気管内麻酔。

アクセス：上方正中開腹術、コッヘル、フェドロフ、ビーベン・ヘルツェンなどの斜横切開および斜肋下切開。これにより、胆嚢、肝外胆管、肝臓、膵臓、十二指腸への広範なアクセスが可能になります。腹腔および後腹膜腔のほぼすべての臓器の検査と触診が可能です。

肝外胆管の術中修正プログラム全体は実行可能です。

• 総肝管および肝動脈りゅう（CBD）の外径の検査および測定。
• 十二指腸上部および（コッヘル法を用いた後）十二指腸後部および膵内胆管部分の触診。
• 総胆管の十二指腸上部の透視;
• IOHG;
• 借用書;
• IOCG による胆管切開、較正ブジーによる胆管末端部の検査、胆管内圧測定法。特定の臨床状況およびそこから生じる適応症に応じて、胆管切開を完了するためのあらゆるオプションが可能である。
• 従来のアクセスを使用する場合、複合（同時）外科的介入を実行することが可能です。
• 従来の胆嚢摘出術は、肝下領域、カロ三角領域、および肝十二指腸靭帯に顕著な炎症または瘢痕性変化がある場合に最も安全な手術方法です。

この方法の欠点:

• 術後の異化期の発現、腸管麻痺、呼吸機能障害、および患者の身体活動の制限につながる中程度の外科的外傷。
• 前腹壁の構造に対する重大な外傷（アクセス方法によっては、前腹壁の筋肉への血液供給と神経支配が阻害される）、特に術後の腹壁ヘルニアなど、早期および後期の創傷合併症が多数発生する。
• 重大な美容上の欠陥
• 長期間の麻酔後、術後のリハビリテーション、および障害。

ビデオ腹腔鏡下胆嚢摘出術

腹腔鏡下胆嚢摘出術の適応は、原則として従来の胆嚢摘出術の適応と変わりません。なぜなら、これらの手術の目的は胆嚢の摘出であり、両者ともその目的は同じだからです。しかしながら、腹腔鏡下胆嚢摘出術にはいくつかの制限があります。

適応症：

• 慢性結石性胆嚢炎;
• 胆嚢コレステロール症、胆嚢ポリープ症;
• 無症候性胆石症;
• 急性胆嚢炎（発症から48時間以内）
• 慢性無石胆嚢炎。

禁忌:

• 重度の心肺疾患;
• 治癒不可能な血液凝固障害;
• びまん性腹膜炎;
• 前腹壁の炎症性変化;
• 妊娠後期（第2～3トリメスター）
• 肥満ステージIV;
• 発症から48時間後の急性胆嚢炎;
• 胆嚢頸部および肝十二指腸靭帯の領域における顕著な瘢痕性炎症変化。
• 機械的黄疸;
• 急性膵炎;
• 胆管消化管および胆管胆管瘻。
• 胆嚢がん;
• 上腹部の以前の手術。

記載されている禁忌は非常に相対的なものであることに注意してください。腹腔鏡下胆嚢摘出術を低腹腔内圧で実施するか、ガスレス技術を使用することで、気腹術の禁忌は解消されます。手術技術の向上により、重度の瘢痕性および炎症性変化、ミリッツィ症候群、胆管瘻の場合でも、かなり安全な手術が可能になります。胆管に対するビデオ腹腔鏡手術の可能性に関する情報はますます多くなっています。したがって、手術技術の向上と新しい技術および器具の出現により、考えられる禁忌のリストは大幅に削減されます。主観的な要素は非常に重要です。外科医自身が、特定の臨床状況で腹腔鏡下胆嚢摘出術を行う能力とその使用の正当性、または他の手術オプションの方が安全かどうかという質問に答えて決定を下す必要があります。

腹腔鏡下胆嚢摘出術中に、従来の手術への切り替え（変換）が必要になる場合があります。このような手術は、炎症性浸潤、緻密な癒着、内瘻、解剖学的構造の位置不明、総胆管切石術の実施不能、腹腔鏡手術では除去できない術中合併症（腹壁血管の損傷、胆嚢動脈からの出血、管腔臓器の穿孔、総肝管および肝硬変の損傷など）の発生などが検出された場合などに最も多く行われます。機器の技術的な故障により、従来の手術への切り替えが必要になる場合もあります。切り替え頻度は0.1～20%です（計画手術では最大10%、緊急手術では最大20%）。

