一般的な診察方法

状況はよく知られています。医師が病気を治すことはほとんどできず、苦痛を和らげて寿命を延ばすことの方が多いのですが、特に病気が治らない場合には、常に患者を慰めなければなりません。

病理学的プロセスの性質（感染性炎症性、自己免疫性、腫瘍など）、病気の原因（可能な場合）、臓器の形態学的変化、機能低下の程度を理解することは、すべて「病気の認識」の概念に含まれており、患者の徹底的な検査と密接に関連しています。

患者を診察する既存のアプローチは、医師に一定の順序と、特に患者を観察する際の網羅性という技能を身につけさせることを目的としており、一般的なものから具体的なものへ、表面的なものから深いものへ、単純なものから複雑なものへという原則に基づいています。

患者の一般検査

したがって、患者の一般的な検査には、身長、体重、意識、表情、体質、体温、患者の体位の決定が含まれます。特定の検査は、個々のシステムと臓器の検査です。患者の検査の順序は、皮膚と粘膜から始まり、皮下脂肪、リンパ節、筋骨格系（関節、骨、筋肉）となり、その後に呼吸器、循環器、消化器、肝胆道系、泌尿器、内分泌系、神経系、感覚器が検査されます。この場合、各臓器または系は特定の順序で検査されます。たとえば、リンパ節は後頭から始まり、顎下腺、頸部、鎖骨上窩、腋窩、肘、最後に鼠径部の順に検査されます。呼吸器系（鼻腔、副鼻腔、喉頭から気管支、肺まで）消化器系 - 口腔（舌、歯を含む）、扁桃腺から食道、胃、小腸、大腸、直腸まで。

各器官系を検査する際、医師はまず問診や診察といったより単純な身体的検査を行い、次に触診、打診、聴診といったより複雑な検査を行います。もちろん、検査方法の単純さと複雑さは相対的なものです。しかし、このリストを念頭に置いておくと、呼吸器系を検査する際には鼻血などについて、消化器系を検査する際には嚥下困難や食道（液体および固体）を通過する食物の通過障害などについて尋ねることを医師は忘れません。

これらの方法の意義や、それによって明らかになる疾患の兆候は様々です。慢性疾患を患う患者の場合、問診や既往歴の抜粋の検討によって既に疾患を認識できる場合がほとんどです。しかし、その時々で用いられる物理的検査、臨床検査、機器を用いた検査が、決定的な意義を持つ場合も少なくありません。

医師の診療活動においては、患者と知り合った当初、訴えが明らかになった時点から病歴を調べる際に、特定の臨床症状、症候群、あるいは病気全般についての仮説が既に生じることがあります。また、患者を初めて見た時に、例えば肺水腫や、強直性脊椎炎による重度の脊椎変形（「訴える」姿勢の特徴を示す患者様の姿勢（ベヒテレウ病））がみられる場合などにも、特定の臨床症状、症候群、あるいは病気全般についての仮説が浮かび上がることがあります。しかし、多くの場合、病気についての仮説に基づいて特別な再検査を行うことで初めて、特定の症状を検出し、正しい診断に大きく近づくことができます。この点で、患者の動態観察の特定の段階で初めて徐々に増加し、検出可能になる症状は特に重要です。例えば、黄疸の発症遅延（急性肝炎の場合）、脾臓腫大、大動脈拡張期雑音（感染性心内膜炎の場合）などです。長期間にわたって患者を観察すると、内反指（ヒポクラテス指）などの症状が現れる可能性があることは明らかであり、医師がこの兆候に気づく段階は、医師が指の外観を視覚的に評価する能力に大きく依存するのではなく、医師が指の外観にまったく注意を払っているかどうか、つまり、この特定の症状を探しているかどうかに依存します。

現代の著名な心臓専門医であるP・ホワイトは、「症状や兆候を具体的に特定して調べない限り、それらが存在しないことを確信することはできない」と書いています。

客観的検査は、得られたデータとそこから生じる仮定に基づいて修正されます。例えば、若年者で持続性動脈性高血圧症が検出された場合、両腕だけでなく脚の血圧も測定する必要があります（正常な血圧であれば、通常は脚の血圧測定は不要です）。喀血と肺浸潤が認められ、肺塞栓症が疑われる場合は、血栓塞栓症の原因として深部血栓性静脈炎を除外するために、両脛の周囲径を測定する必要があります。

