胸膜蓄膿症
最後に見直したもの： 04.07.2025
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原因 胸膜蓄膿症
この病気は、肺炎、胸膜および肺の損傷、膿瘍、壊疽、近隣および遠隔の炎症病巣からの炎症の転移などの病気の合併症です。
この疾患は、多くの場合、胸膜腔内に漿液性滲出液が形成されることで引き起こされ、徐々に膿へと変化します。これにより、体内の中毒状態が引き起こされ、病状の進行を悪化させます。
様々な呼吸器疾患は様々な病理学的結果を引き起こし、その診断と治療は非常に複雑です。胸膜膿瘍の原因は3つのグループに分けられます。それぞれについて見ていきましょう。
- 主要な
- 外傷後 – 胸部創傷、外傷、胸腹部損傷。
- 術後 – 気管支瘻の有無にかかわらず病理。
- 二次
- 胸骨臓器の病気 – 肺炎、壊疽および肺膿瘍、嚢胞、自然気胸、肺がん、二次性化膿。
- 後腹膜腔および腹腔の疾患 – 腹膜炎、胆嚢炎、虫垂炎、十二指腸および胃の潰瘍性病変、膿瘍。
- 転移性膿胸は、感染および敗血症（蜂窩織炎、骨髄炎）を伴い、あらゆる部位に発生する化膿性疾患です。
- 原因不明の特発性膿胸。
この疾患は、隣接する組織や臓器（肺、胸壁、心膜）からの化膿の拡散に関連しています。これは、以下のような疾患で発生します。
- 心膜炎。
- 他の炎症部位からのリンパ液や血液による感染の伝播（扁桃炎、敗血症）。
- 肝膿瘍。
- 肋骨と脊椎の骨髄炎。
- 胆嚢炎。
- 膵炎。
- 心膜炎。
- 縦隔炎。
- 気胸。
- 怪我、傷、手術後の合併症。
- 肺炎、壊疽、肺膿瘍、結核、その他の呼吸器系の感染症。
この疾患の主な発症要因は、免疫系の防御機能の低下、胸膜腔への血液または空気の侵入、そして微生物叢（化膿性球菌、結核菌、桿菌）です。急性型は、肺の炎症過程における微生物感染および胸水の化膿によって発症することがあります。
病因
あらゆる疾患には発症メカニズムがあり、それに伴い特定の症状が伴います。膿胸の病因は、原発性の炎症性疾患と関連しています。原発性炎症では、炎症は胸膜腔内で発生し、二次性炎症では、別の炎症性化膿性疾患の合併症として発生します。
- 原発性膿胸は、胸膜バリア機能の破綻と有害な細菌叢の侵入によって発生します。通常、開胸外傷または肺手術後に発生します。病態の進展には、初期外科治療が重要な役割を果たします。発症後数時間以内に初期外科治療が行われた場合、患者の25%に膿胸が発生します。
- 二次性の病型は、症例の80%において、慢性および急性の化膿性肺病変、すなわち肺炎の結果として生じます。初期には、肺炎が化膿性胸膜炎と同時に発生することがあります。疾患の進行における別の形態としては、炎症過程が隣接臓器や胸壁の組織から胸膜に広がることが挙げられます。まれに、腹部臓器の化膿性炎症性疾患によって引き起こされる場合もあります。有害な微生物は、リンパ管または血行性を介して腹腔から胸膜に侵入します。
この場合、急性型化膿性胸膜病変の病態は非常に複雑であり、有害な微生物の侵入による免疫生物学的反応の低下によって決定されます。この場合、変化は徐々に進行し、胸膜炎（線維性胸膜炎、線維性化膿性胸膜炎、滲出性胸膜炎）の発症を伴い、または急性に進行する可能性があります。重度の化膿性中毒は内分泌器官の機能不全を引き起こし、全身の機能に病理学的影響を及ぼします。
症状 胸膜蓄膿症
症状は徐々に悪化し、滲出液が蓄積して肺と心臓を機械的に圧迫します。これにより臓器の位置が逆方向にずれ、呼吸機能と心臓機能に障害が生じます。適切な治療を速やかに行わないと、膿性の内容物が気管支や皮膚を突き破り、外瘻や気管支瘻を引き起こします。
病気の臨床像は、その種類と原因によって異なります。急性型と慢性型を例に、胸膜膿瘍の症状を考えてみましょう。