腹腔鏡下胆嚢摘出術から従来の手術への移行の可能性に関して、予後因子は非常に有用であると考えられます。最も信頼性の高いリスク因子は、急性破壊性胆嚢炎、超音波検査による胆嚢壁の顕著な肥厚、顕著な白血球増多、およびアルカリホスファターゼ値の上昇であると考えられています。患者が上記の4つのリスク基準（因子）のいずれも満たしていない場合、従来の手術への移行の可能性は1.5%ですが、上記の予後不良因子がすべて存在する場合は25%以上に上昇します。

同時に、徹底した術前検査、手術適応の正しい決定、それぞれの特定の症例における可能性のある禁忌の慎重な考慮、および腹腔鏡介入を実施する外科医の高い資格により、逆位手術の割合が大幅に減少します。

腹腔鏡下胆嚢摘出術において、麻酔は極めて重要なポイントです。気管挿管と筋弛緩薬を用いた全身麻酔が用いられます。麻酔科医は、手術中は良好な筋弛緩と適切な麻酔レベルを維持する必要があることを理解する必要があります。神経筋遮断深度の低下、麻酔レベルの低下、横隔膜の独立運動の出現、蠕動運動の再開などは、手術部位の視覚的制御を困難にするだけでなく、腹部臓器に深刻な損傷を与える可能性があります。気管挿管後は、必ず胃にプローブを挿入してください。

腹腔鏡下胆嚢摘出術の主な段階を実施するための組織と技術

腹腔鏡下胆嚢摘出術に使用される基本的な器具のリストは次のとおりです。

• カラーモニター;
• 光束強度を自動および手動で調整できる光源。
• 自動吸入器;
• 電気外科装置;
• 液体の吸引および注入のための装置。

操作を実行するために通常次のツールが使用されます。

• トロカール（通常4本）
• 腹腔鏡クランプ（「ソフト」、「ハード」）
• はさみ;
• 電気外科用フックとヘラ;
• クリップを取り付けるためのアプリケーター。

手術チームは外科医3名（術者1名と助手2名）と外科看護師1名で構成されます。光源、電気ユニット、気腹装置、およびフラッシングシステムの操作のため、外科看護師が同席することが望ましいです。

手術の主な段階は、手術台の頭側を20～25度上げ、左に15～20度傾けた状態で行われます。患者が仰向けに寝て足を揃えている場合、外科医とカメラは患者の左側に位置します。患者が仰向けに寝て足を広げている場合、外科医は会陰側に位置します。

ほとんどの術者は、腹腔内へのトロカール挿入に主に次の 4 つのポイントを使用します。

1. 「臍」はへそのすぐ上または下にあります。
2. 「上腹部」正中線に沿って剣状突起の2～3cm下に位置する。
3. 肋骨弓の3～5cm下の前腋窩線に沿って;
4. 右肋骨弓の2～4cm下の鎖骨中線に沿って。

腹腔鏡下胆嚢摘出術の主な段階：

• 気腹の形成;
• 最初の操作用トロカールの導入。
• 胆嚢動脈と胆嚢管の隔離;
• 胆嚢管と動脈のクリッピングと切断;
• 胆嚢を肝臓から分離すること。
• 腹腔からの胆嚢の摘出。
• 血液うっ滞および胆汁うっ滞の制御、腹腔内の排液。

ビデオ腹腔鏡手術は、腹部臓器の観察と器具による触診を可能にし、胆嚢摘出術を十分な安全性を確保した状態で実施することを可能にします。高度な技術と設備を備えた外科病院では、必要に応じて、術中非肝胆管の検査と衛生管理プログラムを実施することも可能です。

• 総胆管の十二指腸上部の外径の検査および測定を実施する。
• IOCを実行する。
• 借用書を実行する。
• 術中に肝外胆管の修正と胆嚢管を通した線維胆管鏡検査を実施し、結石を除去します。
• 胆管切開術、特殊な胆管バルーンカテーテルとバスケットを使用した胆管と肝管の検査、線維性胆管鏡検査、結石の除去を行う。
• 順行性経乳管括約筋切開術および膨大部バルーン拡張術を実施します。