当然のことながら、合理的な診断を行うためには、医師は文献と経験から得た十分な知識を有していなければなりません。本質的には、どのような症状であっても、その原因と発生メカニズムについては複数の仮説が考えられます。臓器や器官系の体系的な検査、そして（時には医師にとって予期せぬ）新たな重要な事実の発見は、診断の構想を具体化することを可能にします。しかし同時に、常に客観性、判断の公平性、そして新たな事実や症状を既に特定されているものと比較して認識し評価する準備を維持することが非常に重要です。

患者検査の追加方法

診断プロセスでは、通常、以前に実施した検査のデータを考慮しながら、実験室や機器による方法を使用して患者の検査を意図的に計画しますが、以前に確立された診断にあまり依存すべきではありません（特に疑わしいケース）。

同時に、過去に患者を指導した、あるいは現在診察に携わっている同僚の意見を尊重することは、倫理的に不可欠なルールです。困難なケースや不明瞭なケースにおいては、評議会での共同討論を含め、追加の相談や助言を受ける機会を決して軽視すべきではありません。

近年、健康であると感じている人や、他の医学的問題で医療機関を受診している人の中に、深刻な病理学的変化が見つかるケースが増えています。これは、追加の検査方法を用いることで検出可能です。

そのため、通常の X 線検査中に肺の末梢浸潤（腫瘍？）、臨床検査中にタンパク尿、顕微鏡的血尿（潜在性糸球体腎炎？）、一般的な血液検査でリンパ球増多を伴う白血球増加（リンパ性白血病？）が検出されることがあります。これらの変化は、自分は健康であると考えている人にも発生する可能性があり、多くの場合、そのような場合には緊急治療（手術を含む）が必要であり、それによって患者の命が救われることがあります。したがって、病院または健康診断（つまり、患者の予防検査）では、物理的方法に加えて、いわゆる定期的な追加検査（一般的な血液および尿検査、胸部 X 線、心電図）のセットが必然的に使用されます。現在、特定のカテゴリの人々に対するこのセットは、たとえば、特定の病気の早期発見に特に重要な、胃の定期的な X 線検査や胃内視鏡検査など、他の多くの検査によって補完されています。

患者の追加検査においては、使用した方法の特異性、正確性、および情報提供の有用性を考慮する必要があります。細菌学的検査のための喀痰などの材料の採取において、誤りや客観的な困難が生じる可能性があります。得られたデータの意義は、試験的治療（若年性診断）を背景とした観察期間（かなり長期間）を通じてのみ明らかにできる場合もあります。

特定の疾患に厳密に特徴的な症状は非常に稀です。症状の組み合わせによっては、特定の病態に特異的な場合があります。例えば、長い間僧帽弁閉鎖不全症に特異的と考えられてきた心尖部の収縮期雑音は、純粋僧帽弁狭窄症でも発生する可能性があることが判明しました。純粋僧帽弁狭窄症の場合、以前は常に併存する弁閉鎖不全症の兆候と考えられていました。

多くの場合、医師は病気の重要な症状のほぼすべてを特定し、診断に近づくことができますが、時には最後の兆候（「発作」）が、全体像の完全性と明確性を与えるために必要となることもあります。これは、患者の性別、年齢、国籍などの兆候です。例えば、アルメニア人やアラブ人の場合、発熱を伴う周期的な腹部の発作は、いわゆる周期性疾患、または地中海熱であると確信を持って診断することを可能にします。若い女性の場合、長期間避妊薬を服用していたことを報告することで初めて、肺高血圧症の症状を説明できる場合があります。

場合によっては、侵襲的検査を含む追加的な検査方法を用いることで、疾患の特徴的な徴候を特定できることがあります。後者は患者に何らかのリスクを伴う可能性があるため、十分に説得力のある適応がある場合にのみ実施すべきです。これは、血管造影、肝生検、腎生検、心筋生検に当てはまり、これらの形態学的検査の情報量は近年増加しています。

得られたすべてのデータを分析することで、診断を策定することができます。その際、まず疾患の主要な病理学的形態、すなわち、特定の病因に関連する特徴的な臨床像と形態学的変化を有する病態が命名されます。ほとんどの疾患は増悪と寛解を繰り返すため、対応する病期が示されます。機能診断が策定されます。この病理学的形態に含まれる症候群と合併症が特定されます。特にいわゆる重症症候群（潰瘍性胃出血、高血圧など）がある場合に薬物合併症が発生した場合は、診断に反映させる必要があります。