急性炎症：
- 不快な臭いを伴う痰を伴う咳。
- 静かに呼吸すると軽減し、深く息を吸うと強くなる胸の痛み。
- チアノーゼ – 唇や手の皮膚に青みがかった色が現れ、酸素不足を示します。
- 息切れおよび全身状態の急速な悪化。
慢性膿胸：
- 微熱程度の体温。
- 膿性の痰が分離する咳。
- 漠然とした胸の痛み。
- 胸部の変形。
最初の兆候
初期段階では、胸膜のあらゆる化膿性疾患は同様の症状を示します。最初の兆候は、痰を伴う咳、息切れ、胸部の痛み、発熱、中毒症状などです。
初期段階では、胸腔内に蓄積した滲出液の一部が吸収され、胸膜壁にはフィブリンのみが残ります。その後、リンパ管の裂孔がフィブリンで閉塞し、浮腫によって圧迫されます。この時点で、胸腔からの滲出液の吸収は停止します。
つまり、この疾患の最初かつ主要な兆候は、滲出液の蓄積、臓器の腫脹および圧迫です。これにより縦隔臓器の変位が起こり、心血管系および呼吸器系の機能が著しく低下します。急性型の膿胸では、炎症が病的に進行し、体内の中毒が悪化します。こうした背景から、重要な臓器やシステムの機能不全が進行します。
急性胸膜膿瘍
1ヶ月以内に持続する胸膜の炎症過程は、膿の蓄積と敗血症性中毒の症状を伴います。これが急性膿胸です。この疾患は、気管支肺系の他の病変（壊疽、肺膿瘍、肺炎、気管支拡張症）と密接に関連しています。膿胸は幅広い微生物スペクトルを有し、胸膜損傷は一次性と二次性の2種類があります。
急性胸膜膿瘍の症状：
- 息を吸ったり、咳をしたり、体位を変えたりすると胸の痛みが強くなる。
- 安静時の息切れ。
- 唇、耳たぶ、手の青み。
- 体温の上昇。
- 1分間に90回を超える頻脈。
治療は包括的に行う必要があります。治療初期には、肺をまっすぐにし、瘻孔を閉鎖するために胸膜内容物を除去する必要があります。膿胸が広範囲に及ぶ場合は、胸腔穿刺によって内容物を除去した後、ドレナージを行います。最も効果的な衛生管理方法は、広域スペクトル抗生物質とタンパク質分解酵素を含む消毒液を用いた胸膜腔の定期的な洗浄と考えられています。
進行性膿胸、様々な病理学的合併症、および効果的なドレナージが困難な場合は、外科的治療が行われます。患者は開胸手術と開胸衛生を行い、その後、胸腔内のドレナージと縫合を行います。
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慢性胸膜膿瘍
胸腔内に膿が長期間蓄積することは、医療介入を必要とするうっ血性炎症過程を示唆しています。慢性胸膜膿胸は2ヶ月以上持続し、感染性病原体が胸腔内に侵入することを特徴とし、急性型の合併症です。この疾患の主な原因は、急性膿胸の治療における誤りや、その他の疾患の特徴です。
症状：
- 微熱。
- 膿性の痰が分離する咳。
- 肋間腔の狭小化により、患側の胸部が変形します。
慢性炎症は厚い瘢痕性癒着の形成を招き、膿性腔を保護し、肺を虚脱状態に保ちます。滲出液の徐々の吸収に伴い、胸膜シート上にフィブリン糸が沈着し、胸膜シートの癒着と閉塞を引き起こします。
フォーム
膿胸は両側性または片側性の場合がありますが、後者の方が一般的です。
胸膜の炎症性変化には様々な形態と種類があるため、特別な分類が確立されています。胸膜膿胸は、病因、合併症の性質、および有病率によって分類されます。
病因別：
- 感染性 – 肺炎球菌、連鎖球菌、ブドウ球菌。
- 特異的 – 放線菌症、結核、梅毒性。
期間別:
- 急性 – 最長 2 か月。
- 慢性 – 2 か月以上。
有病率別：
- 被包性（限定的） - 胸膜腔の片側の壁のみに炎症が起こります。
- 横隔膜式。
- 縦隔。
- 頂点。
- リブ。
- 葉間。
- 広範囲 – 病理学的プロセスが胸膜の 2 つ以上の壁に影響を及ぼしています。