ビデオ腹腔鏡技術を用いることで、胆管切開術は主胆管縫合、体外ドレナージ、または総胆管十二指腸吻合術によって完了します。ただし、胆管十二指腸に対する腹腔鏡手術は実施可能ですが、決して容易ではなく、一般的に実施できるとは言えないことを強調しておきます。専門科でのみ実施されるべきです。

腹腔鏡下胆嚢摘出術は、肝外胆管手術において確固たる地位を獲得しており、一部の外科チームでは数千件を超える手術が行われています。同時に、近年のほぼすべての国際およびロシアの外科フォーラムにおいて、腹腔鏡下胆嚢摘出術の合併症が議題の一つに挙げられたことは、非常に示唆的です。

腹腔鏡下胆嚢摘出術の合併症の主な原因

緊張性気腹に対する身体の反応：

• 血栓性合併症 - 下肢および骨盤における静脈血栓症。肺塞栓症を発症するリスクがあります。あらゆる外科的介入は凝固亢進につながりますが、腹腔鏡下胆嚢摘出術では、腹腔内圧の上昇、患者の頭位、そして場合によっては手術時間の長時間化が、さらなる病理学的意義を有します。
• 気腹時の肺運動制限;
• 術後の横隔膜の過剰伸展による運動機能の反射抑制。
• 吸収された二酸化炭素の悪影響
• 下肢および骨盤の静脈への血液沈着により心臓への静脈還流が減少することによる心拍出量の減少。
• 気腹時の圧迫による腹部臓器の微小循環の障害;
• 門脈血流障害。

標準的な腹腔鏡下胆嚢摘出術（LCE）において、60分以内の腹腔内圧上昇に伴う上記の病理学的反応は、軽微に発現するか、麻酔科医によって容易に修正可能です。しかし、手術時間が長くなると、その重症度と危険性は著しく増大します。したがって、2時間を超える腹腔鏡下胆嚢摘出術は、低侵襲的介入とはほとんど考えられません。

気腹術を必要とする場合に生じる合併症は、主に 2 つのグループに分けられます。

• 腹腔外ガス注入に関連する;
• さまざまな解剖学的構造への機械的な損傷に関連しています。

皮下組織、腹膜前組織、大網組織へのガス注入は深刻な危険をもたらさない。血管を誤って穿刺し、ガスが静脈系に入ると、大規模なガス塞栓症を引き起こす可能性がある。

機械的損傷の中で最も危険なのは、大血管と管腔臓器の損傷です。腹腔鏡下胆嚢摘出術におけるその発生率は0.14～2.0%です。前腹壁の血管損傷、血腫形成、あるいは腹腔内出血は腹腔鏡検査中に診断され、患者の生命を脅かすものではありません。より危険なのは大動脈、大静脈、腸骨血管の損傷であり、迅速な対応が遅れると死に至る可能性があります。

このような合併症は、ほとんどの場合、最初のトロカール挿入時に発生しますが、Veress針挿入時にはそれほど多く発生しません。当院では、婦人科的理由から腹腔鏡検査と手術の可能性があった若い患者で、最初のトロカール挿入時に大動脈損傷が発生しました。最初のトロカール挿入直後、腹腔内への大量出血が検出され、麻酔科医は血圧の重大な低下を記録しました。隣の手術室では、これらの行の著者の1人が、もう一人の経験豊富な外科医と共に別の手術を行う準備をしていました。これにより、ほぼ即座に広い正中開腹術を実施し、大動脈の壁側の損傷を検出して縫合することができました。患者は回復しました。

専門家は、気腹術を実施するためのいくつかのルールを開発しました。

• 大動脈触診検査では大動脈と腸骨動脈の位置を特定することができます。
• へその上または下の腹壁を切開する際のメスの水平位置。
• Veresh ニードルスプリングテスト;
• 真空テスト;
• 吸引検査。

腹腔鏡を挿入した後、手術の主要段階に進む前に、腹腔内を検査する必要があります。特に腹腔鏡手術を既往歴のある患者に施行する場合、前腹壁における癒着過程の超音波マッピングは非常に重要です。最も効果的な予防法は「開腹」腹腔穿刺法です。