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身体検査のアルゴリズムとルール

多段階の診断探索、そして最も重要な点として、検出された臨床症状の発生メカニズムと、患者の内部および周囲環境要因との関連性を理解し、これらの要因の作用に対する変化の複雑なシステム全体を提示するという試みの結果は、主要な臨床医が提示した疾患の概念と本質的に一致しています。この疾患の最も包括的な定義の一つは、EMタレーエフによるものです。「疾患とは、変化した環境条件に対する生物の反応であり、生物の特定の適応形態の侵害である。あらゆる疾患の原因、起源を判断する際に常に考慮すべきは、環境と生物の変化する反応性との間の相互作用である。」

学生や新人医師は、問診、客観的な調査、そして追加調査の結果を一貫して用いて診断を裏付けることが推奨されます。追加調査のデータが最も有益である場合、この順序は守られなくても構いません。症状がランダムに組み合わさる可能性を念頭に置く必要があります。

そのため、症候群の正当化と鑑別診断の両方を実行する必要があります。それぞれの場合において、生じた仮説を裏付ける事実と矛盾する事実の両方を提供する必要があります。臨床データを理解する過程で、どの症状が重要で、どの症状が疑わしいかを判断する必要があります。

主要な症状の選択は、既往歴（病歴）のグラフィックデザインで表現できます。グラフには、医師が既に理解しているデータ（個々の症状や症候群だけでなく）を示し、病気の性質と経過を評価するために不可欠なデータを示す必要があります。この場合、症状の動態、つまり治療の影響を含めた変化を反映するように努める必要があります。また、時間スケールを考慮することも重要です。つまり、病気の経過を年単位だけでなく、必要に応じて月単位、さらには日単位で、最後の入院も考慮に入れる必要があります。グラフには、患者の1回の検査で最も重要な結果、たとえば血管造影検査、超音波検査、内視鏡検査のデータも示されます。これらの結果は、診断を確定する上で非常に重要であることが多いためです。本質的に、このような臨床像の描写は、ある程度、画家の絵画に似ています。画家は、テーマ、プロット、主要なアイデアを持ち、さまざまな色、それらの色合い、組み合わせなど、さまざまな芸術的手段を使用する必要があります。

患者を観察する際には、日記をつけます。日記には通常、病歴と同じ順序で、訴えや臓器の検査結果を簡潔に記します。まずは、訴えや臓器の変化の推移を、「改善」「減少」「増加」「出現」「消失」「増加」などの言葉を用いて記述し、「以前の状態」「同じ訴え」などの表現はできる限り避けます。日記には、既往歴への追加事項、病状の内部像に関する医師の印象、病状の経過や変化に影響を与える可能性のある要因、治療に対する耐性、薬剤の有効性や副作用に関する結論などが記載されることがあります。

日記に加えて、体温記録簿も作成することをお勧めします。通常は朝晩の体温を記録する体温曲線に加え、脈拍数を赤字で記入し、必要に応じて呼吸数、血圧、1日の水分摂取量に対する1日の利尿量、排便回数、体重なども記録します。さらに、病気の最も特徴的で動態的な症状と主治医の処方を記載します。主治医による治療が病気の症状にどのような効果を及ぼしたかを示すことが重要です。

患者の入院後、退院サマリーが作成されます。退院サマリーには、診断、病歴、検査および診察に関する簡単なデータ（主に病理学的所見または鑑別診断に重要なデータ）、治療、患者の病状の推移、治療および予防措置に関する推奨事項、そして労働能力が記載されます。特に、診断の根拠となる簡潔な説明、診断の困難さ、臨床観察の特異性に関する記述が重要です。

診断には難しさがありました。心臓部の痛みは狭心症の典型的な症状とは完全には一致せず、むしろ心臓痛に似ていました。しかし、動脈硬化の危険因子（高血圧、高コレステロール血症、喫煙、肥満）の存在、自転車エルゴメータ検査の陽性、そして硝酸塩療法の良好な効果から、虚血性心疾患（IHD）が示唆されます。循環不全の兆候はありません。心電図モニタリングによる動態観察に加え、身体活動、血圧、血中脂質値の繰り返し検査が必要です。病院で処方された降圧薬を外来で長期服用することが推奨されます。患者はデザイナーとして専門分野で働くことができます。

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