意識状態の評価

意識障害のある患者を診察する際には、まず生命維持機能（呼吸機能および心血管機能）の状態が適切であるかを評価し、障害の兆候がある場合は緊急かつ適切な処置を講じる必要があります。呼吸の深さ、頻度、リズム、心臓の収縮の頻度とリズム、脈圧、血圧に注意してください。

意識障害のある患者の検査は一般的な原則に従って行われますが、患者との接触が限られているか、接触がないため、検査にはいくつかの特徴があります。

病歴

親族や病気の発症を目撃した人から病歴を収集する際には、患者が以前に病気や症状（最近の頭蓋脳外傷、頭痛、めまい、慢性の身体的または精神的な疾患が病歴に記載されているかどうか）があったかどうかを確認する必要があります。被害者が薬物を使用していたかどうかを確認する必要があります。意識の変化の直前にどのような症状があったか、病気の発症速度はどの程度であったかを確立する必要があります。若者が以前の要因なしに突然急速に昏睡を発症する場合は、薬物中毒またはくも膜下出血を示唆することがよくあります。高齢者では、このような発症は脳幹の出血または梗塞に典型的です。

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検査

一般検査では、頭部、体部、四肢の外傷の兆候、舌の噛み跡、全身疾患の兆候（皮膚の色、張り、温度、栄養状態、皮膚や粘膜の発疹、腫れなど）、口臭、注射の痕跡の有無に注意が払われます。

神経学的検査を行う際には、以下の症状群に特に注意を払う必要があります。

患者の姿勢。顕著な髄膜症候群（髄膜炎、くも膜下出血）を示唆する頭部の反り返り、体軸に沿った四肢の非対称性（片麻痺）、屈曲および/または伸展状態（皮質剥離、除脳）における腕と脚の位置に注意する必要があります。発作（てんかん症候群の兆候、子癇の中毒、尿毒症）、ホルモン緊張（脳室内出血に典型的な、間脳の内側構造の両側の損傷を示す）、異なる筋肉群の線維性けいれん（電解質異常）、多動、不随意自動運動（硬貨を数える、歩くなど）、無秩序な運動興奮（低酸素症）、振り払う、想像上の物体を押しのけるなどの動き（幻覚）などの存在に注意してください。

言語接触とその特徴。患者の発話は、詳細で明瞭なものから全く聞こえないものまで様々です。患者との会話が可能な場合は、場所、時間、個人的な状況、テンポ、発話の一貫性と明瞭度を評価します。発話内容（せん妄、幻覚）にも注意を払う必要があります。言語障害は、優位半球の言語中枢（失語症）、小脳（散音）、脳幹の第IX、X、XII対の脳神経核（発声障害、構音障害）の損傷による局所的な症状である可能性があることを覚えておく必要があります。これらの場合、意識状態を特徴付けるためにそれらを使用することはできません。

指示の完了と運動反応の評価。発話接触がある状態で、運動指示の実行について、正確性、課題への参加速度、実行ペース、疲労度を評価します。

患者が指示に従わない場合は、疼痛刺激に対する運動反応を評価します。最良の反応は、患者が疼痛部位を特定し、刺激を除去するために協調運動を行う反応と考えられています。離脱反応はそれほど区別されません。腕または脚の強直性伸展という形で現れる運動反応は、両側に影響を及ぼすことが多く、病的な反応と認識する必要があります。疼痛に対する運動反応が全く認められない場合、予後は不良です。

反射球の状態。生理的反射の状態（亢進、抑制、消失）と、体軸に沿ったそれらの解離を評価します。病的反射、把握反射、防御反射、口腔自動症反射の存在を観察します。反射球の評価は、反射球の局在、脳損傷の程度、および機能の抑制の程度に関する重要な情報を提供します。

音や痛みに反応して目を開けることは、覚醒状態の鑑別診断において最も重要な兆候の一つです。目を開けても反応がない場合は、昏睡状態とみなされます。場合によっては、目を開けられない理由として、両側の眼瞼の顕著な浮腫、脳幹の動眼神経核の局所的損傷など、特別な理由が考えられることを考慮する必要があります。患者は目を開けたまま意識を失っている場合（覚醒時昏睡）、これは対応する筋肉の緊張状態が原因である可能性があります。これらの患者では、瞬き反射がなく、不随意に瞬きすることが典型的です。このような状況では、昏睡状態を区別する他の主症状、主に言語的接触に頼る必要があります。