腹腔鏡下胆嚢摘出術は最も一般的なビデオ腹腔鏡手術であり、文献によると、平均合併症率は1～5%、いわゆる「重篤な」合併症は症例の0.7～2%に発生します。一部の研究者の研究では、高齢者群における合併症の発生率は23%に達します。腹腔鏡下胆嚢摘出術の合併症には、その発生原因と同様に、様々な分類があります。私たちの観点からは、合併症発生の最も一般的な原因は、外科医が手術の実施においてこの方法の能力を過大評価し、腹腔鏡下で確実に手術を完了させたいという願望です。腹腔鏡下胆嚢摘出術中の出血は、胆嚢動脈の損傷または胆嚢床からの出血によって発生します。胆嚢動脈からの出血は、大量出血の危険性に加え、露出が不十分で視界が限られている状況で止血を試みる際に胆管にさらなる損傷を与える可能性があるため、非常に危険です。経験豊富な外科医であれば、ほとんどの場合、開腹手術に頼ることなく胆嚢動脈からの出血を治療できます。初心者の外科医や、止血を試みて失敗した外科医には、ためらうことなく広範囲開腹手術を行うようアドバイスする必要があります。

胆嚢摘出術における管腔臓器損傷の最も一般的な原因は、顕著な癒着、凝固法の不遵守、および手術部位への器具挿入時の視認性管理の不備です。最大の危険は、いわゆる「見逃し」による損傷です。管腔臓器の創傷が早期に発見されれば、内視鏡による欠損部の縫合は大きな困難を伴いません。

腹腔鏡下胆嚢摘出術における最も深刻な合併症は、肝外胆管の損傷です。LCEにおける肝外胆管損傷の頻度は、従来の手術における3～10倍高いという見解は、残念ながら広く受け入れられています。しかしながら、一部の研究者は、LCEと従来の手術における肝外胆管損傷の頻度は同等であると考えています。この重要な問題に関する真の現状は、今後、前向き多施設共同（インタークリニカル）研究を進めることで明らかになる可能性があります。

実施された手術件数と胆管損傷の頻度の間には、かなり明確な相関関係が認められています。この事実は、胆管損傷（LCE）における外科医のトレーニングが不十分であること、そして残念ながら、「異物」である胆管を横断する際に「自身の」失敗から学ぶという根絶できない慣行が存在していることを示しています。

孤立した構造を手動で修正する可能性がないこと、胆管と血管の構成における解剖学的変動、高速手術の要望、管状構造が完全に特定される前のそれらの交差 - これらは、深刻な合併症の原因の完全なリストからは程遠いものです。

術中合併症の発生に至る原因は、条件付きで 3 つのグループに分けられます。

1. 「危険な解剖学」 - 肝外胆管の構造のさまざまな解剖学的変異。
2. 「危険な病理学的変化」 - 急性胆嚢炎、硬化性胆嚢萎縮症、ミリッツィ症候群、肝硬変、肝十二指腸間膜および十二指腸の炎症性疾患
3. 「危険な手術」 - 牽引が不適切で露出が不十分、出血が盲目的に止血されるなど。

腹腔鏡下胆嚢摘出術がますます普及しているため、術中の胆管損傷の予防は腹腔鏡手術の最も重要な課題となっています。

開腹腹腔鏡下胆嚢摘出術

1901年、ロシアの婦人科外科医ドミトリー・オスカロヴィチ・オットは、長いフックミラーと頭部反射鏡を光源として用い、後膣円蓋の小さな切開を通して腹部臓器を検査しました。1907年までに、彼は既にこの手法を用いて骨盤内臓器の手術をいくつか行っていました。腹壁に小さな切開を加え、腹腔内に十分な検査と操作が可能な広い領域を設けるというこの原理こそが、M・I・プルドコフによれば「『開腹』腹腔鏡手術の要素」を備えたミニ開腹手術法の基礎となっています。

開発された器具セット「ミニアシスタント」は、リング状の開創器、交換可能なフックミラーセット、照明システム、および特殊な手術器具で構成されています。使用される器具（クランプ、ハサミ、ピンセット、解剖器具、創傷深部に結紮糸を結紮するためのフォークなど）の設計特性は、手術動作の軸の特性を考慮して開発され、追加の曲げ加工が施されています。モニター（開腹手術用遠隔腹腔鏡）に光学情報を表示するための専用チャネルが設けられています。特殊な機構で固定されたミラーの角度を変更することで、腹壁に3～5cmの切開を加えるだけで、肝下腔に十分な検査・操作領域を確保でき、胆嚢摘出術や胆管への介入に十分な範囲を確保できます。