- 全体的 - 胸膜腔全体が影響を受けます。
滲出液の性質により：
- 化膿性。
- 漿液性。
- 漿液性線維性。
コースの深刻度別:
- 肺。
- 中程度の重症度。
- 重い。
病気は、炎症過程の原因と性質、および病気に特徴的な他の多くの兆候に応じて分類できます。
国際疾病分類第10版によれば、胸膜膿胸は呼吸器疾患のJ00-J99のカテゴリーに含まれます。
ICD 10 コードを詳しく見てみましょう。
J85-J86 下気道の化膿性および壊死性疾患
- J86 膿胸
- 胸膜膿瘍
- 肺の破壊（細菌性）
- J86.0 瘻孔を伴う膿胸
- J86.9 瘻孔のない膿胸
- 膿気胸
膿胸は二次的な疾患であるため、最終診断には一次病変の補助コードが使用されます。
慢性膿胸の種類：
- 限定
- 肺尖部 - 肺の頂点の領域
- 基底部 - 横隔膜表面
- 縦隔 - 縦隔に面する
- 頭頂部 - 器官の側面に影響を及ぼす
- 無制限
- 小さい
- 合計
- 小計
病気の種類、患者の年齢、その他の身体的特徴に応じて治療法が選択されます。治療は、呼吸器官の正常な機能を回復させることを目的として行われます。
嚢胞性胸膜膿瘍
限局性の化膿性炎症性プロセスは、胸膜癒着に囲まれた胸膜腔の特定の部位に局在することを特徴とします。被包性胸膜膿胸は、多腔性および単腔性（尖端性、間葉性、基底性、壁側）の場合があります。
この型は一般的に結核性の病因を持つため、胸膜の側部または横隔膜上部で崩壊します。被包性膿胸は滲出性ですが、胸膜シート間の癒着により胸水は限局しています。病理は急性炎症から慢性炎症への移行を伴い、以下のような症状を伴います。
- 免疫システムの保護特性の急激な低下。
- 結合組織の構造の退行性変化および大規模な癒着。
- 痰を伴うひどい咳。
- 胸痛。
診断には、貯留液の検出を目的とした超音波検査とX線検査が行われます。病因を特定するために胸膜穿刺が行われます。治療は入院で行われ、厳格な臥床が必須です。コルチコステロイドホルモン、様々な理学療法、そして特別な食事療法が処方されます。
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合併症とその結果
いかなる疾患も、制御不能な進行は深刻な合併症を引き起こします。胸膜における化膿過程の結果は、全身の状態に病理学的影響を及ぼします。致死率は全症例の約30%であり、疾患の形態とその根本原因によって異なります。
化膿性胸膜炎は慢性化することが多く、長い経過と痛みを伴う症状を特徴とします。膿が胸壁から体外または肺に漏れ出すと、胸膜腔と肺または外部環境をつなぐ瘻孔が形成されます。しかし、最も危険な結果は敗血症、すなわち感染が循環系に侵入し、様々な臓器に化膿性炎症巣を形成することです。
膿胸は、その形態にかかわらず、多くの深刻な結果を伴います。合併症はあらゆる臓器や器官系に現れますが、最も一般的なものは気管支胸膜瘻、多臓器不全、気管支拡張症、敗血症です。この疾患は肺の穿孔や胸壁の軟部組織への膿の蓄積につながる可能性があります。
膿性滲出液は自然に消失しないため、膿が肺を突き破って気管支に入ったり、胸部や皮膚を突き破ったりすることがあります。膿性炎症が破裂すると、開放性膿気胸となります。この場合、診断穿刺やドレッシングの際に二次感染が発生する可能性があり、経過は複雑になります。長期にわたる化膿は、化膿性腹膜炎、心膜炎、敗血症、臓器のアミロイド変性、そして死に至ります。
診断 胸膜蓄膿症
化膿性胸膜炎の診断には多くの方法が用いられます。胸膜膿瘍の診断は、病気の症状に基づいて行われ、原則として困難なことはありません。
病気を早期に検出し、その蔓延と性質を判断するための主な方法を見てみましょう。
- 血液検査および尿検査では、白血球組成の大きな変化を伴う顕著な白血球増多が見られます。