眼球の位置と動きは、脳損傷の程度を判定し、器質性病変と代謝性病変を区別する上で非常に重要です。会話が可能な場合は、上方注視、側方注視量、眼球運動の適合性に注意しながら、自発的眼球運動を評価します。会話が不可能な場合は、反射性眼球運動（反射性上方注視、眼球頭反射および前庭頭反射の存在）を検査します。テント上突起では、眼球が病変部（逆行性視野の損傷）に偏向していることが観察されます。片側眼瞼下垂および発散性斜視は、動眼神経の損傷を示しており、これは進行性の意識低下と相まって、テントヘルニアの発症に典型的に見られます。中脳レベルの器質性損傷では、眼球の垂直間隔（マジャンディ症状）、眼球の下方外転（パリノー症状）、輻輳または発散斜視、対角または回旋性の単眼または両眼の自発性眼振が典型的です。脳幹レベルの損傷では、眼球の浮遊性および痙攣性の同時性および多方向運動、自発性両眼または単眼の水平または垂直眼振が観察されることがあります。正常な眼頭反射では、頭部を素早く受動的に回転させるだけで、眼が反対方向に偏向し、すぐに元の状態に戻ります。病理学では、この反応は不完全または欠如している場合があります。前庭眼反射は、外耳道を氷水で洗浄すると、刺激物に向かう眼振が現れることです。眼頭反射と同様に変化します。眼頭反射と前庭眼反射は、疾患の転帰を予測する上で非常に重要な情報となります。これらの反射が消失することは予後不良であり、多くの場合、昏睡の不可逆性を示唆します。頸椎損傷がある場合、または頸椎損傷が疑われる場合は、眼頭反射は検査されないことに留意する必要があります。

瞳孔の状態と対光反応。両側の瞳孔収縮には注意が必要です（尿毒症、アルコール中毒、麻薬使用などの典型的な、視蓋前野および橋の損傷を示唆している可能性があります）。瞳孔不同は、テントヘルニアの初期症状の一つである可能性があります。両側の瞳孔散大は、中脳レベルの損傷を示唆しています。また、抗コリン薬（例：アトロピン）の使用にも典型的に見られます。対光反応を観察することは非常に重要です。両側の瞳孔反応の欠如と対光反応の散大（固定散瞳）は、極めて予後不良な兆候です。

角膜反射を検査する場合、最良の反応に焦点を当てる必要があります。片側反射がない場合、体幹の損傷ではなく、伝導過敏症の範囲内での角膜感度の乱れが原因である可能性があります。

機器および実験室研究

現在利用可能な神経画像診断法では、意識障害のある患者を検査する際には、 CTまたはMRI が必須であり、可能な限り短時間で行う必要があります。また、これらの検査により、脳の構造変化の存在を迅速に確認または除外することができ、これは特に原因不明の意識障害の鑑別診断において非常に重要です。脳の構造変化がある場合、CT および MRI の結果は、患者の治療方針（保存的治療または外科的治療）を決定するのに役立ちます。CT および MRI がない場合は、頭蓋骨と頸部の骨の損傷を除外するために、頭蓋造影検査および頸椎造影検査、ならびに EchoES を実施する必要があります。患者が虚血性脳卒中の疑いで早期に入院し、特別な検査法（CT 灌流法、MRI における拡散法）が利用できない場合は、虚血病巣の形成時期を考慮して、繰り返し検査を行う必要があります。

治療を開始する前に、少なくとも以下のパラメータを測定するための臨床検査を緊急に実施する必要があります：血糖値、電解質、尿素、血液浸透圧、ヘモグロビン含有量、血液ガス組成。次に、CTおよび/またはMRIの結果に応じて、血液および尿中の鎮静剤および毒性物質の存在を確認するための検査、肝機能検査、甲状腺、副腎、血液凝固系、敗血症が疑われる場合は血液培養などを実施します。神経感染症が疑われる場合は、（眼底検査で鬱血性視神経乳頭を除外した後）腰椎穿刺を実施し、脳脊髄液の組成、グルコース含有量、細菌鏡検査および細菌学的検査を行う必要があります。