著者らはこの種の手術について多数の出版物を出版していますが、胆嚢摘出術の技術についても詳細な説明を提供することが適切であると考えています。

MI Prudkov によると、「ミニアシスタント」器具セットを使用した手術法の名称について長い検討の結果、MAC (胆嚢摘出術) という用語が生まれました。

前腹壁切開は、肋骨弓から垂直下向きに、正中線の右側に2本の横指の切開線を入れ、長さ3～5cmで行います。切開が小さすぎると、鏡視下への牽引力が大きくなりすぎて、術後の創傷合併症が増加するため、避けてください。皮膚、皮下組織、腹直筋鞘の外壁と内壁を剥離し、筋自体をアクセス軸に沿って同じ長さに層状に切開します。慎重な止血が重要です。腹膜は通常、腹直筋鞘の後壁とともに剥離します。肝円靭帯の右側から腹腔内に入ることが重要です。

手術の主要段階は、フックミラーシステムと照明システムの設置（「開腹」腹腔鏡手術）です。この手術法に関する多くの誤りや不十分な報告は、この段階への注意不足が原因です。ミラーが正しく設置されていないと、開創器が完全に固定されず、肝下腔の視認性と照明が適切に確保されず、手術操作が困難かつ危険となり、外科医はキットに含まれていない追加の器具を使用するようになり、多くの場合、せいぜい従来の開腹手術に移行してしまいます。

まず、創傷軸に垂直な方向に2つの小さなフックを設置します。術者から見て「右」と「左」と呼びましょう。これらのフックの主な役割は、創傷を横方向に拡張し、リング状の開創器を固定することです。右フックの角度は、その後の胆嚢の創傷への挿入を妨げないように選択する必要があります。左フックは通常、直角に近い角度で設置されます。大きなナプキンを肝下腔に挿入します。より長い3つ目のフックを、固定されていない状態で創傷の下隅に挿入し、ナプキンと共に所定の位置に設置して固定します。このフックの動きは、標準的な手術における助手の動きに似ており、術者のために肝下腔を開きます。

厚いラヴサン結紮糸で作られた長い「尾」を持つ手術用ドレープをフックの間に挟みます。ドレープは腹腔内に完全に挿入され、TCEと同様にミラーの間に配置されます。左側は肝臓左葉の下、左側下側は胃と大網を牽引するため、右側下側は結腸の肝角と小腸のループを固定するためです。多くの場合、3枚のミラーとそれらの間のドレープだけで、腹腔の他の部分からほぼ完全に分離された適切な手術領域を作成できます。ライトガイド付きのミラーを創傷の上隅に配置します。これは同時に肝臓フックとしても機能します。肝臓右葉が大きく「張り出している」場合は、牽引するために追加のミラーが必要です。

フックミラー、ナプキン、ライトガイドからなるシステムを正しく設置した後、術者はハートマン嚢（肝十二指腸間膜と十二指腸）の後ろに引き込まれた肝臓右葉（胆嚢）の下面を明瞭に観察できます。これで開腹腹腔鏡検査の段階は完了したとみなされます。

カロ三角の要素を分離する手術（頸部からの胆嚢摘出術）は、TCEとは技術的に「遠隔」手術が必要であることと、腹腔内に手を挿入できないことのみが異なります。この器具の特徴は、ハンドルに対する作動部の角度変位により、外科医の手が手術野を覆わないことです。

これらの操作機能にはある程度の適応が必要ですが、一般的に外科手術のテクニックは LCE よりも通常の TCE に非常に近いため、外科医のトレーニング プロセスが大幅に簡素化されます。

開腹腹腔鏡下胆嚢摘出術を行うための基本的なルール：

• Calot の三角の要素を分離すると、総肝管の壁と CBD がはっきりと見えるはずです。
• 孤立した管状構造は、完全に特定されるまで結紮したり切断したりしてはならない。
• 炎症性浸潤または瘢痕性癒着から胆嚢を隔離する作業の開始から 30 分以内に解剖学的関係が不明な場合は、従来の胆嚢摘出術に切り替えることをお勧めします。