- 胸水分析 – 病原体を特定し、滲出液の性質を判定することができます。検査材料は胸膜穿刺（胸腔穿刺）によって採取されます。
- X線検査は、この疾患の特徴的な変化を検出するために用いられます。画像では、膿性内容物の拡散と縦隔臓器の健側への移動に対応する暗色化が認められます。
- 超音波スキャンと CT スキャンにより膿性液体の量を測定し、胸膜穿刺の位置をより正確に特定することができます。
- 胸膜瘻造影検査は、化膿性瘻が存在する場合に行われるX線検査です。生じた開口部に造影剤を注入し、画像を撮影します。
テスト
機器による診断法に加えて、臨床検査も病気の特定に用いられます。病原体、膿胸の進行度、その他の炎症過程の特徴を特定するために検査が必要です。
化膿性胸膜炎を検出するための検査：
- 一般的な血液と尿の分析。
- 胸水分析。
- 吸引した液体の検査。
- 細菌学的検査。
- グラム染色による塗抹標本の細菌検査。
- pHの測定（膿胸が7.2未満の場合）
臨床検査による診断は治療の全段階で実施され、選択された治療法の有効性を監視することができます。
機器診断
化膿性炎症性疾患の効果的な治療には、多くの検査が必要です。炎症の性質、その局在、進行段階、その他の経過の特徴を特定するには、機器による診断が不可欠です。
基本的な機器による方法:
- ポリポジショナル透視検査 – 病変の位置を特定し、肺虚脱の程度、縦隔変位の性質、滲出液の量、その他の病理学的変化を判断します。
- 側方鏡検査 – 影響を受けた空洞の垂直寸法を決定し、滲出液で満たされた臓器の基底部の状態を評価することが可能になります。
断層撮影 - 胸腔内の膿を排出した後に行う検査です。胸腔内の膿が4分の1以上潰れている場合、得られた結果の解釈は困難です。この場合、断層撮影装置にドレナージ装置と吸引装置を接続します。
- 胸膜造影検査は、肺の三面投影画像です。これにより、胸腔の大きさ、線維素沈着物や肺胞の閉塞の有無、胸膜壁の状態を評価することができます。
- 気管支鏡検査 – 癌が合併している可能性のある肺および気管支の腫瘍病変を明らかにします。
- ファイバースコープによる気管支鏡検査により、急性の胸膜膿瘍で起こる気管支と気管の炎症過程の性質を把握することができます。
レントゲン写真上の胸膜膿瘍
呼吸器の炎症を診断する最も有益で簡便な方法の一つは、X線検査です。胸膜膿瘍はX線写真上で影のように見え、多くの場合肺の下部に現れます。これは臓器内に液体が貯留していることを示しています。肺の下葉に広範囲の浸潤がある場合は、患側に横臥位でX線検査を行います。そのため、滲出液は胸壁に沿って分布し、画像上で明瞭に観察されます。
気管支胸膜瘻を合併すると、胸膜腔内に空気の貯留が観察されます。この画像では胸水の上縁が示され、肺虚脱の程度を評価できます。癒着過程はX線画像に大きな変化をもたらします。診断において、化膿性胸膜炎は肺と胸膜の両方に発生する可能性があるため、必ずしも検出できるとは限りません。化膿性胸膜炎が呼吸器の破壊を伴う場合、X線画像では実質の変形が認められます。
どのように調べる？
差動診断
胸膜の化膿性疾患は二次的な疾患であるため、その検出には鑑別診断が極めて重要です。
急性膿胸は肺炎の非常に一般的な合併症です。診察中に縦隔の変位が認められた場合、膿胸を示唆します。さらに、肋間腔の部分的な拡張と膨隆、触診時の痛み、呼吸の弱化が観察されます。断層撮影、穿刺、多軸透視検査が決定的に重要です。
胸膜の化膿性病変は、X線学的および臨床的所見において膿瘍に類似しています。鑑別診断には気管支造影検査が用いられます。検査では、気管支枝の変位と変形が評価されます。
- 肺の無気肺