意識不明の患者における重要な検査の一つに脳波検査があります。脳波検査は、器質性昏睡、代謝性昏睡、心因性昏睡の鑑別に役立ち、また、脳機能の抑制と崩壊の程度を特徴づけることも可能です。脳波検査は脳死の判定において非常に重要な役割を果たします。脳の機能状態を判断する上で、様々な刺激に対する誘発電位検査はある程度の助けとなります。

意識状態の種類

意識の状態には以下の種類があります。

1. 明確な意識;
2. 意識がはっきりしない状態。患者は知的であるにもかかわらず、質問に答えるのが遅れ、周囲の環境を十分に把握できない状態。
3. 昏迷 - 無感覚。この状態から抜け出すと、質問に対して十分に知的に答えられない。
4. 昏迷 - 鈍感。患者は環境に反応しますが、その反応は一時的であり、十分とはほど遠く、患者は自分に何が起こったのか、何が起こっているのかを首尾一貫して説明することができません。
5. 無意識状態 - 昏睡（意識の低下、多くの場合筋肉の弛緩を伴う）。

意識障害は、中枢神経系の様々な病理学的過程に起因する可能性があり、その中には脳循環障害に関連するものも含まれます。脳循環障害は、血管痙攣に起因する動的循環障害を有する高齢者に最も多く見られますが、出血や脳虚血といった持続性の解剖学的異常を伴う場合もあります。場合によっては、意識は保たれるものの、言語障害が発現することがあります。髄膜炎などの感染性脳病変では、昏睡状態を呈することがあります。

意識障害（昏睡状態を含む）は、恒常性維持システムの著しい変化を伴い、内臓に深刻な損傷をもたらす場合により多く発生します。通常、このような内因性中毒のいずれの症例でも、何らかの呼吸器疾患（チェーン・ストークス呼吸、クスマウル呼吸など）が認められます。最も一般的なものは、尿毒症性昏睡、肝性昏睡、糖尿病性昏睡（およびその亜型）、低血糖性昏睡です。

尿毒症性昏睡は、末期腎不全および体内の主に窒素性老廃物の蓄積に関連して、通常は進行した腎障害の他の兆候（貧血、高カリウム血症、アシドーシス）を背景に徐々に進行しますが、まれに急性腎不全を伴って発生します。

重度の肝障害では、肝性昏睡が急速に進行することがあります。通常、その前には、患者の性格特性を反映した偶発的な現象とみなせる精神状態の変化（神経過敏、睡眠逆転など）が見られます。

糖尿病性（アシドーシス）昏睡は、健康状態が良好な場合でも急速に進行することがありますが、激しい喉の渇きと大量の尿の排出を伴うことが多く、患者自身は医師にそのことを伝えようとは思いません。また、乾燥肌も伴います。

低血糖性昏睡は、糖尿病患者がインスリン療法の結果として発症することがあります。糖尿病患者は、この状態の前兆である空腹感をよく理解していますが、昏睡は突然（路上や交通機関の車内で）発症することもあります。このような場合、投与されたインスリン量が記載された「糖尿病手帳」を患者が確認することが重要です。この昏睡の明確な兆候の一つは、皮膚の著しい湿潤であり、糖尿病性昏睡と区別するものです。

アルコール性昏睡はそれほど珍しいことではありません。この場合、口からアルコールの臭いが感じられることがあります。

短時間の意識喪失発作は非常によく見られます。この状態から抜け出すと、比較的速やかに良好な健康状態に戻ります。これらの発作の多くは、一時的な脳血流の低下、あるいは頻度は低いもののてんかん発作を伴います。

さまざまなメカニズムが活性化すると、脳循環の低下が生じる可能性があります。

単純性（血管迷走神経性）失神は、心拍を遅くすると同時に血管、特に骨格筋を拡張させる反射反応に基づいています。これにより、血圧が急激に低下する可能性があります。明らかに、左室受容体の状態が重要であり、収縮期拍出量の大幅な減少によって活性化されるはずです。交感神経緊張の亢進（心室収縮を増強）と心室充満圧の低下（出血または脱水の結果）の組み合わせは、特に意識喪失につながることがよくあります。痛み、恐怖、興奮、蒸し暑い部屋に人が密集していることは、失神を誘発する要因となることがよくあります。意識喪失は通常、立った状態で発生し、座った状態ではまれに、特に横になっている状態で発生します。失神は運動中には発生しませんが、激しい運動の後に発生する可能性があります。失神する前に、多くの人が脱力感、吐き気、発汗、熱感、または悪寒を感じます。患者は地面に倒れたように見え、青ざめています。意識が失われるのは通常 1 分以内です。