最後のルールは、著者らが合併症と手術変更の原因に関する研究に基づいて導き出したもので、非常に重要です。実際には、特に日中は、経験豊富な外科医に相談し、手術の継続か手術変更の必要性かを一緒に決定することをお勧めします。

胆嚢管を隔離した後、遠位方向に結紮し、この時点で胆嚢管を通して術中胆道造影検査を実施できます。このためにキットには特殊なカニューレが含まれています。

次に、胆嚢管を交差させ、その断端を2本の結紮糸で結びます。結紮にはヴィノグラードフ棒を使用します。結紮糸は腹腔外で形成し、フォークで下げて締め付けます。この手技と器具自体は、経験豊富な外科医にとって目新しいものではありません。なぜなら、これらは困難な状況における従来の外科手術で使用されているからです。

次のステップは、胆嚢動脈を分離、切断、結紮することです。胆嚢動脈と胆嚢管の断端を治療するためにクリッピング術が用いられる場合があります。

胆嚢を胆嚢床から分離する段階は、最大限の精度で実施する必要があります。従来の手術と同様に、肝実質層への到達が最重要条件であり、胆嚢の下部または頸部（胆嚢管と動脈を通過した後は、これは重要ではありません）から胆嚢を徐々に胆嚢床から分離します。原則として、解剖器具とハサミを使用し、慎重に凝固させます（セットには専用の電気凝固装置が含まれています）。段階的な作業の質と安全性は、電気凝固装置の特性に大きく依存します。

開腹腹腔鏡下胆嚢摘出術において、摘出された胆嚢をミニアクセスから摘出することは、決して困難なことではありません。反対側の開口部からシリコン製の穿孔ドレナージを胆嚢床まで挿入することで手術は完了します。腹壁の創傷は層状にしっかりと縫合されます。

開腹腹腔鏡下胆嚢摘出術の適応：

• 慢性胆石性胆嚢炎、無症候性胆嚢結石症、ポリープ症、胆嚢コレステローシス;
• 急性結石性胆嚢炎;
• 胆嚢結石症、総胆管結石症、内視鏡的に治癒しない;
• LHE 中の技術的な問題。

開腹腹腔鏡下胆嚢摘出術の禁忌：

• 腹部臓器の修正の必要性;
• びまん性腹膜炎;
• 治癒不可能な血液凝固障害;
• 肝硬変;
• 胆嚢がん。 

痛みの緩和：人工呼吸器を使用した多成分バランス麻酔。

ミニアクセスからの開腹腹腔鏡下胆嚢摘出術の利点：

• 前腹壁への外傷が最小限であること
• 胆嚢、総肝管およびCBDへの十分なアクセス。
• 以前に腹部手術を受けた患者に介入を行う可能性。
• 妊娠後期および後期に手術を行う可能性。
• 手術外傷が少なく、気腹症が発生しない。
• 創傷の早期および後期合併症の数が大幅に減少しました。
• 外呼吸機能障害の欠如、腸麻痺、鎮痛剤の必要性の減少、運動活動の早期回復、作業能力の急速な回復。
• 操作技術が従来型に近いため、トレーニング期間が短い。
• 設備コストが比較的低い。

「ミニアシスタント」器具セットを使用して実行される「開腹」腹腔鏡検査の要素を含むミニ開腹手術により、ほぼすべての臨床形態の結石性胆嚢炎における胆嚢摘出術、および以下を含む肝外胆管の術中修正術において、高い信頼性と安全性が得られます。

• OZPの外径の検査および測定。
• 総胆管の十二指腸上部の透視;
• 胆嚢管を通したIOCG;
• 借用書;
• 胆嚢管を通したIOCG。

適応があれば、術中に胆管切開と結石の除去が可能です。

必要に応じて、総胆管鏡検査、較正ブジーによる胆管末端部の検査、膨張式カフ付きカテーテルによる胆管の修正などを行うことができます。

総胆管結石症と胆管末端部または十二指腸乳頭の狭窄が併存する場合には、手術中に十二指腸線維化鏡検査を実施し、内視鏡下で順行性または逆行性の乳頭括約筋切開術を行うことが可能です。また、総胆管十二指腸吻合術と総胆管腸吻合術を施行することも技術的に可能です。

総胆管切開術は、主胆管縫合、Kehr 法または Halsted 法によるドレナージなどを行うことで完了します。言い換えれば、ミニアクセスから OLCE を実行すると、ほとんどの臨床状況で胆汁流出の適切な回復を達成できます。