閉塞型の肺炎では、胸腔への胸水貯留や胸水による肺の一部の圧迫を伴う場合があり、診断は複雑です。鑑別診断には気管支鏡検査と胸腔穿刺が用いられます。
腫瘍学的には、肺野の末梢陰影と胸壁への移行が特徴的である。化膿性胸膜炎を検出するために、経胸壁肺組織生検が施行される。
- 特異的胸膜病変
ここでは、膿胸に先行する病理学的所見として、結核や真菌性病変についてお話します。正確な診断を確立するために、滲出液検査、穿刺生検、胸腔鏡検査、血清学的検査が行われます。
上記の疾患に加えて、横隔膜ヘルニアや嚢胞との鑑別も忘れてはなりません。
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処理 胸膜蓄膿症
肺の化膿性疾患を根絶するためには、最新かつ効果的な治療法のみが用いられます。胸膜膿胸の治療は、呼吸器官と身体の正常な機能を回復させることを目的とします。治療の主な目的は、胸腔内の膿性内容物を排出することです。治療は入院下で行われ、安静を厳守する必要があります。
病気管理アルゴリズム：
- 胸膜から膿を排出するか、穿刺によって除去する処置。この処置を早期に行うほど、合併症のリスクは低くなります。
- 抗生物質の使用。通常の投薬に加えて、抗生物質は胸膜腔の洗浄にも使用されます。
- 患者にはビタミン療法、免疫刺激療法、解毒療法が処方される必要があります。タンパク質製剤、血液への紫外線照射、血液吸着療法なども利用可能です。
- 回復過程においては、身体の正常な回復のために食事療法、治療的運動、理学療法、マッサージ、超音波療法が推奨されます。
- 病気が進行した慢性型の場合、治療は外科的に行われます。
胸膜膿瘍の薬物治療
化膿性炎症性疾患の治療は長く複雑なプロセスです。治療の効果は、使用する薬剤によって大きく左右されます。薬剤は、疾患の形態、経過、根本原因、そして個々の患者の体質に基づいて選択されます。
治療には以下の薬が処方されます。
- アミノグリコシド – アミカシン、ゲンタマイシン
- ペニシリン – ベンジルペニシリン、ピペラシリン
- テトラサイクリン – ドキシサイクリン
- スルホンアミド - コトリモキサゾール
- セファロスポリン – セファレキシン、セフタジジム
- リンコサミド – クリンダマイシン、リンコマイシン
- キノロン系/フルオロキノロン系 – シプロフロキサシン
- マクロライドおよびアザライド - オレアンドマイシン
膿性内容物の吸引に対しては、アミノグリコシド系、カルバペネム系、モノバクタム系を用いた抗生物質療法が行われます。抗生物質は、考えられる病原体と細菌学的診断結果に基づき、可能な限り合理的に選択されます。
民間療法
保存的治療に加えて、非伝統的な治療法も膿胸の除去に用いられます。伝統的な治療は、人体に安全で、副作用や禁忌が最小限に抑えられたハーブ療法に基づいています。
- 玉ねぎの汁と蜂蜜を1:1の割合で混ぜます。1日2回、食後にスプーン1～2杯を服用してください。この薬には抗感染作用があります。
- 新鮮なチェリーの種を取り除き、果肉を刻みます。1日2～3回、食後に1/4カップを服用してください。
- オリーブオイルを温めて、患部に塗ります。オイル湿布を作って一晩置いておくのも良いでしょう。
- 蜂蜜と黒大根のジュースを同量混ぜます。スプーン1～2杯を1日3回お召し上がりください。
- アロエジュース1杯、植物油1杯、菩提樹の花、白樺のつぼみ、菩提樹の蜂蜜1杯を用意します。乾燥した材料に熱湯を注ぎ、湯せんで20～30分蒸らします。出来上がった煎じ液に蜂蜜とアロエを加え、よく混ぜ合わせ、植物油を加えます。1日2～3回、食前にスプーン1～2杯を服用してください。
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ハーブ療法