起立性失神は、血管運動反射障害の結果として、臥位から立位へ移行する際によく起こります。また、例えば動脈性高血圧の治療中など、様々な薬剤を服用している際にも起こります。起立性低血圧は、特に自律神経系の血管損傷を伴う高齢患者に多く見られ、特に長期の臥床でよく見られます。

頭部の動き（回転）に関連する失神は、頸動脈洞受容体の感受性増加または椎骨脳底動脈の血流障害によって引き起こされる可能性があり、頸動脈洞への短期的な圧迫を伴う徐脈の出現によって確認されます。椎骨脳底動脈の機能不全は、めまいや複視（物が二重に見える）を伴うことがよくあります。

肥満、多血症、そして飲酒や喫煙を伴う慢性気管支炎患者では、咳の発作中に失神するケースが時々見られます。また、過換気によって末梢血管拡張と脳血管収縮が引き起こされ、失神を助長することもあります。

心臓病学や呼吸器学において機能検査として用いられることがあるバルサルバ法（声門を閉じた状態で力を入れる検査）は、心拍出量を大幅に減少させ、失神を引き起こす可能性があります。運動中の失神は、左心室からの血液の排出が阻害される（閉塞性）重度の心疾患（大動脈弁狭窄症）の患者に起こることがあります。

失神発作は様々な不整脈に伴って発生し、特に高齢者において、心拍出量の減少と脳への血流遮断を引き起こします。このような発作の性質は、長期心電図（ホルター心電図）の観察によって明らかにされます。

てんかん発作は、脳ニューロンの電気的プロセスの障害に起因する、一時的な意識喪失のもう一つの重要な原因です。これらの障害は、脳の限られた領域で発生する場合もあれば、広範囲に及ぶ場合もあります。頻度は低いですが、発熱時や月経時に、閃光や大きな音に反応して発生することもあります。大発作は、突然の発症と痙攣の進行を特徴とします。目は開いたまま片側に傾き、脚はまっすぐ伸び、顔面は血だらけになります。突然の転倒は頭部外傷を引き起こす可能性があります。不随意の排尿や舌噛みも一般的です。

軽度の発作（小発作）では、意識消失は非常に短時間で、患者は数秒間意識を失ったように見えます。このような発作は毎日繰り返すことがあります。てんかんの場合、幻視は見られるものの意識が完全に消失しないこともあります。その後、意識が完全に消失します。ほとんどの患者は、発作中に何が起こったのか覚えていません。

家族内にてんかんを持つ人の場合、小児期に始まった発作が長年にわたり繰り返されることがあります。これは、脳に器質的損傷の病巣がないことを示しています。成人期に始まった発作は、脳腫瘍の増殖と関連している可能性があります。頭痛やその他の局所的な脳症状の出現は、これらの仮説を裏付けます。

朝の空腹時または長時間の絶食後に発作が起こる場合は、腫瘍によるインスリン分泌が疑われます（発作の頻度は低血糖によって異なります）。てんかん様発作は、一部の薬剤、特に薬剤の急速な離脱期間中に誘発されることがあります（一部の鎮静剤や睡眠薬など）。

てんかん発作は、ナルコレプシーやカタレプシーに類似することがあります。ナルコレプシーは、抑えきれない眠気を感じる発作が特徴です。カタレプシーは、意識を失うことなく倒れてしまうほどの重度の脱力発作が特徴です。

ヒステリー発作は、意識混濁や尿失禁、舌噛みなどの症状を伴うことがあります。しかし、片側への眼球偏向、充血、顔面チアノーゼ（てんかん発作のような）は見られません。ヒステリー発作は、他の人がいる場所でより頻繁に起こります。四肢の動きは通常協調的で、しばしば周囲の人々に対して攻撃的な動きをします。

したがって、意識喪失発作はさまざまな原因と関連し、さまざまな要因によって引き起こされる可能性があり、その性質は、それに伴う症状を特定して分析した結果として認識されます。