上記の技術を用いた手術経験の蓄積により、著者らは胆管の繰り返し再建手術を行うことが可能となった。

小開腹手術による手術の 60% 以上は、急性破壊性閉塞性胆嚢炎、総胆管結石症、機械的黄疸、胆汁瘻および胆汁胆汁瘻などの複雑な胆石症に対して行われました。

総胆管結石切開を伴う開腹腹腔鏡下胆嚢摘出術と、それに続く胆管切開を完了するためのオプション（総胆管の一次縫合から十二指腸上部総胆管十二指腸吻合の実施まで）は、手術を受けた患者の 17% で実施されました。

胆嚢摘出術（TCEまたはLCE）後の再手術（胆石を伴う胆嚢頸部残存部の切除、総胆管結石切開術、総胆管十二指腸吻合術を含む）が74人の患者に実施された。肝管総胆管の瘢痕性狭窄に対する再建手術は20人の患者に実施された。

ミニアクセスによるLCEとOLCEの即時および遠隔結果の比較評価により、外傷の程度と遠隔期における手術患者の生活の質の両面において、両手術法の類似性について論じることができます。これらの方法は競合するだけでなく、大きく補完し合うことができます。そのため、LCE中に技術的な問題が発生した場合にはOLCEを使用でき、手術を低侵襲で完了させることができます。

触診を除いて手術の技術的条件はほぼ同一であり、開腹腹腔鏡下胆嚢摘出術では腹腔全体を検査することは不可能であり、適応症と禁忌も類似しているため、小アクセス手術における胆石症患者の術前検査には共通のアルゴリズムを推奨できます。

ノート 自然開口部経管内視鏡手術

これは内視鏡手術の全く新しい方向性であり、手術を行うために自然開口部から柔軟な内視鏡を腹腔内に挿入し、続いて内臓切開を行うものです。動物実験では、胃、直腸、後膣円蓋、膀胱を介したアプローチが用いられました。前腹壁への穿刺が全くないかその数も少ないため、手術による外傷が軽減され、美容効果も高くなります。自然開口部からの腹腔内手術に柔軟な内視鏡を使用するというアイデアは、腫瘍の内視鏡的切除の際に胃壁を穿刺しても安全であることを発見した日本の外科医の経験から生まれました。この経験から、前腹壁を切開することなく、肝臓、虫垂、胆嚢、脾臓、卵管などの腹腔内臓器への経胃アクセスという新しい独創的な概念が生まれました。腹腔へのアクセスは、原則として、口、膣、肛門、尿道といった自然開口部から行うことができます。近年では、ナイフ針を用いて胃壁を穿孔する経胃アクセスが、膵仮性嚢胞や膿瘍のドレナージなど、比較的簡便な内視鏡下手術に用いられるようになっています。経胃内視鏡アクセスによる壊死脾臓の完全摘出は、2000年にSiffertによって実施されました。Kantsevoyら（2006年）は、自然開口部を介した外科的介入に関する最初の報告は、2000年の消化器疾患週間中に行われたと報告しています。

軟性内視鏡を用いて自然孔から経管的手術を行う手法には、「切開不要手術」など様々な名称がありますが、一般的に受け入れられているのはNOTES（Rattner and Kalloo 2006）です。この用語は、軟性内視鏡デバイスを自然孔から挿入し、その後内臓切開を行って腹腔内にアクセスし、手術を行う手法を指します。この手術法の利点は、まず腹壁に傷跡が残らないこと、術後鎮痛の必要性が軽減されることなどが挙げられます。病的肥満や腫瘍による閉塞のある患者では、腹壁からのアクセスが困難で創傷合併症のリスクが非常に高いため、この手法を用いることは可能です。小児外科への応用も期待されており、主に腹壁損傷がないことがその利点とされています。

一方、NOTES では、遠隔手術中の検査や操作の難しさに関連する多くの合併症のリスクがあり、そのリスクはビデオ腹腔鏡手術技術よりもさらに顕著です。

文献を分析すると、南米諸国では手術の経験がかなり豊富であるにもかかわらず、その方法はまだ開発段階にあり、手術を行う際の比較的安全性は依然として腹腔鏡下胆嚢摘出術のほうにあると言えます。