伝統的な治療法は非伝統的な治療法とみなされますが、天然薬のみを使用するため、非常に人気があります。ハーブ療法は、植物の治癒力と禁忌の少なさから、高い効果を発揮します。
- アニスの実、甘草の根、マシュマロを松の芽とセージの葉と2:2:2:1:1の割合で混ぜ合わせます。スプーン数杯分の混合物に熱湯を注ぎ、5～6時間蒸らします。出来上がったら濾し、1日に4～6回、スプーン1杯ずつ摂取してください。
- 50gのスギナに500mlの熱湯を注ぎ、3～4時間蒸らします。1日3～4回、1/2カップを服用してください。
- 甘草の根、マッシュ・カドウィード、セント・ジョーンズ・ワート、エレカンペーンの根、フキタンポポの葉を同量混ぜ、熱湯を注ぎます。5～6時間蒸らした後、濾して毎食前に1/2カップずつ服用してください。
胸膜膿瘍に対するホメオパシー
呼吸器官の化膿性および炎症性プロセスを治療するもう一つの非伝統的な方法は、ホメオパシーです。ホメオパシー薬は、患者を徹底的に診察した上で医師によってのみ選択されます。胸膜膿瘍の治療によく用いられる治療法を見てみましょう。
- アスクレピアス チュベローズ 3X、3 – 乾いた咳を鎮め、右側の病変の場合の痛みを最小限に抑えます。
- ラナンキュラス バルボス 3、6 – 左側の病変に使用され、痛み、衰弱の増加、呼吸や動作の際の重さを軽減します。
- カンタリス3、6、12 – 漿液性膿胸に処方されます。脱力感、激しい喉の渇き、発汗の増加などの症状を緩和します。
- ミルフォリウム 2X、3X – 滲出液の量が減少しない急性炎症が治まる段階で効果があります。
- 硫黄 6-12 – 胸膜腔内の化膿性プロセスを最小限に抑え、体の反応能力を高めます。
外科的治療
慢性肺膿胸は外科的治療のみが必要です。外科的治療は薬物療法が効果がない場合に行われます。膿胸の主な外科的治療方法を見てみましょう。
- 肺の剥離術
肺の直立を阻害する肺膜と胸膜上の線維組織の圧縮除去。この手術の主な目的は、臓側胸膜を覆う瘢痕や癒着から肺を解放し、臓器機能の回復のための条件を整えることです。剥離術は、3～6ヶ月続く慢性膿胸に対して行われます。
- 胸膜切除術
胸骨の肋骨面から壁側胸膜を切除する。この外科的介入の目的は、胸膜腔の癒合と修復である。この手術は慢性膿胸の場合にのみ行われ、肺の剥離術と併用することができる。
- 胸郭形成術
肋骨の一部を切除し、胸壁を牽引・可動化します。この手術により、膿胸に残存する膿性内容物を除去します。
- 胸膜内胸郭形成術 - 肋骨、肋間腔、および壁側胸膜瘢痕を完全に切除して膿腔を開きます。
- 胸膜外胸郭形成術は、胸膜腔を切開せずに骨膜下切除を行う手術です。胸壁が陥没しているため、肺組織は確実に潰れて圧迫されます。
胸郭形成術は、長期にわたる膿胸の場合や他の外科的治療が実施できない場合に行われます。
防止
呼吸器の炎症性疾患の合併症の発症を防ぐには、適切なタイミングで治療を行うことが非常に重要です。胸腔内の化膿性疾患の予防は、膿胸へと進展する可能性のある原発性疾患の適切な治療にかかっています。主な予防策について見ていきましょう。
- 急性呼吸器ウイルス感染症および風邪の予防。病原性微生物叢が呼吸器粘膜および胸膜腔に侵入するのを防ぎます。軽い風邪であっても治療が必要です。
- 肺炎が疑われる場合は、胸部X線検査を行い、治療を開始する必要があります。治療が時期尚早であったり、不適切な治療が行われたりすると、胸膜の化膿や滲出液の蓄積といった病的な合併症のリスクが高まります。
- 免疫システムの強化、健康的な食事、身体活動は、高い健康レベルを維持し、呼吸器系の炎症性疾患を予防するのに役立ちます。
- 喫煙とアルコール依存症は肺結核を引き起こす可能性があり、進行すると化膿性胸膜炎を引き起こします。健康を維持するために、悪い習慣をやめましょう。